Которую он лучше знает, а следовательно, лучше выполнит. 3 страница

Диагноз: "Ущемленная паховая грыжа" у меня сомнений не вызывал. Хотя несколько необычным казалось то обстоятель­ство, что раньше вроде бы грыжи у больного не было. Сменив перчатки, я начал больного оперировать. Уже при разрезе кожи мне показалось странным, что она инфильтрирована. Но когда я увидел инфильтрированный, утолщенный и резко гиперемированный семенной канатик, то понял, что грубо ошибся. У больного оказался острый фуникулит.

Может быть, у меня и возникла мысль о необходимости диф­ференциального диагноза, но я в то время вообще еще не знал, что ущемленную грыжу, при наличии местных явлений воспаления и высокой температуры, необходимо дифференци­ровать с острым воспалением семенного канатика. Думаю, что если бы я сам пощупал образование в паху у больного, сомнений в диагнозе у меня было бы куда больше.

Несомненно, что помочь направить мысль врача по правильному пути проведения дифференциального диагноза может полноценное физикальное, инструментальное и лабора­торное обследование больного даже в том случае, если поначалу диагноз заболевания, казалось бы, был совершенно ясным.

Больная Ф., 56 лет, поступила в клинику с тяжелым приступом печеночной колики, которую с трудом удалось снять только через 4 часа. На следующий день у больной появилась иктеричность кожных покровов, а еще через пару дней - все признаки механической желтухи с зудом кожи, темной мочой, обесцвеченным калом, головными болями, брадикардией. Позднее появились петехии. Резко возросло количество билирубина в крови, главным образом, за счет прямого. При поступлении был поставлен диагноз: "Желчнокаменная бо­лезнь. Камень общего желчного протока". Обычно при механической желтухе проводят дифференциальный диагноз с опухолью головки поджелудочной железы или опухолью большого дуоденального сосочка.

Врач при обследовании больной обнаружил в правом подреберье безболезненное округлое образование диаметром около 10 см с гладкой поверхностью, совершенно неподвижное. Поначалу это образование было принято за увеличенный желчный пузырь, что, как известно, при наличии механической желтухи укладывается в один из важных признаков опухоли - симптом Курвуазье. Однако пальпируемое образование располагалось слишком латерально от места обычного распо­ложения пузыря и было неподвижно, в то время как увеличенный желчный пузырь при симптоме Курвуазье дает возможность маятникообразно смещать его в стороны. Поэто­му нами обсуждался вопрос, включать ли в группу для проведения дифференциального диагноза такие заболевания, как киста и гемангиома печени.

Большинство считало, что у больной имеются два независи­мых заболевания, поскольку киста или опухоль располагалась слишком далеко от печеночных протоков и не смогла их сдавить, вызвав, тем самым, механическую желтуху. Несом­ненно, логика в этом была. Однако в логике нельзя было отказать и меньшинству, которое считало, что если это эхинококковая киста, то могут быть и другие не пальпируемые кисты, сдавившие проток, или проток сдавил один из отрогов гемангиомы. Последующее рентгенологическое обследование больного, использование эхинококкового диагностикума и наличие 20-ти эозинофилов в лейкоцитарной формуле анализа крови с несомненностью подтвердили наличие эхинококковой кисты. К сожалению, при наличии желтухи использовать контрастную рентгенографию было невозможно, а ультразву­ковым методом исследования мы в то время не располагали. Поскольку достоверно была выявлена только одна киста, расположенная далеко от протоков, а заболевание началось очень остро, что не характерно при сдавлении протоков медленно увеличивающимся образованием, мы сочли основным заболеванием желчнокаменную болезнь с камнями в общем желчном протоке, а эхинококк печени сопутствующим.

Увы, мы ошиблись. Во время операции оказалось, что гепатикохоледох и правые печеночные протоки были забиты мелкими дочерними эхинококковыми кистами и оболочками. Они попали туда в результате прорыва пальпировавшейся нами кисты в один из внутрипеченочных протоков. В желчном пузыре камней не было обнаружено, из него аспирирована "белая желчь". Была выполнена эхинококкэктомия. После удаления паразита обнаружен довольно крупный желчный свищ, открывавшийся в полость. Пропуская через него жидкость под давлением, удалось тщательно промыть забитые протоки, одновременно аспирируя при этом пузыри, оболочки и промывную жидкость с помощью наконечника электроотсоса, продвинутого в правый печеночный проток через отверстие, сделанное для этого в холедохе.

Затем свищ был ушит двумя кисетными швами и к нему подведен дренаж. Образовавшаяся после удаления кисты полость в печени была тампонирована сальником на ножке и частично ушита. Интраоперационная рентгеноконтрастная холедохография и бужирование показали нормальную проходи­мость дистальной части холедоха, тем не менее в него был поставлен дренаж по Керу. Желтуха постепенно прошла. Больная поправилась.

Это наблюдение показывает еще раз, что дифференциальный диагноз должен проводиться с достаточно широкой группой заболеваний, а отделять сопутствующие заболевания от основного следует очень осторожно, только тщательно проду­мав и исключив возможность их взаимосвязи.

Для проведения логически правильного дифференциального диагноза я могу посоветовать пользоваться следующим алго­ритмом.

1. На основании жалоб, анамнеза и данных объективного обследования установите больному предварительный диагноз (диагнозы).

2. Наметьте группу заболеваний, имющих общие признаки с предполагаемыми.

3. Продумайте, каким дополнительным исследованиям сле­дует подвергнуть больного для обеспечения последующего пол­ноценного дифференциального диагноза и осуществите их.

4. Проведите дифференциальный диагноз предполагаемого заболевания отдельно с каждым из дифференцируемых забо­леваний.

5. Вначале дифференцируйте наименее сходные по симпто­матике заболевания, постепенно приближаясь к наиболее похожим.

6. При проведении дифференциального диагноза постройте таблицу всех симптомов, характерных для дифференцируемой пары.

7. Проводите дифференциацию заболевания, рассматривая признаки строго в следующем порядке: жалобы, анамнез болезни, анамнез жизни, данные физикального обследования, данные лабораторных исследований, данные инструменталь­ных исследований.

8. При сравнительном анализе симптомов, имеющихся у данного больного с симптоматикой, характерной для дифференцируемых заболевании, в первую очередь учитывайте не количество совпадений симптомов,а их удельный вес в патологии. Помните, что иногда наличия одного патогномони-ческого симптома бывает достаточно, чтобы перевесить десяток других более легковесных симпотомов и найти правильный диагноз.

9. Заканчивая дифференциальный диагноз, уточните форму и вид заболевания и топику процесса.

Полагаю, что все пункты моих рекомендаций требуют дополнительных разъяснений. Конечно, предварительный, или как теперь модно называть, "рабочий диагноз", у врача должен обязательно сформироваться уже после первого контакта с больным. Это, конечно, будет самый очевидный диагноз. Следует подчеркнуть, что и этот диагноз также рождается в результате подсознательно проводимого врачом дифференци­ального диагноза. Так, если у больного острые боли в животе, вы с ходу отметете сотню заболеваний, при которых болей в животе не может быть: воспаление среднего уха, насморк, панариций, эутиреоидный зоб, артриты и многое, многое другое.

В некоторых случаях врач имеет право поставить и два пред­варительных диагноза. Этим он как бы подчеркивает, что далее его диагностика и тактика должны соотноситься в первую очередь именно с этими дифференцируемыми заболе­ваниями. Например, "Острый аппендицит. Апоплексия правого яичника". Причем это следует делать не с целью страховки от возможных обвинений в неправильной диагностике. Подобная практика допустима только в тех случаях, когда у врача после обследования больного сохраняются достаточно веские сообра­жения в пользу как первого, так и второго заболевания.

Для того, чтобы наметить группу заболеваний, имеющих общие признаки, врачу прежде всего необходимо знать клинические проявления довольно большого числа болезней, причем не только хирургического профиля. Так, при поступ­лении пациента с желтухой приходится в эту группу включить такие хирургические заболевания, как желчнокаменная бо­лезнь, первичный и метастатический рак печени, опухоль головки поджелудочной железы, опухоль большого дуоденаль­ного соска, пилефлебит; инфекционные болезни: болезнь Боткина и сывороточный гепатит; внутренние болезни: хрони­ческие гепатиты, острый и хронический гепатоз, гепатоз холестатический, гемолитическая желтуха; профессиональные ин­токсикации мышьяком, фосфором, хлороформом, эфиром, три­нитротолуолом и т.п., бытовые отравления грибами, гелиотро­пом, мужским папоротником. В соответствующих случаях в число дифференцируемых заболеваний войдут желтуха ново­рожденных, желтуха беременных. Наконец, не забудьте о возможности желтоватого окрашивания кожи, появляющегося за счет злоупотребления морковью или морковным соком!

Вот далеко не полный перечень заболеваний, протекающих с желтухой. Поскольку сюда мы не включили еще целый ряд редких заболеваний, проявляющихся желтухой, очевидно, что для проведения успешного дифференциального диагноза меди­цинская эрудиция хирурга имеет немаловажное значение.

Несколько лет назад в нашу клинику из клиники инфекци­онных болезней была переведена больная Р. с диагнозом: "Желчнокаменная болезнь, камни общего желчного протока, механическая желтуха". Желтуха существовала более 3-х недель и интенсивность ее нарастала. Билирубин крови был 41,8 мкмоль/л, из них 36,9 прямого. Кал был стойко обесцвечен, моча темная, уробилин в ней отсутствовал. Проведенные биохимические исследования позволили инфекци­онистам исключить вирусные гепатиты. Контрастная холеграфия не могла быть выполнена из-за наличия у больной желтухи, возможностью выполнить УЗИ мы в те годы не располагали. Данные рентгенографии двенадцатиперстной кишки и ФГС помогли отвергнуть опухоль головки поджелу­дочной железы и фатерова сосочка. К сожалению, дальше исключения опухолей, вирусных гепатитов и гемолитической желтухи наш дифференциальный диагноз не пошел. Направи­тельный диагноз мы подтвердили и после короткой подготовки больную оперировали.

Во время операции камней ни в пузыре, ни в желчных протоках обнаружено не было, хотя была выполнена интраоперационная холедохография и холедохоскопия гибким ин­струментом фирмы "Олимпас". Тем не менее, в холедохе был оставлен дренаж по Керу, длинная бранша которого была проведена через дуоденальный сосочек в двенадцатиперстную кишку. После операции интенсивность желтухи снижалась медленно, как и цифры билирубина в крови. Однако через две недели больная была выписана домой при 30 мкмоль/л билирубина в анализе крови.

Поскольку я был знаком с семьей больной, мне стала подробно известна ее дальнейшая судьба. Около года после операции она чувствовала себя довольно хорошо, хотя иктеричность сохранялась. Однако в дальнейшем появились и стали постепенно нарастать явления хронической печеночной недостаточности. Больную периодически госпитализировали с диагнозом: "Хронический активный рецидивирующий гепатит". После энергичной детоксикационной терапии, включающей плазмаферез, состояние больной временно улучшалось. Однако болезнь прогрессировала, и больная погибла от печеночной не­достаточности через 4 года после операции.

Несомненно, что причиной выполнения сомнительно нужной для больной операции был неполный дифференциальный диагноз, по причине нашего незнания некоторых заболеваний, проявляющихся аналогичной клинической картиной. Анализи­руя ретроспективно данное наблюдение, можно было предпо­ложить, что у больной вначале развился холестатический гепатоз, в дальнейшем трансформировавшийся в хронический гепатит с исходом в цирроз печени с развитием печеночной не­достаточности.

После того, как, использовав все свои знания и подходящие книги, вы, наконец, отберете все заболевания, имеющие сходную симптоматику, их следует расположить в том порядке, в котором вы собираетесь их затем дифференцировать. Конечно, в первую очередь надлежит отвергнуть те заболева­ния, которые имеют мало общего с дифференцируемыми, а затем, постепенно исключая и другие все более и более похожие, сузить круг до 2-3 заболеваний. С этими последними заниматься приходится иногда очень серьезно.

Прежде всего, часто оказывается, что выполненных исследо­ваний еще недостаточно для осуществления дифференциально­го диагноза. В этом случае вам приходится срочно назначать новые. Поэтому врачу лучше всего уже при первом знакомстве с больным составить достаточно полный план обследования больного с учетом всех потребностей предполагаемого диффе­ренциального диагноза.

Существует два метода проведения дифференциального ди­агноза. При первом - каждое из подлежащих дифференциро­ванию заболевание сравнивается только с предполагаемым. При втором методе дифференциальный диагноз проводят одно­временно между всеми заболеваниями отобранной группы. Несомненно, что первый метод более прост, нагляден и, пожалуй, более точен. Он практически используется чаще. Однако в некоторых ситуациях, на которых мы остановимся позже, преимущество остается за вторым.

Как я уже упоминал, в медицине всегда следует строго при­держиваться следующего порядка в исследовании больного:

выяснить жалобы, собрать анамнез болезни, анамнез жизни, провести физикальное, лабораторное и инструментальное об­следование. Если вы будете всегда придерживаться этого же порядка в докладе о больном, при обосновании диагноза и проведении дифференциального диагноза, вы тем самым дисциплинируете самого себя, никогда ничего не упустите, а ваше мышление приобретет необходимую логику.

Когда я читаю лекцию и останавливаюсь на разделе диффе­ренциального диагноза, то прошу студентов расчертить тетрадный лист на три графы. В первую - внести все признаки, характерные для обоих заболеваний. Во второй - показать словами или знаками + и - наличие или отсутствие каждого из этих симптомов при одном из дифференцируемых заболе­ваний, в третьей графе - при другом. Подумайте, может быть, на первых порах врачебной деятельности для вас также будет полезным составлять на каждого больного такую табличку. В дальнейшем вы постепенно научитесь держать такую схему только у себя в голове. Однако в сложных диагностических ситуациях подобная табличка, написанная на бумаге, может существенно помочь в решении задачи.

Следует подчеркнуть, что выбрать при дифференциации правильный диагноз простым подсчетом совпадающих призна­ков удается далеко не всегда. Существует группа симптомов, которую я называю "тревожными" признаками. К ним следует отнести следующие: общее тяжелое состояние больного, потерю сознания, острые боли, наличие мышечного дефанса, симптома Щеткина-Блюмберга, тахикардию, выраженную одышку, судо­роги, рвоту цвета кофейной гущи, мелену, падение артериаль­ного давления, высокую температуру, лейкоцитоз, анемию и некоторые другие. Естественно, если мы уже установили, что у больного имеется внутреннее кровотечение и пытаемся выяснить причину его, то наличие многих из этих "тревожных" симптомов не прояснит дела. В то же время наличие одних только "тревожных" симптомов при отсутствии других, тоже "тревожных", легко позволит исключить или подтвердить предполагаемый диагноз. Вот пример.

Поступает пожилой больной с жалобами на резкую слабость, одышку, сердцебиение, умеренные боли в эпигастральной области. В анамнезе - язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечениями. Общее состояние больного средней тяжести, больной бледен, артериальное кровяное давление 80/40 мм рт.ст. Диагноз направившего учреждения: "Язвенная болезнь желудка. Желудочное кровотечение" дежурным врачом в приемном покое был подтвержден. Однако повторные анализы крови не показали признаков анемии, хотя после начала заболевания прошло уже более 5 часов. Возникло подозрение на инфаркт миокарда, который в дальнейшем был подтверж­ден. Диагноз кровотечения был отвергнут.

Таким образом, при проведении дифференциального диагноза в первую очередь следует оценить "тревожные" признаки, а при равноценности их переходить к остальным, которые в такой ситуации становятся решающими.

Еще большее значение в дифференциальном диагнозе имеют патогномоничные симптомы, т.е. симптомы, характерные только для одного заболевания. Например, симптомы отсут­ствия печеночной тупости и брадикардия - при перфоративной язве желудка.

Утром, во время приема отчета врачей по экстренному дежурству, мне докладывают о больной Т., 49 лет, поступив­шей 8.01.91 с диагнозом: "Острый холецистопанкреатит". Диагноз был подтвержден и в клинике. Больная заболела вечером 7.01.91., когда появились сильные боли в правом и левом подреберьях, эпигастральной области с иррадиацией в правое плечо. Накануне больная съела много пельменей. В анамнезе больная в течение 12 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. При поступлении общее состояние больной было удовлетворительным. Живот участвует в акте дыхания. При пальпации обнаружена резкая болезненность в правой подреберной области, где определяется резкая болез­ненность, выраженная мышечная защита и симптом Щеткина-Блюмберга. При пальпации болезненность, но не столь резко, определялась также в левом подреберье, эпигастрии и правой подвздошной области. Были найдены положительными симпто­мы Грекова-Ортнера и френикус-симптом. Оказались положи­тельными и аппендикулярные симптомы Ровзвинга и Ситковского, что дало право добавить к диагнозу и "острый аппендицит". Печеночная тупость была сохранена. Лейкоцитов 9.400. Температура 37,9°С. Пульс 60 ударов.

Наличие у больной брадикардии заставило меня специально и настойчиво выяснять у дежурного врача, исключено ли у больной прободение язвы двенадцатиперстной кишки. Я больную, к сожалению, сам посмотреть не мог, но посмотрели мои самые опытные помощники и согласились с диагнозом дежурного врача. С помощью УЗИ установили, что желчный пузырь размером 8,8х4,3 с уплотненными и утолщенными стенками, но конкрементов в нем обнаружено не было. В течение 48 часов больная получала лечение по поводу холецистопанкреатита, но поскольку состояние ее не улучша­лось, температура не снижалась и пальпировался увеличенный желчный пузырь. 10.01.91 больную решено было оперировать. Во время операции обнаружен воспалительный инфильтрат в области верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, желчный пузырь интактен. При разделении инфильтра­та на передней стенке двенадцатиперстной кишки обнаружено перфоративное отверстие диаметром 0,3 см. Произведено его ушивание. Больная поправилась.

В данном случае врачи необоснованно игнорировали не только длительный язвенный анамнез больной, но и четко выраженный относительно патогномоничный симптом прободе­ния - брадикардию. А ведь ничем иным брадикардия здесь объяснена быть не могла. Ретроспективно становится понят­ным и наличие в данном случае у больной с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки аппендикулярных симптомов. Течение заболевания больной явно не было до конца продумано врачами и в результате - грубейшая ошибка, случайно закончившаяся благополучно.

Проведение дифференциального диагноза предусматривает не только установление диагноза заболевания, но и определе­ние его формы и вида, а в необходимых случаях и локализации патологического процесса. Так, при дифференциальной ди­агностике паховой грыжи, вы должны начать с исключения таких заболеваний, как хронический лимфаденит или увели­чение паховых и бедренных лимфатических узлов другого про­исхождения, наконец, исключить опухоль яичка, простую и со­общающуюся водянку яичка, а также семенного канатика и на основании всего этого доказать, что это грыжа. Затем необходимо будет провести дифференциальный диагноз между бедренной и паховой грыжами. Доказав, что это паховая грыжа, следует дифференцировать прямую и косую грыжи. Наконец, подтвердив диагноз косой паховой грыжи, при возможности нужно попытаться установить, какого она характера - врожденная или приобретенная.

Как правило, эти подробные сведения имеют не только по­знавательное, но и чисто практическое значение, определяющее тактику хирурга, место и вид операционного доступа, характер оперативного вмешательства и другие вопросы лечения. Так, например, тактика при острой динамической непроходимости и острой механической непроходимости кишечника будет совершенно различна. Так же принципиально отличаются тактика при спаечной непроходимости обтурационного харак­тера и тактика при странгуляционной непроходимости. Наконец, имеются существенные различия в тактике при завороте сигмовидной кишки.

Существует и другой способ проведения дифференциального диагноза, при котором врач одновременно посимптомно анализирует сразу все дифференцируемые заболевания. С моей точки зрения, данный способ хорош только для отделений, специализированных по какому-то определенному контингенту больных. В этом случае для профильных больных отделения может быть заранее составлен даже специальный алгоритм дифференциального диагноза.

В качестве примера приведу алгоритм дифференциальной диагностики при артериальной гипертонии, разработанный в нашей клинике около 20 лет назад мною и профессором В. Н. Чернышевым. Этот алгоритм с поправками на исполь­зование новых методов исследования, успешно работает на нас до сих пор.

Каждому понятно, что подвергать подряд всех больных с гипертонией многочисленным, сложным, дорогостоящим, а иногда далеко небезразличным для здоровья больного иссле­дованиям просто невозможно. Да и необходимости в этом нет. Для того, чтобы врачу было легче ориентироваться в тактике обследования того или иного больного с повышенным артериальным давлением и сделать это исследование логически целесообразным, он может воспользоваться предлагаемым нами алгоритмом.

Все больные с артериальной гипертонией разделены нами на 6 условных групп. Первую группу составляют лица, которым любое оперативное лечение вообще противопоказано. Это люди преклонного возраста, дряхлые, больные с необратимыми поражениями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания или паренхиматозных органов. Поскольку даже в случае выявления у таких больных какого-либо заболевания, проте­кающего с высоким артериальным давлением, операция им все равно не может быть выполнена, то прибегать к сложным и далеко небезразличным для здоровья пациента диагностичес­ким процедурам нецелесообразно. У больных этой группы возможна только консервативная терапия.

В основе разделения больных на остальные 5 групп лежит принцип "от явного к скрытому". Под явным подразумевается комплекс таких признаков заболевания, на основании которых врач уже при первой встрече с больным может заподозрить у него наличие какого-то определенного заболевания, вызвав­шего гипертонию. После этого больной может быть отнесен в одну из пяти групп и дальнейшее обследование его должно идти по соответствующему плану. Если на определенном этапе исследования по этому плану предполагаемое заболевание будет исключено и возникает подозрение на наличие другого заболевания, приведшего к гипертонии, то дальнейшее его обследование должно быть продолжено по плану обследования больных, другой группы.

Все больные с гипертонией, которые не попадают в первую инкурабельную группу, и предварительное обследование кото­рых в поликлинике не дает оснований заподозрить какое-то оп­ределенное заболевание, проходят специализированное иссле­дование как больные шестой группы.

Распределение больных по предлагаемым группам следу­ющее: - вторая группа - больные с предполагаемой коарктацией аорты; - третья группа - больные с предполагаемым диагнозом феохромоцитомы; - четвертая группа - больные с признаками заболевания коркового слоя надпочечников; - пятая группа - больные с признаками воспалительных заболеваний почек; - шестая группа - больные с признаками реноваскулярной гипертонии.

Обследование больного внутри каждой группы должно быть построено строго по принципу от " простого к сложному", т.е. до тех пор, пока не будут использованы все простые и безопасные методы исследований, не следует переходить к сложным, хотя и более достоверным методам.

Теперь рассмотрим признаки, на основании которых мы относим больного в ту или иную группу, а также рекомен­дуемый порядок обследования в каждой группе.

Начнем с больных второй группы. Наличия таких признаков коарктации аорты, как существование артериальной гипертонии у молодого человека, ослабление или отсутствие пульсации брюшной аорты и артерий нижних конечностей, резкое снижение артериального давления на сосудах нижних конечностей, уже достаточно, чтобы поставить предположи­тельный диагноз. Он дополнительно подтверждается следую­щими признаками: несоответствие между развитием верхней и нижней половин туловища; пульсацией мягких тканей грудной стенки, ощущаемой пальпаторно; систолическим шумом, выслу­шиваемым в межлопаточной области и проводящимся по ходу аорты, подвздошных, а иногда и бедренных сосудов. Оконча­тельный диагноз обычно может быть установлен после рентгенологического исследования, во время которого удается выявить ряд важных признаков заболевания, в том числе и патогномоничных: отсутствие "пуговицы" аорты и узуры ребер. Наличие перечисленных симптомов уже позволяет определенно решать вопрос о необходимости операции.

Контрастная аортография выполняется нами лишь в случае получения при обычном рентгенологическом исследовании сом­нительных данных. С помощью ее можно подтвердить или окончательно отвергнуть диагноз, дифференцировать коарктацию аорты со стенозирующим аортитом, локализующимся в различных отделах аорты, а также заодно выявить или отвергнуть наличие сужения почечных артерий. Если есть ап­паратура, позволяющая выполнить серию снимков, то сразу непосредственно после аортографии без дополнительного введения контрастного вещества можно получить хорошие нефрограммы, а затем и урограммы.

В третью группу входят больные с предположительным диагнозом феохромоцитомы. Сюда прежде всего отбирают всех больных, у которых заболевание протекает с гипертоническими кризами. Иногда приступы повышения давления развиваются на фоне нормального или умеренно-повышенного артериального давления и протекают, как типичные приступы феохромоцитомы с сердцебиением, озно­бом, обильным потоотделением, чувством онемения конечнос­тей, сильной головной болью и другими признаками. Весьма подозрительным на феохромоцитому бывает сочетание у больного гипертонии с сахарным диабетом. Наконец, если у больного с повышенным артериальным давлением при паль­пации живота обнаруживается опухоль, а ее грубая пальпация приводит к развитию типичного приступа - также нужно думать о феохромоцитоме.

Специальное исследование больных этой группы начинают с проведения так называемых фармакологических проб с гистамином или тропафеном. Из биохимических исследований при феохромоцитоме наиболее ценными нам представляются опре­деления количества катехоламинов в крови и моче, а также исследования основного обмена, углеводного обмена и электро­литов крови.

Если после этих исследований уверенность в существовании феохромоцитомы возрастает, то следует провести ультразвуко­вое исследование (УЗИ), компьютерную томографию или рент­генологическое исследование надпочечников. В качестве пос­леднего мы настойчиво рекомендуем выполнение экскреторной урографии на фоне обширного пневморетроперитонеума, соче­тающегося с обычной томографией. У большинства больных эти исследования подтверждают данные клиники и позволяют установить локализацию опухоли.

В тех же случаях, когда данные фармакологических проб и биохимических исследований не подтверждают наличие феох­ромоцитомы, больных для дальнейшего исследования перево­дят в шестую группу.

В четвертвую группу мы относим лиц с явлениями гиперкортицизма и прежде всего больных с синдромом Иценко-Кушинга. Внешний вид этих больных обычно характе­рен: лунообразное лицо с гиперемированной кожей, выражен­ное общее ожирение при тонких ногах, гирсутизм, угреватая кожа, на туловище, плечах и бедрах видны грубые полосы растяжения. Из анамнеза больных обычно выявляется мышеч­ная слабость, нарушения менструального цикла вплоть до аменорреи у женщин, у мужчин - нарушение половой потенции. Нередко у больных имеются признаки сахарного диабета.

Окончательный диагноз гиперкортицизма основывается на данных таких лабораторных исследований, как определение количества 17-кетостероидов и 17-оксикортикостероидов в моче, определение в крови количества сахара, холестерина, калия, натрия, кальция, хлоридов, проведение пробы с сахарной нагрузкой, исследование основного обмена.

При необходимости дифференциации между опухолью и ги­пертрофией коркового слоя надпочечников следует применить пробу с АКТГ или дексаметазоном.

В случае установления у больного характерных для гипер­кортицизма изменений в качестве последнего этапа исследова­ния выполняем УЗИ, компьютерную томографию или пневмо-ретроперитонеографию по описанной ранее методике. С их помощью обычно удается установить, что является причиной гиперфункции надпочечников - опухоль или гиперплазия. При наличии опухоли устанавливается ее локализация. В случае получения отрицательных данных после проведения биохими­ческих тестов больного переводят для дальнейшего обследова­ния в шестую группу.

Среди больных пятой группы с воспалитель­ными заболеваниями почек наиболее часто встречаются лица с хроническим пиелонефритом. В ранних стадиях заболевания гипертония у них носит перемежающийся характер. Позднее, когда артериальное давление становится постоянно повышенным, обращает на себя внимание высокие цифры диастолического давления, наличие ретинопатии, кро­воизлияния в сетчатку. В осадке мочи при исследовании ее по методу Каковского-Аддиса преобладают лейкоциты. Всегда можно обнаружить пиурию, которая отсутствует только при сморщенной почке или блокаде мочеточника. Характерно ускорение СОЭ.