ОСЛОЖНИВШЕМСЯ ОБТУРАЦИОННОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ. Единственным рациональным методом лечения обту-рационной непроходимости ободочной кишки на почве рака является хирургическое вмешательство.
Единственным рациональным методом лечения обту-рационной непроходимости ободочной кишки на почве рака является хирургическое вмешательство.
В связи с тяжелым общим состоянием больного риск операции очень велик, а послеоперационный период сопровождается тяжелыми осложнениями и высокой летальностью.
Для снижения риска операции многие хирурги стремятся разделить ее на отдельные этапы [Петров Б. А., Виноградова О. И., 1958; Ганичкин А. М., 1970; Матяшин И. М., 1977; Manson P. et. al„ 1976; Thorsoe H., 1977, и др.].
В ряде случаев при нерезко выраженной непроходимости кишечника и когда позволяет общее состояние больного, а местно отсутствуют явления перитонита, можно произвести одномоментную резекцию кишки, при этом целесообразно в зависимости от локализации опухоли одновременно наложить разгрузочный свищ. Кроме того, показанием к наложению разгрузочного свища является сомнение в прочности кишечного анастомоза или в надежности хорошего кровоснабжения петли кишки.
В условиях обтурационной кишечной непроходимости, когда в перерастянутой калом и газами кишке наблюдаются выраженные сосудистые расстройства, создается опасность расхождения швов анастомоза и развития калового перитонита. Наличие вирулентной микрофлоры и несоответствие диаметра приводящего и отводящего отделов кишки еще более увеличивает эту опасность.
Вопрос о характере оперативного вмешательства в зависимости от локализации опухоли при явлениях кишечной непроходимости не может решаться однозначно.'Для рака правой половины ободочной кишки, осложненного кишечной непроходимостью, операцией выбора является
правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза. Наличие у больного разлитого перитонита является противопоказанием для наложения анастомоза. В этой ситуации после удаления правой половины ободочной кишки вместе с опухолью и промывания брюшной полости антисептиками целесообразно закончить операцию образованием илеостомы и колостомы с дренированием брюшной полости. В дальнейшем, когда явления перитонита будут ликвидированы, а общее состояние больного станет удовлетворительным, показано наложение илеотрансверзоанастомоза.
При раке поперечной ободочной кишки, осложненном кишечной непроходимостью, возможны четыре варианта оперативного вмешательства. Если опухоль, обтурирующая кишку, располагается в средней трети поперечной ободочной кишки или ближе к правой трети ее и общее состояние больного позволяет произвести радикальную операцию, то показана правосторонняя гемиколэктомия с частью поперечной ободочной кишки с опухолью и наложением илеотрансверзоанастомоза. Онкологическая целесообразность такой операции доказана исследованиями Л. И. Снеш-ко (1976).
Второй вариант операции — это резекция поперечной ободочной кишки с обязательной мобилизацией правого и левого изгибов и наложением асцендодесцендоанасто-моза.
Третий вариант операции применяется у больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии, которые могут не перенести одномоментную радикальную операцию или у больных с запущенной обтурационной непроходимостью и перитонитом, когда наложенный межкишечный анастомоз будет под угрозой расхождения. В этом случае возможно как первый этап — наложение широкой разгрузочной цекостомы с целью отведения кишечного содержимого и дренирование брюшной полости, а в дальнейшем, когда стихнут явления перитонита и улучшится состояние больного, следует произвести радикальную операцию.
Четвертый вариант операции применяется в тех же случаях, что и третий, но, с нашей точки зрения, является более рациональным, так как производится обструк-тивная резекция поперечной ободочной кишки с выведением обоих концов кишки на переднюю брюшную стенку (операция типа Микулича—Грекова II), а во втором этапе производится наложение межкишечного анастомоза для восстановления непрерывности кишечного тракта.
При локализации обтурирующей опухоли в левой половине ободочной кишки также возможны несколько вариантов операции. Следует отметить, что худшие результаты получаются при одномоментной радикальной операции с наложением межкишечного анастомоза и даже разгрузочная цекостома не всегда спасает положение. Наиболее рациональной операцией при непроходимости на почве рака левой пҾловины ободочной кишки является обструктивная резекция типа Гартмана или типа Микулича — Грекова II в зависимости от локализации опухоли и резектабельности ее. Эти обе операции устраняют непроходимость кишечника как непосредственную угрозу для жизни больного. Удаляется сегмент кишки с опухолью, брыжейкой и лимфатическими узлами, устраняется интоксикация, угроза метастазирования и возможных осложнений.
Показаниями к операции по типу Микулича — Грекова II или Гартмана являются: 1) не очҵнь тяжелое состояние больного, которое позволит перенести операцию;
2) угроза перфорации самой опухоли; 3) перитонит, перерастяжение и некроз кишечной стенки.
Но даже такой объем операции может оказаться непереносимым для пожилых больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и тяжелым общим состоянием, и тогда показано наложение разгрузочной колостомы или цекостомы (как первый этап операции). Наложенная разгрузочная цекостома (колостома) позволяет ликвидировать непроходимость кишечника, а затем произвести радикальную операцию.
Для решения вопроса о выборе объема оперативного вмешательства большую помощь оказывает экстренная лапароскопия, во время которой уточняют распространенность опухолевого процесса, наличие метастазов .и вторичных осложнений кишечной непроходимости. Это исследование позволяет избежать лапаротомии у тяжелобольного и ограничиться небольшим разрезом в правой подвздошной области для наложения цекостомы. Через широкую трубку, введенную в цекостому, сразу осуществляют механическую очистку кишки от содержимого путем многократного повторного промывания ее фура-цилином или изотоническим раствором хлорида натрия с вазелиновым маслом. Такие промывания производят в течение первых 2—3 сут, что позволяет полностью ликвидировать перерастяжение толстой кишки и очистить ее от содержимого. Кроме того, все это способствует стиханию воспалительных явлений и иногда приводит к частичному восстановлению проходимости через суженный участок кишки. Встречное промывание ободочной кишки через задний проход также способствует восстановлению проходимости и тем самым улучшению состояния больного. Через 12—14 дней после цекостомии возможно выполнение второго этапа оперативного вмешательства.
На собственных наблюдениях мы убедились в том, что своевременная активная декомпрессия ободочной кишки, выполненная на высоте непроходимости путем наложения цекостомы (колостомы), позволяет приостановить прогрессирование некробиотических изменений стенки кишки. Мы ни разу не наблюдали несостоятельности или отхождения стенки кишки со свищем.
Расчленение радикального хирургического лечения на два этапа позволяет улучшить непосредственные результаты оперативного лечения больных раком ободочной кишки, осложненным кишечной непроходимостью.
Необходимо остановиться на паллиативных вмешательствах при острой кишечной непроходимости на почве рака. Основной целью такой операции является устранение непосредственной угрозы для жизни больного, избавляет больных от многочисленных осложнений, связанных с наличием опухоли.
Паллиативная резекция уменьшает интоксикацию, предупреждает возникновение перфорации опухоли, кровотечение и воспаление.
Худшие результаты наблюдаются при наложении обходных толстокишечных анастомозов в связи с недостаточностью швов соустья на левой половине ободочной кишки, поэтому здесь более рациональны обструктивные паллиативные резекции (операции типа Микулича — Грекова II или Гартмана).
Осложнения в послеоперационном периоде у этой группы больных достигают 40—69% и на одного больного часто приходится по два — три осложнения [Петров В. П., 1971, 1973; Метревели В. В., 1974; Мартынюк В. В., 1977;Холдин С. А., 1977; Boucant P. et al., 1974; Schuiz U. et al., 1977; RiedlerL., 1977].
По нашим данным, осложнения в этой группе больных выявлены у 37,8% больных, причем после радикальных операций у 23,9%, а после паллиативных у 57,1% больных.
Наиболее частым осложнением после операции по поводу острой обтурационной кишечной непроходимости
на почве рака является перитонит, развившийся на почве расхождения швов кишечных анастомозов и культей.
Перитонит при раке левой половины ободочной кишки возникает почти в 2 раза чаще, чем при раке правой половины, особенно при экстренных операциях.
В случаях релапаротомии показано выведение обоих концов кишки на переднюю брюшную стенку, так как повторное ушивание дефекта в анастомозе с отграничивающей тампонадой в условиях калового перитонита не приносит желаемого эффекта в связи с прогрессирова-нием перитонита.
На втором месте по частоте послеоперационных осложнений — сердечно-сосудистая недостаточность. Из других осложнений отмечаются нагноения послеоперационной раны, межпетлевые абсцессы, парез кишечника, эвентрация, пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда и др.
Отмечено, что сердечно-сосудистая недостаточность наиболее часто развивается после экстренных радикальных операций, особенно у больных пожилого возраста в связи с большим объемом операции. Для предупреждения этого осложнения необходима тщательная предоперационная подготовка больных с сердечно-сосудистой патологией.
Выбор оптимального объема оперативного вмешательства, тщательная предоперационная подготовка, рациональное ведение послеоперационного периода позволяют улучшить результаты лечения.
Дата добавления: 2014-12-14; просмотров: 834;