Конечный уровень подготовки. 7. Современные представления о посттромбофлебитическом синдроме.

6.3. Студент должен знать:

7. Современные представления о посттромбофлебитическом синдроме.

8. Классификацию ПТФС.

9. Современные представления об этиологии и патогенезе ПТФС.

10. Основные клинические проявления посттромбофлебитического синдрома.

11. Современные методы диагностики и лечения ПТФС.

12. Виды и методы профилактики.

6.2. Студент должен уметь:

1. Собрать и оценить данные анамнеза.

2. Провести обследование больного физикальными методами и на основании полученных данных сформулировать предварительный диагноз.

3. Определить диагностическую программу и оценить данные лабораторного, рентгенологического, эндоскопического, инструментального

и других дополнительных методов обследования.

4. Провести дифференциальную диагностику на основании ведущего синдрома.

5. Сформулировать развернутый клинический диагноз.

6. Составить лечебную программу: обосновать выбор метода лечения,

показания к операции.

Содержание темы.

Посттромбофлебитический синдром (ПТФС) - весьма характерный симптомокомплекс, являющийся следствием хронической непроходимости магистральных вен. Впервые термин «посттромбофлебитический синдром» был предложен J. Homans в 1916 году. В настоящее время ПТФС рассматривают как динамический процесс патологических изменений всей венозной системы нижних конечностей после перенесенного воспалительно-тромботического процесса в системе глубоких вен. Исследования сегментов ранее тромбированных глубоких вен свидетельствуют, что через несколько месяцев после перенесенного острого тромбофлебита свежих тромбов и признаков воспалительного процесса в стенке вены нет. В этой стадии четко определяется выраженный ее склероз, перивазальный фиброз, деструкция клапанного аппарата. Старые тромбы претерпевают организацию, соединительнотканную трансформацию и гиалинизируются. В случае повторного тромбоза речь может идти не об «обострении», а о новом остром тромбофлебите пораженных вен, причины которого практически ничем не отличаются от таковых при остром тромбофлебите.
Если ПТФС вследствие поражения глубоких вен голеней протекает по типу хронической венозной недостаточности у всех больных, то при венозном тромбозе подвздошно-бедренного сегмента клиника ПТФС развивается у 82,5% . ПТФС является причиной хронической венозной недостаточности у 96% больных с патологией системы нижней полой вены, и лишь у 4% больных хроническая венозная недостаточность связана с другими факторами.
Этиология. Выраженность хронической венозной недостаточности зависит от времени, прошедшего с момента острого тромбоза, степени развития коллатерального кровообращения и реканализации тромба. Поверхностные вены являются основными путями оттока при поражении глубоких вен; декомпенсация кровообращения по ним проявляется в виде варикозного расширения и их клапанной недостаточности. Кроме того, при реканализации тромба в глубоких венах они становятся частично проходимыми.
Патогенез и патофизиология кровообращения при ПТФС. В норме основной отток венозной крови (85-90%) из нижней конечности происходит через глубокие вены. Часть крови из бассейна подкожных вен через систему перфорантных поступает в глубокие вены. Перфорантные вены имеют клапаны в месте их впадения в глубокие; в норме они пропускают кровь только из поверхностных вен в глубокие. В случае возникновения острого тромбоза в глубокой венозной системе изменяется отток крови из пораженной конечности: она устремляется в обратном направлении – в поверхностную венозную систему. Под давлением крови просвет перфорантных и подкожных вен расширяется, их анатомически сохраненный клапанный аппарат становится функционально несостоятельным. В этот период стенки подкожных вен гипертрофируются, но сохраняют свою линейность и осуществляют компенсаторную функцию по дренированию венозной крови. В дальнейшем стенки подкожных вен истончаются, мышечные волокна в них заменяются соединительнотканными и начинается сегментарное варикозное расширение подкожной венозной системы с одновременным разрушением ее клапанного аппарата. Тромботические массы в глубоких венах организуются с прорастанием соединительной тканью, иногда подвергаются септическому расплавлению, но чаще - реканализации. После нее глубокие вены становятся ригидными склерозированными трубками, лишенными клапанного аппарата. В этот период происходит наибольшее изменение кровотока.
Кровь по перфорантным венам движется в обоих направлениях. Во время сокращения икроножных мышц струя крови выталкивается из нижней конечности, расслабления - возвращается назад, потому что клапанный аппарат поверхностных и глубоких вен значительно разрушен. Кровоток баллотирует в поверхностные и глубокие венах нижних конечностей. У части больных варикозноизмененные подкожные вены с разрушенным клапанным аппаратом лишь усиливают венозный застой. Они полностью утрачивают свою компенсаторную роль. Несмотря на то, что реканализированные глубокие вены также лишены клапанного аппарата и функционируют как ригидные трубки, эвакуация основного объема кровотока через них значительно уменьшает венозную недостаточность, частично приближая венозный кровоток к физиологическому.

Больных с ПТФС делят на три группы: 1. Больные с поражением глубоких вен нижних конечностей (их большинство); 2. Больные с хронической непроходимостью подвздошно бедренного сегмента; 3. Больные с непроходимостью отдельных сегментов или всего ствола нижней полой вены. ПТФС имеет две стадии с учетом морфологических изменений: а) стадия окклюзии; б) стадия реканализации.
В стенках вен проходят три стадии морфологических изменений: а) окклюзия глубоких вен; б) частичная реканализация тромба; в) полная реканализация тромба. При всех видах изменений происходит склероз стенки вен, атрофия мышечного слоя, разрушение клапанов. Особенностью ПТФС является развитие регионарной венозной гипертензии, обусловленной в стадии окклюзии препятствием венозному кровотоку, а при реканализации - недостаточностью клапанного аппарата и действием гравитационного поля на кровь. Гипертензия повышает нагрузку на коммуникантные и подкожные вены, лимфатические коллекторы и вскоре наступает декомпенсация микроциркуляции, являющаяся причиной развития варикозного расширения подкожных вен, трофических язв голени, нарастания отеков.
Классификация ПТФС.Наиболее приемлемую классификацию ПТФС предложил С. Pratt (1964): 1) Отечно-болевая форма; 2) Варикозная форма; 3) Язвенная форма.
Классификация, предложенная А.А. Шалимовым, дает возможность установить клинический диагноз, определить тактику лечения и проанализировать результаты. Классификация ПТФС по форме: а) склеротическая; б) варикозная: в) отечно-болевая: г) язвенная. Классификация ПТФС по стадиям: 1) компенсация; 2) декомпенсация: a) без трофических изменений; б) с трофическими изменениями. По характеру поражения вен: а) окклюзия; б) частичная реканализация; в) полная реканализация.

Клиника.Основной контингент больных с поражением глубоких вен нижних конечностей составляют люди молодого и среднего возраста. Женщины болеют чаще мужчин из-за более высокой частоты развития тромбофлебитов. У больных с хронической венозной недостаточностью, обусловленной ПТФС, клиническая картина значительно варьирует и зависит
преимущественно от сроков заболевания и степени реканализации тромбов.
Типичный симптомокомплекс представлен следующими симптомами: а) боль; б) отек; в) вторичное варикозное расширение вен на голени и бедре; г) пигментация; д) истончение кожи; е) индурация подкожной жировой клетчатки; ж) дерматит; з) язвы на голени.
Боль - один из постоянных симптомов при посттромбофлебитическом синдроме голеней. Чаще наблюдаются тянущие боли, у некоторых больных указанный синдром проявляется ощущением дискомфорта и переходит в болевой при физической нагрузке. Боль при венозных тромбозах может быть обусловлена раздражением чувствительных окончаний в адвентиции вен в результате паравенозного воспаления. С этим связана резкая болезненность при манипуляциях на тромбированных венах под местной анестезией. Отек пораженной конечности - второй постоянный симптом у больных с ПТФС глубоких вен; его степень бывает разной. Обычно отек наиболее выражен на голени, наименее - на бедре (он распространяется только до его нижней трети). Отечность увеличивается к вечеру и у многих больных почти полностью исчезает на утро после ночного отдыха в положении с поднятыми ногами.
По выраженности отека голени всех больных можно разделить на три группы:
1) с небольшим отеком - увеличение окружности голени до 2 см; 2) с отеком средней степени тяжести - от 2 до 4 см; 3) со значительным отеком - более 4 см.
У большинства больных наблюдаются отеки средней степени с увеличением окружности пораженной голени на 2-4 см по сравнению со здоровой. Большинство авторов связывают причину отека нижних конечностей при ПТФС с аноксией и повышением проницаемости капиллярного эндотелия вследствие артериоспазма, другие – с закупоркой лимфатических путей, вовлеченных в перивенозный воспалительный процесс.
Пигментация кожи и индурация подкожной жировой клетчатки на голени, которые наблюдаются у значительного числа больных, являются следствием отека. Это объясняется выпотеванием жидкости и форменных элементов крови в подкожную жировую клетчатку и зависит от длительности заболевания; у большинства больных с поражением глубоких вен голени и длительностью заболевания свыше 1 года эти симптомы достаточно выражены. От усиленной пигментации кожи следует отличать цианоз. Диффузный цианоз кожи объясняют расширением венул и капилляров, а также повышенной утилизацией кислорода, связанной с замедлением кровотока в конечности. К частым, почти постоянным симптомам ПТФС относится вторичное расширение подкожных вен, которое сначала играет компенсаторную роль, а по мере реканализации тромбов в глубоких венах превращается в патологию. Трофическая язва является одним из самых ярких и тяжелых симптомов хронической венозной недостаточности; 60-70% всех пациентов с трофическими язвами голени имеют в анамнезе ПТФС. Генез язв связан с избыточным количеством крови из-за венозной гипертензии и нарушенного венозного дренажа; результаты лечения таких язв зависят не от удаления рубцовых тканей в области дна язвы, а от ликвидации причин венозной гипертензии. Излюбленной локализацией язв голени является или передняя поверхность средней трети голени, или передне-внутренняя поверхность средней и нижней трети голени. Другой частой локализацией являются область внутренней лодыжки. В других случаях множественные язвы могут иметь самую разнообразную локализацию. Обычно язвы появляются через много месяцев и даже лет после начала заболевания, существуют длительно, периодически уменьшаясь или закрываясь под влиянием консервативного лечения и вскоре открываясь вновь. Некоторые язвы окружены участками мокнущего дерматита или экземы, что приносит больным тяжелые страдания и значительно снижает их работоспособность. Консервативное лечение трофических язв способствует лишь временному их закрытию. Успешно бороться с указанной патологией можно только хирургическим путем, о чем будет сказано ниже.
Подвздошно-бедренную локализацию ПТФС наблюдают реже, левая нижняя конечность поражается чаще правой, что связано с особенностями топографо- анатомического расположения артерии и вены (часто слева общая подвздошная артерия сдавливает общую подвздошную вену). Двустороннее поражение бывает крайне редко Характерная симптоматика подвздошно- бедренного тромбоза: 1) отек в основном на бедре с переходом на таз и мошонку; 2) боль локализуется в паховой области, имеет распространенный характер, иногда иррадиирует в спину; 3) при длительном существовании ПТФС в этом сегменте отмечают значительное расширение подкожных вен передней брюшной стенки на стороне поражения и над лобком. Этот симптом обусловлен развитием системы анастомозов между пораженными венами с обеих сторон.

Диагностика. Используют функциональные клинические пробы и различные инструментальные методы. Функциональные пробы позволяют выявить недостаточность клапанов поверхностных и перфорантных вен, проходимость и состояние глубоких вен. Флебографическое исследование должно включать как минимум дистальную флебографию, лучшим вариантом является сочетание дистальной антеградной, проксимальной ретроградной и тазовой флебографии. Подобное сочетание иногда необходимо, поскольку часто наблюдают комбинированные поражения глубоких вен нижних конечностей и подвздошно-бедренного венозного сегмента. В последние годы в основном выполняют одномоментную антеградную и ретроградную в сочетании с тазовой флебографию, что позволяет достичь одновременного контрастирования подвздошных вен и вен нижних конечностей. Выполняют также дистальную флебографию или ретроградную каваграфию через подключичную вену. При дистальной флебографии контрастное вещество вводят в тыльную вену межпальцевого промежутка стопы путем ее венесекции. Тазовую флебографию осуществляют при помощи двух катетеров, которые вводят по Сельдингеру через контрлатеральную бедренную вену. Один катетер с баллоном устанавливают над бифуркацией нижней полой вены, дистальнее устья почечной вены, баллон заполняют физиологическим раствором и окклюзируют просвет сосуда; второй катетер используют для введения контрастного вещества: его конец устанавливают в общей подвздошной вене на стороне пораженной конечности. Характерная флебографическая семиотика при ПТФС:
1. Неровность контуров и неравномерность заполнения контрастным веществом
того или иного венозного сегмента - «симптом резинки»; 2. Дефекты наполнения; 3. Частичное отсутствие заполнения участков в системе глубоких вен; 4. Полное отсутствие заполнения участков магистральных вен; 5. Наличие избыточной обходной венозной сети.
Для изучения скорости и характера венозного кровотока используют метод радионуклидной флебографии, а для измерения давления - флебоманометрию.
В клиническую практику для обследования таких больных внедряют такие методы диагностики, как радиоизотопную флебографию, полярографию, исследования иммунологической реактивности организма, определение кислотно- основного состояния пораженной конечности. Радионуклидная флебография является малотравматичным, высокоинформативным методом
определения скорости и характера венозного кровотока.
Ультразвуковая флоуметрия, основанная на эффекте Доплера, впервые была применена для обследования больных с ПТФС подвздошно- бедренной локализации в 1982 году. Метод позволяет определить линейную скорость кровотока по принципу принятия и усиления разности частот, что происходит при прохождении ультразвукового сигнала через движущуюся кровь. Метод неинвазивный, поэтому удобен для многократного исследования больных в до- и послеоперационном периодах. Об изменениях скорости кровотока судят по данным графической записи сигнала. Флебоманометрия является одним из дополнительных тестов для определения хронической непроходимости магистральных вен. При выраженном варикозном расширении вен нижних конечностей венозное давление повышается до 150-170 мм вод. ст., а при ПТФС – до 200 мм вод. ст. (норма - 100-120 мм вод. ст.); в положении стоя венозное давление колеблется от 750 до 1 300 мм вод. ст.

Дифференциальная диагностика. Вторичное варикозное расширение вен в некоторых случаях можно принять за первичный варикоз, врожденные венозные дисплазии конечности.
При первичном варикозном расширении вен больные предъявляют мало жалоб; при осмотре на фоне расширенных вен не удается выявить отек, трофические расстройства, но можно заметить усиленную пигментацию кожи голеней. Однако существует так называемый врожденный первичный варикоз, который начинается в раннем возрасте и впоследствии вызывает значительные отеки, индурацию подкожной жировой клетчатки, появление трофических язв. В этом случае варикозные узлы бывают большими, как правило, поражаются обе конечности, расширенные вены локализуются как на голени, так и на бедре.
Вторичный варикоз подкожных вен при ПТФС не бывает выраженным, поэтому на его фоне всегда есть другие проявления трофических расстройств вплоть до язв. Для врожденной ангиодисплазии конечности, так называемого синдрома Клиппеля - Треноне, характерно сочетание подкожных варикозно расширенных вен с гипертрофией мягких тканей и кожными гемангиомами. В сомнительных случаях диагноз устанавливают с помощью флебографии. При первичном варикозе глубокие вены голени всегда будут хорошо проходимыми с ровными и четкими контурами, поэтому интерпретация флебограмм не вызывает затруднений. Для дифференциальной диагностики ПТФС и ангиовенозной дисплазии нужно квалифицированно трактовать флебограммы. Во время выполнения флебографии необходимо добиться четкого контрастирования глубокой венозной системы, поскольку лишь состояние глубоких вен может решить диагностические сомнения. При ПТФС на флебограмме будет четко контрастироваться реканализованные глубокие вены голеней, коммуникантные и вторично расширенные подкожные вены. При врожденной ангиодисплазии расширение поверхностных вен может играть важную роль в оттоке венозной крови из конечности, так как глубокой венозной сети может не быть совсем; только с помощью флебографического исследования можно выявить эту патологию. Приведенные выше примеры свидетельствуют о важности своевременной дифференциальной диагностики различных вариантов варикозного расширения вен, особенно если они являются предметом хирургического вмешательства.

Лечение. Консервативное лечение этой группы больных малоперспективное и практически не избавляет их от многолетних страданий. Эластичные бинты, лечебные чулки, повязки Унна - Кеффера, различные мази, иссечение язв с последующей кожной пластикой приносят больным лишь временное облегчение. В медикаментозном лечении эффективным считают применение флеботоников, среди которых особого внимания заслуживает группа флавоноидов. Детралекс - единственный флеботропный препарат с доказанной эффективностью при лечении такого осложнения ПТФС как венозные язвы.
Несмотря на то, что в вопросах клиники и диагностики ПТФС различной локализации есть общие подходы, методы хирургического лечения данной патологии отличаются. Если при ПТФС глубоких вен голени выполняют операции типа Линтона, Фельдера, то при иных локализациях (подвздошно- бедренная, подвздошно-кавальная) ПТФС выполняют другие виды операций.
Модифицированную операцию Линтона условно разделяют на три этапа: а) удаление всей системы большой и малой подкожных вен; б) перевязка или удаление перфорантных вен под апоневрозом голени; в) пластика апоневроза.
Первый этап операции ничем не отличается от типичной сафенэктомии. Удалять необходимо только варикозно расширенные вены. Если, например, на голени имеется варикоз, а на бедре подкожные вены не изменены, то подкожные вены бедра удалять не стоит, ибо они играют определенную компенсаторную роль по оттоку венозной крови от пораженной конечности. Второй этап операции начинают с длинного кожного разреза по внутренней поверхности голени, начиная несколько ниже коленного сустава и оканчивая выше внутренней лодыжки. Образуется рана длиной более 20 см, дном которой является достаточно мощный слой индуративно измененной, склерозированной, плотной клетчатки. В пределах раны иссекают патологически измененную клетчатку, широко рассекают апоневроз икроножной мышцы, под которым обнажаются 5-8 перфорантных вен, расположенных преимущественно по внутренней и задней поверхности голени; диаметр их может достигать 8-10 мм. Перфорантные вены перевязывают и пересекают. После этого этапа рану послойно зашивают наглухо. При определении показаний к операции Линтона следует учитывать наличие трофических язв. При язвах, которые не поддаются консервативному лечению, больного следует оперировать после предварительной их санации. Операция Линтона показана только при достаточной реканализации пораженных глубоких вен, способных обеспечить основной отток венозной крови. Выполнению этой операции должно обязательно предшествовать флебографическое исследование. В сомнительных случаях лучше отложить вмешательство на 6-12 месяцев, после чего повторить флебографическое исследование и определить состояние глубоких вен. До операции следует рекомендовать больному режим, который способствует быстрой реканализации вен, а именно: эластичное бинтование пораженной конечности, что позволит направить основной отток крови в систему глубоких вен.
При больших трофических язвах используют разрез по задней поверхности голени по Фельдеру. Можно использовать операцию Пальма, при которой вместо продольного разреза применяют несколько косо-поперечных разрезов, через которые перевязывают перфорантные вены. Цель операции Коккета (надфасциальная перевязка коммуникантных вен голени) - разобщение глубокой и поверхностной венозных систем.
Реконструктивные операции на венах нижних конечностей при ПТФС разделяют на две группы: а) в стадии окклюзии; б) стадии реканализации.
Хирургическое лечение ПТФС в стадии окклюзии. Оптимальный вариант оперативного лечения сводится к следующим основным моментам:
1. Создание обходного пути оттока по большой подкожной вене с функционирующими клапанами; 2. Частичная тромбэктомия из общей бедренной и подколенной вены; 3. Сочетание реконструктивных операций с операциями Линтона, Фелдера, кожной пластикой трофической язвы при недостаточности коммуникантных вен голени; 4. Создание анастомоза между поверхностной бедренной и глубкой бедренной веной при частичной реканализации поверхностной бедренной вены и неадекватности большой подкожной вены. Лучшими считаются операции, при которых применяют обходное шунтирование аутовенами с сохраненным клапанным аппаратом.
При подвздошно-бедренном тромбозе выполняют различные шунтирующие операции. В одних случаях накладывают сафено-бедренный анастомоз (операция Пальма), в других – подвздошно-бедренный или бедренно-бедренный. При изолированных подвздошно-бедренных тромбозах оптимальным является сафено-бедренное шунтирование с использованием в качестве шунта ветви большой подкожной вены. При небольших по длине тромбозах, возникших при сдавлении вены рубцами (после ранения, травмы вены во время операции), применяют короткие свободные аутовенозные шунты. При поражении подвздошно-бедренного сегмента выполняют операции по Hardin, Аскерханову, Боровкову, Введенскому; с целью профилактики тромбоза ниже шунта накладывают артериовенозные соустья.
A.H. Веденский (1979) рекомендует накладывать анастомозы между отделами бедренной вены после ее частичной резекции глубокой веной бедра, так как ее клапанный аппарат меньше страдает при ПТФС. Искусственные артериовенозные свищи формируют различными способами: с помощью анастомоза «бок в бок», с использованием обходной ветки артерии и наложением анастомоза «конец в бок», с использованием аутовенозной вставки.
При окклюзиях бедренной, подколенной и берцовых вен применяют операцию Хюсни и ее модификации (формирование сафено-подколенного, сафено-заднебольшеберцового или сафено-переднебольшеберцового анастомоза).

Хирургическое лечнеие ПТФС в стадии реканализации. Выполняют операции Линтона, Фелдера, Коккета. При недостаточности клапанов глубокой, поверхностной или общей бедренных вен применяют аутотрансплантацию сегмента вены с клапаном в бедренную вену. Сегмент вены можно брать из подкожной вены другого бедра. Осуществлены также попытки выполнения интравазальной пластики венозных клапанов. При относительной недостаточности сохраненных венозных клапанов применяют их экстравазальную коррекцию с помощью прилегающих фасциальных тканей, синтетических удерживающих спиралей по А.Н.Веденскому, протезов.

Варианты ситуационных задач

Задача №1.

Больная 48 лет жалуется на боль, ощущение тяжести в левой ноге, отечность ее, наличие варикозных вен и трофической язвы по внутренней поверхности в нижней трети левой голени. Пульсация на общей бедренной и подколенной артериях сохранена, на стопе - ослаблена. Какой вероятный диагноз? Какой необходим объем обследования?

Задача №2.

Больной 43 лет перенес 3 года назад тромбоз глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента справа. На сегодня его беспокоят тяжесть, отек правой нижней конечности. При осмотре определяется умеренный отек голени, пигментация, индурация кожи в нижней трети голени, варикозно-расширенные поверхностные вены голени. Ваш диагноз? Определите дальнейшую тактику.

Задача № 3

Больной 37 лет поступил в клинику с жалобами на отек левой нижней конечности, наличие трофической язвы левой голе­ни. Из анамнеза известно, что 3 года назад после аппендэктомии развился отек и цианоз левой нижней конечности, боли в паховой области. Проводилось лечение антикоагулянтами. Постепенно отек уменьшился, однако появились варикозно расширенные по­верхностные вены в левой паховой области и нижней части жи­вота. Год назад на медиальной поверхности голени открылась трофическая язва. Несмотря на проводимое консервативное ле­чение язва постоянно рецидивирует. При флебографическом ис­следовании глубокие вены правой нижней конечности реканализованы, определяется сброс крови из глубоких вен в поверхност­ные на уровне голени и стопы.

О каком заболевании можно думать и какая операция может предупредить рецидив трофической язвы?