Твердая основа стопы 4 страница

Рефлекторная дуга : n tibialis ( ветвь n. Ischiadici), I и II крестцовые сегменты. Глубокий сухожильный рефлекс.

Подошвенный рефлекс получается в ответ на штриховое раздражение, которое наносится рукояткой молоточка или заостренным предметом на внутренней или,лучше, наружный край подошвы.

Направление штриха может быть снизу или сверху вниз; лучше проводить штрих

С некоторым нажимом, с усилением его к концу раздражения. Ответной реакцией является сгибание пальцев стопы, а при высоком рефлексе с сгибанием в коленном и тазобедренном суставах – отдергивание ноги. Исследование производится у лежащего на спине больного; нога спокойно лежит на кушетке или удерживается левой рукой исследующего в несколько согнутом положении.

Рефлекторная дуга: n. ischiadicus, V поясничный и крестцовый сегменты спинного мозга. Рефлекс поверхностный.

При полном поражении седалищного нерва страдают функции обеих его ветвей – тибиального и перонеального нервов, что дает основной симптомокомплекс в виде полного паралича стопы и пальцев, утраты рефлекса ахиллова сухожилия и анестезии почти всей голени и стопы. Поражения седалищнрго нерва сопровождается жесткими болями, при раздражении нерва характерным являетя симптом Ласега: если больному в положении лежа на спине сгибать в тазобедренном суставе ( поднимать) выпрямленную в коленном суставе ногу, то возникает боль по ходу седалищного нерва, т.е. по задней поверхности бедра и голени ( первая фаза);

Если же согнуть ногу в коленном суставе, то дальнейшее сгибание в тазобедренном суставе происходит безболезненно ( вторая фаза приема Ласега).

Aнатомическое деление седалищного нерва на большеберцовый и малоберцовый происходит, как правило, в верхнем отделе подколенной ямки. Однако совершенно отчетливое субэпиневральное обособление тибиальной и перональной порций нерва осуществляется обычно еще в полости малого таза. Повреждения такого крупного нерва, как седалищный, редко бывает полным, Чаще повреждается больше та или другая его ветвь.

Суммируя вышеизложенное, комплекс диагностических мероприятий, проводимых в условиях амбулаторного приема и исследования больных с СДС, должен в себя включать следующие положения:

- сбор жалоб и анамнеза;

- осмотр и пальпацию н\к;

- определение тактильной, температурной и вибрационной чувствительности;

определение лодыжечно-плечевого индекса;

- определение состояния углеводного, белкового, липидного обмена, свертывающей системы крови по лабораторным данным;

- в амбулаторных условиях, в максимально ранний срок, больным с подозрением на СДС, произвести ренгенографию стоп в двух проекциях.

Использование этих несложных методов исследования позволит уже на амбулаторном этапе выявить больных, входящих в группу риска развития СДС, а также лиц, уже имеющих те или иные виды поражения конечностей, определить их

клиническую форму и начать правильное лечение.

7. Диагностика поражений н\к у больных с СДС в условиях специализированного стационара.

Целью исследования больных с СДС в условиях специализированного стационара

является:

- Определение тяжести поражения стопы;

- Выбор адекватного метода консервативного или оперативного лечения;

- Мониторинг лечебного процесса.

В перечень обязательных исследований больных с различными формами СДС, находящихся в условиях специализированной клиники, входят следующие положения:

- Определение размеров и величины язвенного дефекта;

- Бактериологическое исследование раневого экссудата и тканей язвенного дефекта с определением микробиологического спектра и чувствительности микроорганизмов к широкому спектру современных антибактериальных препаратов;

-Дуплексное сканирование артерий с определением степени и расстояния окклюзирующего поражения ( при выборе метода сосудистой операции – рентгенконтрастная или МР- ангиография);

- Чрезкожное определение насыщения кислородом тканей ( транскутанная оксиметрия, TcPO2 ) и прогнозирование возможностей консервативной терапии;

- Рентгенография, МР-томография, сцинтиграфия, КТ костных структур н\к для выявления признаков остеомиелита и для проведения дифференциальной диагностики при сочетанных поражениях стоп и голеней;

- Клинические анализы крови мочи;

- Оценка биохимических показателей крови ( липидный спектр, общий белок, альбумин, креатинин, калий. Щелочная фосфатаза, ионизированный кальций, костный изофермент щелочной фосфатазы, тартратрезистеннтная кислая фосфатаза )для определения выраженности атеросклеротического процесса, диабетической нефропатии, костной резорбции и остеосинтеза;

- оценка реологических свойств крови ( коагулограмма);

- оценка состояния глазного дна.

Для определения степени тяжести СДС необходимо достаточно полно оценить сам язвенный дефект и состояние окружающих тканей. Для этого необходимо измерить

Площадь и глубину трофической язвы, провести бактериологическое исследование раневого отделяемого и мягких тканей. Материал для исследования должен браться не только с поверхности , но и из глубины пораженных тканей, так как микробиологический спектр может быть различным,

При ишемической или нейро-ишемической ( смешанной) форме СДС в условияхспециализированного стационара необходимо провести более точную диагностику окклюзирующего поражения периферических артерий для проведения своевременной ангиохирургической операции, а также определить степень ишемизации мягких тканей конечностей.

Методика дуплексного сканирования достаточно широко распространена в диагностике сосудистых заболеваний различной локализации.у больных СД чаще выявляются поражения артерий среднего калибра ( подколенных, задней и передней большеберцовых, тыльной артерии стопы, подошвенной дуги). Характерны большая протяженность окклюзий, мультисегментарность поражения. При оценке состояния сосудистой стенки ( комплекса интима-медиа) обращает на себя внимание ее утолщение, слоистость, иногда отсутствие дифференцировки по слоям, В случае, если окклюзия выражена на более 70%, локальна и напряжена, возможно проведение ангиохирургического вмешательства для восстановления кровотока в пораженной конечности.

Метод чрезкожного определения насыщения кислородом тканей ( транскутанная оксиметрия, TcPO2 ) получил достаточно широкое распространение в практике специализированных стационаров как хирургического, так и терапевтического профиля благодаря своей высокой информативности, неинвазивности и относительно небольшой стоимости ( по сравнению с дуплексным сканированием и ангиографией). Метод позволяет достаточно оценить степень ишемизации мягких тканей. Пороговым значением TcPO2 является 30 мм рт. ст.. Оксигенация тканей ниже этого значения говорит о выраженной ишемии и делает менее вероятным

Благоприятный прогноз консервативного лечения такой конечности. Транскутанная оксиметрия должна проводиться и больным с нейропатической формой СДС, у которых возможно развитие локальной ишемии мягких тканей в области язвенного дефекта за счет воспалительного отека и возникшего на этом фоне тромбоза капилляров.

Наличие поражений костных структур у больных с различными клиническими формами СДС определяет актуальность проведения обследования, направленного на верификацию генеза костной патологии ( остеоартропатия, остеомиелит, подагрический артрит и т.д.) и определение тактики ее лечения. Для этого, помимо традиционной рентгенографии, возможно проведение МР-томографии, компьютерной томографии, сцинтиграфии.

Для проведения дифференциальной диагностики неврологических расстройств

Применяют электромиографические методы, Они позволяют выявить уровень поражения нейромоторного аппарата, характер поражения, определить уровень компрессии нерва при туннельных сондромах, а также состояния нервно-мышечной передачи.

Выраженная деформация стоп у больных с диабетической остеоартропатией приводит к образованию атипичных точек избыточного давления на подошвенной поверхности. Своевременное выявление этих точек имеет большое значение при разработке мер профилактики рецидивов язвенных дефектов. Существенную помощь в этом может оказать компъютерная педобарография. Данная методика может

способствовать правильному выбору ортопедических приспособлений и оценке эффективности их применения у больных, входящих в группу риска развития СДС.

Методы лабораторной диагностики, которые необходимо применять при исследовании у больных с СДС.

- Клинический анализ крови должен выполняться всем пациентам с язвенным поражением н\к не реже 1 раза в 7-10 дней, а при выраженном воспалительном процессе – раз в 3-5 дней.

- В клиническом анализе мочи необходимо обратить внимание на признаки возможной диабетической нефропатии ( протеинурия, эритроцитурия, циллиндрурия). Выраженность нефропатии, наряду с результатами бактериологического исследования раневого экссудата, будет определять выбор антибактериального средства и его дозировку.

- Данные анализов биохимических параметров сыворотки крови поможет определить маркеры атеросклеротического процесса ( липидный спектр), диабетической нефропатии ( креатинин, мочевина, калий,общий белок, альбумин),

Остеосинтеза и костной резорбции ( щелочная фосфатаза, тартратрезистентная

кислая фосфатаза). Частота проведения биохимического исследования крови определяется выявленными нарушениями и степенью их выраженности.

- Определение реологических свойств крови ( коагулограмма) особенно важно для больных с ишемической формой поражения. Результаты этого исследования играют важную роль при выборе медикаментозного средства коррекции ишемии и определении длительности его применения.

8. Дифференциальная диагностика различных клинических форм СДС

Дифференциальная диагностика основных клинических форм СДС базируется на данных следующих методов исследования :

- тщательный сбор жалоб и анамнестических данных;

- осмотр н\к;

- оценка состояния периферической иннервации;

- оценка состояния периферического кровотока;

- определение состояния костных структур стоп и голеностопных суставов;

- диагностика возможного локального инфекционного процесса и проведение его бактериологического анализа ( Характер местного инфекционного процесса зависит от степени ишемизации тканей. Для нейропатической формы поражения конечности, протекающей с сохраненным артериальным кровотоком, характерно присутствие в язвенном дефекте золотистого и эпидермального стафилококка. Инфекционный процесс чаще носит локальный характер. При окклюзирующих заболеваниях периферических артерий в состав микрофлоры раны почти всегда входят не только аэробные, но и анаэробные микроорганизмы, что делает инфекционный процесс более устойчивым к проводимой терапии.).

Дифференциальная диагностика основных ( нейропатической и ишемической) клинических форм СДС представлена в таблице № 3.

Таблица № 3 Дифференциальная диагностика основных форм СДС

8.Группы риска больных с СДС.

Для своевременного выявления больных, входящих в группу риска развития СДС, эндокринологами на местах должен проводиться скрининг всех находящихся под их наблюдением лиц с нарушением углеводного обмена. Для более эффективного выявления больных , которые могут войти в группу риска, необходимо применить алгоритм исследования.

Схема алгоритма исследования больных с СД для выявления группы риска развития

СДС.

Формирование групп и определение степени риска развития СДС позволяет выделять контингент больных, нуждающихся в наибольшем внимании со стороны врачей, с целью профилактики развития гнойно-некротических поражений на стопе.

Возможная последовательность действия в оценке степени риска развития СДС представлена в таблице 4.

Таблица №4 Определение степени риска поражения нижних конечностей

Факторами риска развития СДС можно считать следующие состояния:

1) периферическая полинейропатия;

2) заболевания периферических сосудов;

3) деформации стоп;

4) выраженное снижение зрения и полная слепота;

5) диабетическая нефропатия, особенно на стадии хронической почечной недостаточности;

6) одинокое проживание пожилых пациентов;

7) злоупотребление алкоголем;

8) курение.

Обследование больного с поражениями стоп должно включать определение характера, объема гнойно-некротического очага; сосудистого статуса (степень ишемии); наличия нейропатии; оценку общего состояния пациента

( таблица 5).

Таблица №5 Объем обследования больных с синдромом диабетической стопы

9.Лечение больных с СДС.

Подход к ведению больных с СДС на всех этапах лечения и реабилитации должен быть междисциплинарным и объединять следующих специалистов : эндокринолог или диабетолог, ортопед, хирург, психолог, подготовленный средний медицинский персонал, техник по изготовлению ортопедических корригирующих

устройств и обуви. Для больных с тяжелыми гнойно-некротическими формами

СДС в команду специалистов должны входить хируроги гнойного и сосудистого отделений, эндокринолог, терапевт, анестезиолог-реаниматолог.

Необходим дифференцированный подход к комплексному лечению различных форм СДС.

Лечение нейропатической формы СДС должно включать следующие положения:

А) компенсацию СД;

Б) иммобилизацию или разгрузку пораженной конечности с возможным применением ортопедических средств коррекции ;

В) местное лечение язвы ( подиатрический уход) с использованием современных средств и методик;

Г) системную антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры;

Д) хирургическое лечение гнойно-некротических поражений стопы с возможным последующим пластическим закрытием раны( ран).

Лечение диабетической нейроостеоартропатии должно включать:

А) компенсацию СД;

Б) в острой стадии длительную иммобилизацию конечности с обязательным применением ортопедических средств коррекции ( гипс циркулярный или лонгета, тутор, ортез) и вспомогательных технических средств;

В) в хронической стадии назначение сложной ортопедической обуви с вкладными элементами;

Г) при наличии язвенного дефекта лечение по соответствующему алгоритму с учетом необходимости строгого режима разгрузки стопы.

Лечение нейроишемической и ишемической форм должно включать :

А) компенсацию СД;

Б) антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры;

В) применение консервативных и ангиохирургических методов для уменьшения

выраженности ишемии стопы;

Г) местное лечение язвы ( подиатрический уход) с использованием современных средств и методик;

Д)хирургическое лечение гнойно-некротических поражений стопы с возможным последующим пластическим закрытием ран.

Компенсацию СД проводит врач-эндокринолог.

Лечение больных с СДС обязан проводить врач-подиатрист, который и организует процесс лечения.

9.1Коррекция метаболических нарушений

Число больных СД неуклонно растет. Так, если раньше постановка диагноза СД проводилась при значениях гликемии натощак, превышающих 7,8 ммоль\л, то в настоящее время уровень гликемии натощак, при котором становится диагноз СД снижен до 7,0 ммоль\л. А согласно рекомендациям Европейской группы экспертов по разработке политики ведения больных СД ( European Diabetes Policy Group) , оптимальным считается уровень гликемии натощак (ГН) 6 ммоль\л, гликированного гемоглобина HbA1с 6,5%.

Критерии по скринигу лиц с высоким риском развития СД:

-Возраст ( старше 45 лет );

- Ожирение ( индекс массы тела свыше 30 кг\ метр кв.);

- Отягощенная наследственность по СД;

- Этническое происхождение;

- Гестационный диабет в анамнезе или вес плода свыше 4 кг;

- Артериальная гипертензия;

- Дислипидемия;

- Предшествующий диагноз – нарушенная толерантность к глюкозе или нарушенная гликемия натощак.

Важной задачей для клиницистов является раннее выявление нарушений углеводного обмена и своевременная интенсивная лечебная тактика ведения пациента с СД.

При СД I типа основой эффективного лечения является интенсифицированная инсулинотерапия, которая предполагает: режим многократных инъекций инсулина, самоконтроль уровня гликемии ( не реже 2 раз в сутки) и планирование питания с подсчетом хлебных единиц. Адаптация доз инсулина проводится с учетом выбора инсулина « действия» , то есть инсулина отвечающего за определенный промежуток времени. Например, инсулином « действия « в ночное время является инсулин пролонгированного действия, сделанный на ночь. Доза инсулина меняется постепенно, в зависимости от исходно вводимого его количества. Достаточно сущеситвенное увеличение дозы вводимого инсулина может потребоваться при значительном изменении режима двигательной активности, например, при назначении больному постельного режима , или режима разгрузки конечности. Дозу вводимого инсулина следует увеличить также в случае повышения температуры тела.

При лечении СД II типа применяют два подхода, исходя из следующих принципов:

1. традиционный подход, ориентированный на стратегии последовательного назначения сахароснижающих препаратов; 2) интенсивный подход, ориентированный на достижение целевых значений гликемии.

2. Консервативная сиратегия лечения СД 2 типа направлена в основном на устранение симптомов, связанных с высоким уровнем гликемии. Исходно назначается монотерапия диетой. Далее при наличии у больного активной симптоматики гипергликемии к лечению добавляют тот или иной сахароснижающий препарат. Достичь нормогликемии только на диетотерапии удается у меньшинства пациентов(диета эффективна у 45% пациентов с впервые выявленным СД 2 типа в течении первых 6 лет от начала заболевания, и менее чем у 20% через 12 лет).

3. Интенсивная тактика лечения ориентирована на достижение целевых значений гликемии. Как правило, лечение проводится комбинацией сахароснижающих препаратов, влияющих на отдельные звенья патогенеза СД 2 типа, в том числе на устранение постпрандиальной гипергликемии ( развитие инсулинорезистентной мышечной ткани, при которой снижается ее способность к утилизации глюкозы, в следствие чего развивается гипергликемия и компенсаторная гиперинсулинемия).

В настоящее время в терапии СД 2 типа используются 5 основных групп пероральных сахароснижающих препаратов:

- группа бигуанидов ( сиофор, метформин);

- группа, разработанная, на основе сульфомочевины ( или производные сульфомочевины): глибенкламид, гликлазид, глимепирид, глипизид;

- группа тиазолидиндионов ( розиглитазон, пиоглитазон);

- группа ингибиторов α-глюкозидазы ( акарбоза);

- группа меглитинидов ( репаглинид, натеглинид).

Меглитиниды – относятся к сравнительно новому классу секретагогов.

Отличаются быстрым началом и короткой продолжительностью действия, что позволяет, с одной стороны, эффективно контролировать постпрандиальную гипергликемию, с другой – не увеличивают риск возникновения гипогликемии.

В настоящее время, самые лучшие результаты эффективности лечения пациентов с СД, достигаются комбинированной терапией. Возможны следующие комбинации пероральных сахароснижающих препаратов:

Сульфомочевины и бигуанидов, препаратов сульфомочевины и тиазолидиндионов, метформина и меглитинидов, метформина и тиазолидиндионов, препаратов сульфомочевины и ингибиторов α-глюзидазы.

Если контроль гликемии не достигается кимбинацией пероральных сахароснижающих препаратов, то назначается комбинированная терапия бигуанидами и инсулином или монотерапия инсулином.

Цели инсулинотерапии при СД типа следующие:

1. Предупреждение гипергликемической комы и случаев кетоацидоза;

2. Исключение симптомов гипергликемии ( сухость, жажда, полиурия);

3. Восстановление потери массы тела с улучшением общего состояния;

4. Сокращение частоты и выраженности инфекций;

5. Предупреждение микро- и макрососудистых осложнений.

9.2Медикаментозная коррекция ишемии н\к ( препараты, которые применяют у больных с СДС, для коррекции ишемии н\к).

К превентивной тактике лечения больных с ХОЗАНК относятся следующие положения : 1. применяется соответствующая фармакотерапия: контроль гликемии, антилипидэмические препараты, антигипертензивная терапия, антитромбоцитарная терапия, терапия гипергомоцистеинемии; 2. проводится организационная работа по изменению образа жизни пациента регулярные физические упражнения, отказ от курения, снижение веса.

Лекарственная терапия по коррекции метаболических и гемодинамических нарушений проводится с учетом целевых значений уровня гликемии, холестерина и три-глицеридов, а также артериального давления, сопряженных с низким риском сердечно-сосудистой патологии.

В качестве антитромбоцитарного препарата на сегодняшний день наиболее широко используются малые дозы аспирина. При непереносимости аспирина применяют клопидогель. Также, для лечения данной категории пациентов наиболее часто используются препараты пентоксифиллина ( трентал, агапурин, вазонит).

Пентоксифиллин влияет на деформируемость эритроцитов, снижает фибриноген, обладает незначительной антитромбоцитарной активностью..

Нафтидрофурил ( антагонист серотонина) и буфломедил приводят к увеличению дистанции безболевой ходьбы ( в данное время эти препараты еще не нашли широкого применения в клинической практике). К препаратам, которые обладают антитромбоцитарной активностью, относится цилостозоль, ингибитор фосфодиэстазы.

В случае невозможности проведения реконструктивных хирургичесих операций у больных с критеской ишемией оправдано лечение препаратами простагландина Е1 ( (Вазапростан) или более стабильным аналогом простациклина ( Илопрост). Длительный курс ( в течении нескольких недель) внутривенных инфузий вышеуказанных препаратов приводит к уменьшению интенсивности болей покоя, а также способствует заживлению язвенных дефектов.

Перспективным является возможность генной терапии препаратом на основе сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF). Исследования подтверждают формирование новых коллатеральных сосудов при использовании препаратов VEGF.

Фармакотерапия остается одним из важных компонентов лечения у пациентов после ангиопластических оперативных вмешательств, особенно у лиц с высоким риском развития тромбоза.

9.3Методы разгрузки пораженной конечности

Механическая нагрузка – один из факторов, который приводит к образованию трофической язвы. Поэтому, обязательное условие скорейшего заживления трофической язвы – это полное устранение нагрузки на рану.

Применяемые методы разгрузки зависят от того, какая из приведенных ниже ситуаций имеет место:

- рана располагается не на опорной поверхности ( голень, тыл стопы);

- рана располагается на опорной поверхности ( на любой поверхности пальцев, ко-

торые всегда травмируются при ходьбе) – одной стопы;

- раны располагаются на обеих стопах.

Методы разгрузки, которые применяются:

- При язвах голени с участием в их развитии венозного компонента необхоимо ограничение пребывания в вертикальном положении ( в сочетании с лечением венозной недостаточности);

- При язвах, которые расположены на тыле стопы или в проекции Ахиллова сухожилия, заживлению препятствует ношение уличной обуви ( допустимо ношение домашней обуви, которая не травмирует рану);

- При язвах, которые расположены в передней части стопы, применяют специальное разгрузочное приспособление, или ортопедическую обувь ( ортопедическую обувь изготавливают в ортопедических мастерских).

К сожалению, с помощью разгрузочного приспособления не удается исключить травматизацию средней части стопы и пяточной области. В этой ситуации изготавливается индивидуальная разгрузочная повязка из полимерных фиксирующих («гипсоподобных») материалов.

Техника изготовления разгрузочной повязки:

1. После стандартной обработки раны и наложении асептической повязки на рану надевается хлопчатобумажный трубчатый бинт.

2. Накладывается несколько слоев синтетических материалов, образующих прокладку толщиной около 1 см.