Гемостатические средства

В настоящее время в клинической практике широко используются локаль­ные и системные гемостатические средства (рис.2).

Для остановки кровотече­ния из открытых ран эффективно используется местное применение средств, которые обладают адгезивными свойствами и закрывают раневую поверхность или местно стимулируют свертывание и вызывают вазоконстрикцию.

Рис. 2. Средства гемостаза

Исторически скелетная мышца была одним из первых материалов с ло­кальным гемостатическим эффектом и была предложена dishing в 1911 году.

Затем был разработан целый ряд рассасывающихся препаратов для местной остановки кровотечения, в том числе и фибриновый клей.

Этот биологичес­кий клей изготавливается из фибриногена и тромбина, получаемых как из до­норской плазмы, так и собственной крови больного.

В клинической практике наиболее широко используются коммерчески дос­тупные материалы такие как желатиновая губка («Спонгостан», «Желъфоум») и коллагеновая пластина («ТиссуФлайс»), оксигенированная регенерированная целлюлоза («Серджисел»), а также новое поколение этих средств в комбинации с фибриновым клеем («ТахоКомб»).

Наибольшей простотой в интраоперационном применении обладают всевозможные варианты коллагеновых и желатино­вых пластин.

При их использовании требуется простое наложение пластины на раневую поверхность, но они значительно уступают по эффективности фибри-новому клею и комбинированным гемостатическим средствам.

В настоящее время для местного гемостаза лучшими материалами являются мультифункциональные высокотехнологичные средства «Тиссукол» и «Тахо­Комб».

При этом следует отметить, что технически использовать двухкомпонентный фибриновый клей «Тиссукол» достаточно сложно, поскольку требует­ся согревание и интраоперационное смешивание компонентов, а также форми­рование специального устройства для наложения клея на раневую поверхность.

Одним из самых надежных современных средств для остановки кровоте­чения во время хирургической операции является препарат ТахоКомб.

Он со­стоит из коллагеновой пластины, покрытой с одной стороны фибриногеном, тромбином, апротинином и рибофлавином, окрашивающим клеящую поверх­ность в желтый цвет.

При контакте с кровоточащей поверхностью содержащи­еся в покрывающем слое факторы свертывания активируются, и тромбин пре­вращает фибриноген в фибрин, что приводит к образованию фибринового сгустка.

Апротинин препятствует преждевременному фибринолизу плазмином.

Коллаген стимулирует агрегацию тромбоцитов, тем самым усиливая гемостатический эффект.

Помимо физиологического эффекта гемостаза, дан­ная пластина обладает высокой адгезивной способностью и обеспечивает быс­трую адгезию ее к раневой поверхности, что усиливает гемостатический эф­фект.

Пластина тахокомба «склеивается» с раневой поверхностью за 3-5 ми­нут, поэтому обязательным условием является плотная фиксация препарата к раневой поверхности сухим марлевым тупфером в течение этого срока.

Плас­тина ТахоКомба постепенно рассасывается и в течение 3-6 недель замещается соединительной тканью.

Эффективность остановки кровотечения при использовании препаратов для местного гемостаза значительно увеличивается при использовании временного пережатия поврежденного магистрального сосуда на время фиксации препарата.

Локальное использование таких препаратов как эпинефрин и адреналин вызывает вазоконстрикцию в зоне повреждения, но длительное применение может привести к их всасыванию, системным гипертензионным эффектам и усилению кровотечения.

Подобные препараты используют на влажных повер­хностях в зоне слизистых, например, при тонзилэктомии или эндоскопичес­кой остановке желудочно-кишечных кровотечений.

Местные гемостатические средства обычно используются для остановки кровотечений при операциях на паренхиматозных органах и их повреждени­ях, а также для герметизации сосудистого шва.

Осуществлять гемостаз при повреждении крупных артерий и вен без их лигирования или ушивания де­фекта стенки невозможно.

Важно также помнить, что использование местных гемостатических средств не заменяет тщательной хирургической техники и грамотного использования специального гемостатического инструментария.

В настоящее время для остановки кровотечения в распоряжении хирургов имеются две основные группы лекарственных средств, оказывающих влияние на систему гемостаза.

Патогенетически более обоснованным является исполь­зование препаратов, ускоряющих свертывание крови. Но нередко в клиничес­кой практике применяются и препараты, угнетающие фибринолиз.

Быстро повышают свертываемость крови при кровотечении свежезаморо­женная плазма, криопреципитат и отдельные факторы свертывания.

Значи­тельно медленнее действует витамин К и его синтетические аналоги, поскольку их действие опосредовано через синтез печенью II, VII, IX и X факторов сверты­вания.

Еще один препарат, ускоряющий свертывание крови - десмопрессин.

Это синтетический аналог антидиуретического гормона, который стимулирует выс­вобождение предшественника фактора фон Виллебранда и фактора VIII.

Остановке кровотечения способствует также подавление фибринолитической активности крови.

С этой целью больным с кровотечением внутривен­но вводят препараты ингибиторы фибринолиза, такие, как аминокапроновая и транексамовая кислоты, апротинин (трасилол).

Известно, что гемостатический эффект транексамовой кислоты значительно превосходит таковой аминокапроновой.

Следует отметить, что системные ингибиторы фибринолиза зна­чительно увеличивают возможность тромбообразования, причем не только в месте кровотечения, что увеличивает риск тромбоэмболических осложнении.

Когда же нужно вводить системные гемостатические средства, повышаю­щие возможность тромбообразования?

Кровотечение само по себе приводит в активное состояние систему гемостаза и свертывание крови у больных увели­чивается.

Поэтому воздействовать на эту систему необходимо лишь при про­должающемся кровотечении, когда происходит потеря факторов свертыва­ния, а также при нестабильном локальном гемостазе с высокой угрозой реци­дива кровотечения на фоне развившейся гипокоагуляции.

Трансфузия свежезамороженной плазмы при кровотечении должна про­водиться до тех пор, пока глобальные коагуляционные тесты (международное нормализованное отношение и активированное частичное тромбопластиновое время) не нормализуются.

Криопреципитат вводят при снижении фибри­ногена ниже 100 мг %.

А тромбоцитопения с уровнем менее 50 000 требует пе­реливания тромбоцитарной массы