Которую он лучше знает, а следовательно, лучше выполнит. 3 страница
Диагноз: "Ущемленная паховая грыжа" у меня сомнений не вызывал. Хотя несколько необычным казалось то обстоятельство, что раньше вроде бы грыжи у больного не было. Сменив перчатки, я начал больного оперировать. Уже при разрезе кожи мне показалось странным, что она инфильтрирована. Но когда я увидел инфильтрированный, утолщенный и резко гиперемированный семенной канатик, то понял, что грубо ошибся. У больного оказался острый фуникулит.
Может быть, у меня и возникла мысль о необходимости дифференциального диагноза, но я в то время вообще еще не знал, что ущемленную грыжу, при наличии местных явлений воспаления и высокой температуры, необходимо дифференцировать с острым воспалением семенного канатика. Думаю, что если бы я сам пощупал образование в паху у больного, сомнений в диагнозе у меня было бы куда больше.
Несомненно, что помочь направить мысль врача по правильному пути проведения дифференциального диагноза может полноценное физикальное, инструментальное и лабораторное обследование больного даже в том случае, если поначалу диагноз заболевания, казалось бы, был совершенно ясным.
Больная Ф., 56 лет, поступила в клинику с тяжелым приступом печеночной колики, которую с трудом удалось снять только через 4 часа. На следующий день у больной появилась иктеричность кожных покровов, а еще через пару дней - все признаки механической желтухи с зудом кожи, темной мочой, обесцвеченным калом, головными болями, брадикардией. Позднее появились петехии. Резко возросло количество билирубина в крови, главным образом, за счет прямого. При поступлении был поставлен диагноз: "Желчнокаменная болезнь. Камень общего желчного протока". Обычно при механической желтухе проводят дифференциальный диагноз с опухолью головки поджелудочной железы или опухолью большого дуоденального сосочка.
Врач при обследовании больной обнаружил в правом подреберье безболезненное округлое образование диаметром около 10 см с гладкой поверхностью, совершенно неподвижное. Поначалу это образование было принято за увеличенный желчный пузырь, что, как известно, при наличии механической желтухи укладывается в один из важных признаков опухоли - симптом Курвуазье. Однако пальпируемое образование располагалось слишком латерально от места обычного расположения пузыря и было неподвижно, в то время как увеличенный желчный пузырь при симптоме Курвуазье дает возможность маятникообразно смещать его в стороны. Поэтому нами обсуждался вопрос, включать ли в группу для проведения дифференциального диагноза такие заболевания, как киста и гемангиома печени.
Большинство считало, что у больной имеются два независимых заболевания, поскольку киста или опухоль располагалась слишком далеко от печеночных протоков и не смогла их сдавить, вызвав, тем самым, механическую желтуху. Несомненно, логика в этом была. Однако в логике нельзя было отказать и меньшинству, которое считало, что если это эхинококковая киста, то могут быть и другие не пальпируемые кисты, сдавившие проток, или проток сдавил один из отрогов гемангиомы. Последующее рентгенологическое обследование больного, использование эхинококкового диагностикума и наличие 20-ти эозинофилов в лейкоцитарной формуле анализа крови с несомненностью подтвердили наличие эхинококковой кисты. К сожалению, при наличии желтухи использовать контрастную рентгенографию было невозможно, а ультразвуковым методом исследования мы в то время не располагали. Поскольку достоверно была выявлена только одна киста, расположенная далеко от протоков, а заболевание началось очень остро, что не характерно при сдавлении протоков медленно увеличивающимся образованием, мы сочли основным заболеванием желчнокаменную болезнь с камнями в общем желчном протоке, а эхинококк печени сопутствующим.
Увы, мы ошиблись. Во время операции оказалось, что гепатикохоледох и правые печеночные протоки были забиты мелкими дочерними эхинококковыми кистами и оболочками. Они попали туда в результате прорыва пальпировавшейся нами кисты в один из внутрипеченочных протоков. В желчном пузыре камней не было обнаружено, из него аспирирована "белая желчь". Была выполнена эхинококкэктомия. После удаления паразита обнаружен довольно крупный желчный свищ, открывавшийся в полость. Пропуская через него жидкость под давлением, удалось тщательно промыть забитые протоки, одновременно аспирируя при этом пузыри, оболочки и промывную жидкость с помощью наконечника электроотсоса, продвинутого в правый печеночный проток через отверстие, сделанное для этого в холедохе.
Затем свищ был ушит двумя кисетными швами и к нему подведен дренаж. Образовавшаяся после удаления кисты полость в печени была тампонирована сальником на ножке и частично ушита. Интраоперационная рентгеноконтрастная холедохография и бужирование показали нормальную проходимость дистальной части холедоха, тем не менее в него был поставлен дренаж по Керу. Желтуха постепенно прошла. Больная поправилась.
Это наблюдение показывает еще раз, что дифференциальный диагноз должен проводиться с достаточно широкой группой заболеваний, а отделять сопутствующие заболевания от основного следует очень осторожно, только тщательно продумав и исключив возможность их взаимосвязи.
Для проведения логически правильного дифференциального диагноза я могу посоветовать пользоваться следующим алгоритмом.
1. На основании жалоб, анамнеза и данных объективного обследования установите больному предварительный диагноз (диагнозы).
2. Наметьте группу заболеваний, имющих общие признаки с предполагаемыми.
3. Продумайте, каким дополнительным исследованиям следует подвергнуть больного для обеспечения последующего полноценного дифференциального диагноза и осуществите их.
4. Проведите дифференциальный диагноз предполагаемого заболевания отдельно с каждым из дифференцируемых заболеваний.
5. Вначале дифференцируйте наименее сходные по симптоматике заболевания, постепенно приближаясь к наиболее похожим.
6. При проведении дифференциального диагноза постройте таблицу всех симптомов, характерных для дифференцируемой пары.
7. Проводите дифференциацию заболевания, рассматривая признаки строго в следующем порядке: жалобы, анамнез болезни, анамнез жизни, данные физикального обследования, данные лабораторных исследований, данные инструментальных исследований.
8. При сравнительном анализе симптомов, имеющихся у данного больного с симптоматикой, характерной для дифференцируемых заболевании, в первую очередь учитывайте не количество совпадений симптомов,а их удельный вес в патологии. Помните, что иногда наличия одного патогномони-ческого симптома бывает достаточно, чтобы перевесить десяток других более легковесных симпотомов и найти правильный диагноз.
9. Заканчивая дифференциальный диагноз, уточните форму и вид заболевания и топику процесса.
Полагаю, что все пункты моих рекомендаций требуют дополнительных разъяснений. Конечно, предварительный, или как теперь модно называть, "рабочий диагноз", у врача должен обязательно сформироваться уже после первого контакта с больным. Это, конечно, будет самый очевидный диагноз. Следует подчеркнуть, что и этот диагноз также рождается в результате подсознательно проводимого врачом дифференциального диагноза. Так, если у больного острые боли в животе, вы с ходу отметете сотню заболеваний, при которых болей в животе не может быть: воспаление среднего уха, насморк, панариций, эутиреоидный зоб, артриты и многое, многое другое.
В некоторых случаях врач имеет право поставить и два предварительных диагноза. Этим он как бы подчеркивает, что далее его диагностика и тактика должны соотноситься в первую очередь именно с этими дифференцируемыми заболеваниями. Например, "Острый аппендицит. Апоплексия правого яичника". Причем это следует делать не с целью страховки от возможных обвинений в неправильной диагностике. Подобная практика допустима только в тех случаях, когда у врача после обследования больного сохраняются достаточно веские соображения в пользу как первого, так и второго заболевания.
Для того, чтобы наметить группу заболеваний, имеющих общие признаки, врачу прежде всего необходимо знать клинические проявления довольно большого числа болезней, причем не только хирургического профиля. Так, при поступлении пациента с желтухой приходится в эту группу включить такие хирургические заболевания, как желчнокаменная болезнь, первичный и метастатический рак печени, опухоль головки поджелудочной железы, опухоль большого дуоденального соска, пилефлебит; инфекционные болезни: болезнь Боткина и сывороточный гепатит; внутренние болезни: хронические гепатиты, острый и хронический гепатоз, гепатоз холестатический, гемолитическая желтуха; профессиональные интоксикации мышьяком, фосфором, хлороформом, эфиром, тринитротолуолом и т.п., бытовые отравления грибами, гелиотропом, мужским папоротником. В соответствующих случаях в число дифференцируемых заболеваний войдут желтуха новорожденных, желтуха беременных. Наконец, не забудьте о возможности желтоватого окрашивания кожи, появляющегося за счет злоупотребления морковью или морковным соком!
Вот далеко не полный перечень заболеваний, протекающих с желтухой. Поскольку сюда мы не включили еще целый ряд редких заболеваний, проявляющихся желтухой, очевидно, что для проведения успешного дифференциального диагноза медицинская эрудиция хирурга имеет немаловажное значение.
Несколько лет назад в нашу клинику из клиники инфекционных болезней была переведена больная Р. с диагнозом: "Желчнокаменная болезнь, камни общего желчного протока, механическая желтуха". Желтуха существовала более 3-х недель и интенсивность ее нарастала. Билирубин крови был 41,8 мкмоль/л, из них 36,9 прямого. Кал был стойко обесцвечен, моча темная, уробилин в ней отсутствовал. Проведенные биохимические исследования позволили инфекционистам исключить вирусные гепатиты. Контрастная холеграфия не могла быть выполнена из-за наличия у больной желтухи, возможностью выполнить УЗИ мы в те годы не располагали. Данные рентгенографии двенадцатиперстной кишки и ФГС помогли отвергнуть опухоль головки поджелудочной железы и фатерова сосочка. К сожалению, дальше исключения опухолей, вирусных гепатитов и гемолитической желтухи наш дифференциальный диагноз не пошел. Направительный диагноз мы подтвердили и после короткой подготовки больную оперировали.
Во время операции камней ни в пузыре, ни в желчных протоках обнаружено не было, хотя была выполнена интраоперационная холедохография и холедохоскопия гибким инструментом фирмы "Олимпас". Тем не менее, в холедохе был оставлен дренаж по Керу, длинная бранша которого была проведена через дуоденальный сосочек в двенадцатиперстную кишку. После операции интенсивность желтухи снижалась медленно, как и цифры билирубина в крови. Однако через две недели больная была выписана домой при 30 мкмоль/л билирубина в анализе крови.
Поскольку я был знаком с семьей больной, мне стала подробно известна ее дальнейшая судьба. Около года после операции она чувствовала себя довольно хорошо, хотя иктеричность сохранялась. Однако в дальнейшем появились и стали постепенно нарастать явления хронической печеночной недостаточности. Больную периодически госпитализировали с диагнозом: "Хронический активный рецидивирующий гепатит". После энергичной детоксикационной терапии, включающей плазмаферез, состояние больной временно улучшалось. Однако болезнь прогрессировала, и больная погибла от печеночной недостаточности через 4 года после операции.
Несомненно, что причиной выполнения сомнительно нужной для больной операции был неполный дифференциальный диагноз, по причине нашего незнания некоторых заболеваний, проявляющихся аналогичной клинической картиной. Анализируя ретроспективно данное наблюдение, можно было предположить, что у больной вначале развился холестатический гепатоз, в дальнейшем трансформировавшийся в хронический гепатит с исходом в цирроз печени с развитием печеночной недостаточности.
После того, как, использовав все свои знания и подходящие книги, вы, наконец, отберете все заболевания, имеющие сходную симптоматику, их следует расположить в том порядке, в котором вы собираетесь их затем дифференцировать. Конечно, в первую очередь надлежит отвергнуть те заболевания, которые имеют мало общего с дифференцируемыми, а затем, постепенно исключая и другие все более и более похожие, сузить круг до 2-3 заболеваний. С этими последними заниматься приходится иногда очень серьезно.
Прежде всего, часто оказывается, что выполненных исследований еще недостаточно для осуществления дифференциального диагноза. В этом случае вам приходится срочно назначать новые. Поэтому врачу лучше всего уже при первом знакомстве с больным составить достаточно полный план обследования больного с учетом всех потребностей предполагаемого дифференциального диагноза.
Существует два метода проведения дифференциального диагноза. При первом - каждое из подлежащих дифференцированию заболевание сравнивается только с предполагаемым. При втором методе дифференциальный диагноз проводят одновременно между всеми заболеваниями отобранной группы. Несомненно, что первый метод более прост, нагляден и, пожалуй, более точен. Он практически используется чаще. Однако в некоторых ситуациях, на которых мы остановимся позже, преимущество остается за вторым.
Как я уже упоминал, в медицине всегда следует строго придерживаться следующего порядка в исследовании больного:
выяснить жалобы, собрать анамнез болезни, анамнез жизни, провести физикальное, лабораторное и инструментальное обследование. Если вы будете всегда придерживаться этого же порядка в докладе о больном, при обосновании диагноза и проведении дифференциального диагноза, вы тем самым дисциплинируете самого себя, никогда ничего не упустите, а ваше мышление приобретет необходимую логику.
Когда я читаю лекцию и останавливаюсь на разделе дифференциального диагноза, то прошу студентов расчертить тетрадный лист на три графы. В первую - внести все признаки, характерные для обоих заболеваний. Во второй - показать словами или знаками + и - наличие или отсутствие каждого из этих симптомов при одном из дифференцируемых заболеваний, в третьей графе - при другом. Подумайте, может быть, на первых порах врачебной деятельности для вас также будет полезным составлять на каждого больного такую табличку. В дальнейшем вы постепенно научитесь держать такую схему только у себя в голове. Однако в сложных диагностических ситуациях подобная табличка, написанная на бумаге, может существенно помочь в решении задачи.
Следует подчеркнуть, что выбрать при дифференциации правильный диагноз простым подсчетом совпадающих признаков удается далеко не всегда. Существует группа симптомов, которую я называю "тревожными" признаками. К ним следует отнести следующие: общее тяжелое состояние больного, потерю сознания, острые боли, наличие мышечного дефанса, симптома Щеткина-Блюмберга, тахикардию, выраженную одышку, судороги, рвоту цвета кофейной гущи, мелену, падение артериального давления, высокую температуру, лейкоцитоз, анемию и некоторые другие. Естественно, если мы уже установили, что у больного имеется внутреннее кровотечение и пытаемся выяснить причину его, то наличие многих из этих "тревожных" симптомов не прояснит дела. В то же время наличие одних только "тревожных" симптомов при отсутствии других, тоже "тревожных", легко позволит исключить или подтвердить предполагаемый диагноз. Вот пример.
Поступает пожилой больной с жалобами на резкую слабость, одышку, сердцебиение, умеренные боли в эпигастральной области. В анамнезе - язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечениями. Общее состояние больного средней тяжести, больной бледен, артериальное кровяное давление 80/40 мм рт.ст. Диагноз направившего учреждения: "Язвенная болезнь желудка. Желудочное кровотечение" дежурным врачом в приемном покое был подтвержден. Однако повторные анализы крови не показали признаков анемии, хотя после начала заболевания прошло уже более 5 часов. Возникло подозрение на инфаркт миокарда, который в дальнейшем был подтвержден. Диагноз кровотечения был отвергнут.
Таким образом, при проведении дифференциального диагноза в первую очередь следует оценить "тревожные" признаки, а при равноценности их переходить к остальным, которые в такой ситуации становятся решающими.
Еще большее значение в дифференциальном диагнозе имеют патогномоничные симптомы, т.е. симптомы, характерные только для одного заболевания. Например, симптомы отсутствия печеночной тупости и брадикардия - при перфоративной язве желудка.
Утром, во время приема отчета врачей по экстренному дежурству, мне докладывают о больной Т., 49 лет, поступившей 8.01.91 с диагнозом: "Острый холецистопанкреатит". Диагноз был подтвержден и в клинике. Больная заболела вечером 7.01.91., когда появились сильные боли в правом и левом подреберьях, эпигастральной области с иррадиацией в правое плечо. Накануне больная съела много пельменей. В анамнезе больная в течение 12 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. При поступлении общее состояние больной было удовлетворительным. Живот участвует в акте дыхания. При пальпации обнаружена резкая болезненность в правой подреберной области, где определяется резкая болезненность, выраженная мышечная защита и симптом Щеткина-Блюмберга. При пальпации болезненность, но не столь резко, определялась также в левом подреберье, эпигастрии и правой подвздошной области. Были найдены положительными симптомы Грекова-Ортнера и френикус-симптом. Оказались положительными и аппендикулярные симптомы Ровзвинга и Ситковского, что дало право добавить к диагнозу и "острый аппендицит". Печеночная тупость была сохранена. Лейкоцитов 9.400. Температура 37,9°С. Пульс 60 ударов.
Наличие у больной брадикардии заставило меня специально и настойчиво выяснять у дежурного врача, исключено ли у больной прободение язвы двенадцатиперстной кишки. Я больную, к сожалению, сам посмотреть не мог, но посмотрели мои самые опытные помощники и согласились с диагнозом дежурного врача. С помощью УЗИ установили, что желчный пузырь размером 8,8х4,3 с уплотненными и утолщенными стенками, но конкрементов в нем обнаружено не было. В течение 48 часов больная получала лечение по поводу холецистопанкреатита, но поскольку состояние ее не улучшалось, температура не снижалась и пальпировался увеличенный желчный пузырь. 10.01.91 больную решено было оперировать. Во время операции обнаружен воспалительный инфильтрат в области верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, желчный пузырь интактен. При разделении инфильтрата на передней стенке двенадцатиперстной кишки обнаружено перфоративное отверстие диаметром 0,3 см. Произведено его ушивание. Больная поправилась.
В данном случае врачи необоснованно игнорировали не только длительный язвенный анамнез больной, но и четко выраженный относительно патогномоничный симптом прободения - брадикардию. А ведь ничем иным брадикардия здесь объяснена быть не могла. Ретроспективно становится понятным и наличие в данном случае у больной с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки аппендикулярных симптомов. Течение заболевания больной явно не было до конца продумано врачами и в результате - грубейшая ошибка, случайно закончившаяся благополучно.
Проведение дифференциального диагноза предусматривает не только установление диагноза заболевания, но и определение его формы и вида, а в необходимых случаях и локализации патологического процесса. Так, при дифференциальной диагностике паховой грыжи, вы должны начать с исключения таких заболеваний, как хронический лимфаденит или увеличение паховых и бедренных лимфатических узлов другого происхождения, наконец, исключить опухоль яичка, простую и сообщающуюся водянку яичка, а также семенного канатика и на основании всего этого доказать, что это грыжа. Затем необходимо будет провести дифференциальный диагноз между бедренной и паховой грыжами. Доказав, что это паховая грыжа, следует дифференцировать прямую и косую грыжи. Наконец, подтвердив диагноз косой паховой грыжи, при возможности нужно попытаться установить, какого она характера - врожденная или приобретенная.
Как правило, эти подробные сведения имеют не только познавательное, но и чисто практическое значение, определяющее тактику хирурга, место и вид операционного доступа, характер оперативного вмешательства и другие вопросы лечения. Так, например, тактика при острой динамической непроходимости и острой механической непроходимости кишечника будет совершенно различна. Так же принципиально отличаются тактика при спаечной непроходимости обтурационного характера и тактика при странгуляционной непроходимости. Наконец, имеются существенные различия в тактике при завороте сигмовидной кишки.
Существует и другой способ проведения дифференциального диагноза, при котором врач одновременно посимптомно анализирует сразу все дифференцируемые заболевания. С моей точки зрения, данный способ хорош только для отделений, специализированных по какому-то определенному контингенту больных. В этом случае для профильных больных отделения может быть заранее составлен даже специальный алгоритм дифференциального диагноза.
В качестве примера приведу алгоритм дифференциальной диагностики при артериальной гипертонии, разработанный в нашей клинике около 20 лет назад мною и профессором В. Н. Чернышевым. Этот алгоритм с поправками на использование новых методов исследования, успешно работает на нас до сих пор.
Каждому понятно, что подвергать подряд всех больных с гипертонией многочисленным, сложным, дорогостоящим, а иногда далеко небезразличным для здоровья больного исследованиям просто невозможно. Да и необходимости в этом нет. Для того, чтобы врачу было легче ориентироваться в тактике обследования того или иного больного с повышенным артериальным давлением и сделать это исследование логически целесообразным, он может воспользоваться предлагаемым нами алгоритмом.
Все больные с артериальной гипертонией разделены нами на 6 условных групп. Первую группу составляют лица, которым любое оперативное лечение вообще противопоказано. Это люди преклонного возраста, дряхлые, больные с необратимыми поражениями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания или паренхиматозных органов. Поскольку даже в случае выявления у таких больных какого-либо заболевания, протекающего с высоким артериальным давлением, операция им все равно не может быть выполнена, то прибегать к сложным и далеко небезразличным для здоровья пациента диагностическим процедурам нецелесообразно. У больных этой группы возможна только консервативная терапия.
В основе разделения больных на остальные 5 групп лежит принцип "от явного к скрытому". Под явным подразумевается комплекс таких признаков заболевания, на основании которых врач уже при первой встрече с больным может заподозрить у него наличие какого-то определенного заболевания, вызвавшего гипертонию. После этого больной может быть отнесен в одну из пяти групп и дальнейшее обследование его должно идти по соответствующему плану. Если на определенном этапе исследования по этому плану предполагаемое заболевание будет исключено и возникает подозрение на наличие другого заболевания, приведшего к гипертонии, то дальнейшее его обследование должно быть продолжено по плану обследования больных, другой группы.
Все больные с гипертонией, которые не попадают в первую инкурабельную группу, и предварительное обследование которых в поликлинике не дает оснований заподозрить какое-то определенное заболевание, проходят специализированное исследование как больные шестой группы.
Распределение больных по предлагаемым группам следующее: - вторая группа - больные с предполагаемой коарктацией аорты; - третья группа - больные с предполагаемым диагнозом феохромоцитомы; - четвертая группа - больные с признаками заболевания коркового слоя надпочечников; - пятая группа - больные с признаками воспалительных заболеваний почек; - шестая группа - больные с признаками реноваскулярной гипертонии.
Обследование больного внутри каждой группы должно быть построено строго по принципу от " простого к сложному", т.е. до тех пор, пока не будут использованы все простые и безопасные методы исследований, не следует переходить к сложным, хотя и более достоверным методам.
Теперь рассмотрим признаки, на основании которых мы относим больного в ту или иную группу, а также рекомендуемый порядок обследования в каждой группе.
Начнем с больных второй группы. Наличия таких признаков коарктации аорты, как существование артериальной гипертонии у молодого человека, ослабление или отсутствие пульсации брюшной аорты и артерий нижних конечностей, резкое снижение артериального давления на сосудах нижних конечностей, уже достаточно, чтобы поставить предположительный диагноз. Он дополнительно подтверждается следующими признаками: несоответствие между развитием верхней и нижней половин туловища; пульсацией мягких тканей грудной стенки, ощущаемой пальпаторно; систолическим шумом, выслушиваемым в межлопаточной области и проводящимся по ходу аорты, подвздошных, а иногда и бедренных сосудов. Окончательный диагноз обычно может быть установлен после рентгенологического исследования, во время которого удается выявить ряд важных признаков заболевания, в том числе и патогномоничных: отсутствие "пуговицы" аорты и узуры ребер. Наличие перечисленных симптомов уже позволяет определенно решать вопрос о необходимости операции.
Контрастная аортография выполняется нами лишь в случае получения при обычном рентгенологическом исследовании сомнительных данных. С помощью ее можно подтвердить или окончательно отвергнуть диагноз, дифференцировать коарктацию аорты со стенозирующим аортитом, локализующимся в различных отделах аорты, а также заодно выявить или отвергнуть наличие сужения почечных артерий. Если есть аппаратура, позволяющая выполнить серию снимков, то сразу непосредственно после аортографии без дополнительного введения контрастного вещества можно получить хорошие нефрограммы, а затем и урограммы.
В третью группу входят больные с предположительным диагнозом феохромоцитомы. Сюда прежде всего отбирают всех больных, у которых заболевание протекает с гипертоническими кризами. Иногда приступы повышения давления развиваются на фоне нормального или умеренно-повышенного артериального давления и протекают, как типичные приступы феохромоцитомы с сердцебиением, ознобом, обильным потоотделением, чувством онемения конечностей, сильной головной болью и другими признаками. Весьма подозрительным на феохромоцитому бывает сочетание у больного гипертонии с сахарным диабетом. Наконец, если у больного с повышенным артериальным давлением при пальпации живота обнаруживается опухоль, а ее грубая пальпация приводит к развитию типичного приступа - также нужно думать о феохромоцитоме.
Специальное исследование больных этой группы начинают с проведения так называемых фармакологических проб с гистамином или тропафеном. Из биохимических исследований при феохромоцитоме наиболее ценными нам представляются определения количества катехоламинов в крови и моче, а также исследования основного обмена, углеводного обмена и электролитов крови.
Если после этих исследований уверенность в существовании феохромоцитомы возрастает, то следует провести ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию или рентгенологическое исследование надпочечников. В качестве последнего мы настойчиво рекомендуем выполнение экскреторной урографии на фоне обширного пневморетроперитонеума, сочетающегося с обычной томографией. У большинства больных эти исследования подтверждают данные клиники и позволяют установить локализацию опухоли.
В тех же случаях, когда данные фармакологических проб и биохимических исследований не подтверждают наличие феохромоцитомы, больных для дальнейшего исследования переводят в шестую группу.
В четвертвую группу мы относим лиц с явлениями гиперкортицизма и прежде всего больных с синдромом Иценко-Кушинга. Внешний вид этих больных обычно характерен: лунообразное лицо с гиперемированной кожей, выраженное общее ожирение при тонких ногах, гирсутизм, угреватая кожа, на туловище, плечах и бедрах видны грубые полосы растяжения. Из анамнеза больных обычно выявляется мышечная слабость, нарушения менструального цикла вплоть до аменорреи у женщин, у мужчин - нарушение половой потенции. Нередко у больных имеются признаки сахарного диабета.
Окончательный диагноз гиперкортицизма основывается на данных таких лабораторных исследований, как определение количества 17-кетостероидов и 17-оксикортикостероидов в моче, определение в крови количества сахара, холестерина, калия, натрия, кальция, хлоридов, проведение пробы с сахарной нагрузкой, исследование основного обмена.
При необходимости дифференциации между опухолью и гипертрофией коркового слоя надпочечников следует применить пробу с АКТГ или дексаметазоном.
В случае установления у больного характерных для гиперкортицизма изменений в качестве последнего этапа исследования выполняем УЗИ, компьютерную томографию или пневмо-ретроперитонеографию по описанной ранее методике. С их помощью обычно удается установить, что является причиной гиперфункции надпочечников - опухоль или гиперплазия. При наличии опухоли устанавливается ее локализация. В случае получения отрицательных данных после проведения биохимических тестов больного переводят для дальнейшего обследования в шестую группу.
Среди больных пятой группы с воспалительными заболеваниями почек наиболее часто встречаются лица с хроническим пиелонефритом. В ранних стадиях заболевания гипертония у них носит перемежающийся характер. Позднее, когда артериальное давление становится постоянно повышенным, обращает на себя внимание высокие цифры диастолического давления, наличие ретинопатии, кровоизлияния в сетчатку. В осадке мочи при исследовании ее по методу Каковского-Аддиса преобладают лейкоциты. Всегда можно обнаружить пиурию, которая отсутствует только при сморщенной почке или блокаде мочеточника. Характерно ускорение СОЭ.
Дата добавления: 2014-12-14; просмотров: 666;