Кишечной непроходимостью

Обтурационная кишечная непроходимость — одна из наиболее частых осложнений рака ободочной кишки, кото­рое наблюдается от 6 до 69% случаев [Виноградова О. И., 1967; Баженова А. П., Островцев Л. Д, 1969; Скобел-кин О. К. и др., 1968; Braun L., 1974, Schuiz U. et al., 1977, и др.].

Такой диапазон в частоте этого осложнения зависит в основном от профиля лечебного учреждения. Так по дан­ным МНИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, ку­да экстренно госпитализируются больные с острой кишеч­ной непроходимостью, это осложнение отмечено у 69% больных раком ободочной кишки [Виноградова О. И., 1967], а в МНИИ онкологииим. П. А. Герцена при плановом поступлении больных обтурационная непроходимость выявлена лишь в 6% наблюдений [Баженова А. П., Островцев Л. Д„ 1969].

Рак левой половины ободочной кишки значительно ча­ще осложняется обтурационной непроходимостью, чем рак правой половины. Быстрота развития клинической карти­ны кишечной непроходимости зависит от локализации опухоли, формы роста и степени сужения просвета кишки. Эндофитные опухоли в более короткий срок приводят к сужению просвета кишки [Маят В. С., 1962; Gamstat-ter G. et al., 1977], этому содействуют твердые каловые мас­сы, а также отек слизистой оболочки. Клиническая картина непроходимости развивается и нарастает постепенно. Явлениям непроходимости обычно предшествуют присту­пообразные боли в животе по типу колик, сопровождаю­щиеся непрерывным вздутием живота и урчанием. Присту­пы болей сначала бывают кратковременными, а затем ста­новятся более продолжительными и частыми, сопровож­даются задержкой газов и стула, тошнотой, иногда рвотой. В первое время приступы могут разрешаться самостоя­тельно. В дальнейшем необходимо обязательное примене­ние клизм, после чего происходит обильное выделение газов и жидкого зловонного кишечного содержимого. Мо­жет наступать момент, когда ни обычная (очистительная), ни сифонная клизма не разрешают явлений кишечной непроходимости.

При локализации опухоли в дистальных отделах обо­дочной кишки вздутие живота наиболее выражено и имеет некоторые особенности, а именно, живот вздувается в бо­ковых отделах, контурируется расширенная сигмовидная ободочная кишка, которая содержит большое количество газов и каловых масс. Живот выглядит асимметричным с видимой на глаз усиленной перистальтикой кишок.

По мере нарастания явлений кишечной непроходимос­ти асимметрия сглаживается и наблюдается резкое взду­тие всего живота, что значительно затрудняет пальпацию и делает невозможным прощупывание опухоли. Напряже­ние мышц живота имеется в основном при вторичных осложнениях острой кишечной непроходимости (некроз кишечной стенки, начинающийся перитонит).

При раке слепой кишки, если только он не локализует­ся в области илеоцекального клапана, полная кишечная непроходимость обычно не развивается даже при больших размерах опухоли благодаря достаточной ширине просвета слепой кишки и жидкому кишечному содержимому.

Причиной острой кишечной непроходимости, ослож­няющей рак ободочной кишки, может быть инвагинация. Этот вид непроходимости развивается остро и наступает в подвижных отделах оұодочной кишки (илеоцекальный отдел, поперечная ободочная и сигмовидная ободочная кишка). При этом выступающая полиповидная опухоль одновременно с расстройством моторной функции кишки втягивает за собой участок кишки в просвет и образуется инвагинат с нарушением проходимости. Инвагинация, осложняющая рак ободочной кишки, начинается остро. На фоне полного благополучия появляются боли в животе, тошнота, рвота, задержка газов и кала, появление кро­вянисто-слизистых выделений из заднего прохода. При пальпации жҸвота определяется инвагинат.

Тщательно собранный анамнез позволяет выявить на­чальные симптомы рака ободочной кишки, которые пред­шествовали инвагинации.

Основным методом диагностики обтурационной непро­ходимости кишечника на почве рака ободочной кишки являются рентгенологическое исследование (обзорная рент­геноскопия и рентгенография брюшной полости). Для уточнения диагноза рака решающее значение имеет экстренная ирригоскопия с двойным контрастированием. Это исследование не требует особой подготовки больных, однако введение бариевой взвеси и особенно воздуха нуж­но производить с осторожностью и под малым давлением, чтобы не вызвать перфорацию опухоли или стенки кишки выше нее. При обзорной рентгеноскопии можно увидеть скопление газа и гаустрацию, которые обычно предшестуют образованию горизонтальных уровней жидкости. Ирригос­копия позволяет установить уровень обтурации. На экране и рентгенограмме можно видеть ригидное сужение контрас-тированного просвета кишки, затрудняющее прохождение бария, или полный «обрыв» на месте обтурации.

Противопоказанием к ирригоскопии при острой обтура­ционной непроходимости служит перфорация кишки в зо­не опухоли или подозрение на ее перфорацию.

Экстренная колоноскопия показана при неясности рентгенологических данных и отсутствии симптомов пер­форации и перитонита. Проведение колоноскопического исследования ни в коей мере не может заменить рентгеноскопию, так как колоноскопия на высоте острой кишечной непроходимости тяжело переносится больными, особенно преклонного воз­раста, ослабленными основными и сопутствующими забо­леваниями. Кроме того, колоноскопическое исследование сопровождается введением значительного количества воз­духа, а это может способствовать перфорации истонченной и измененной патологическим процессом кишечной стенки, а количество диагностических ошибок и неудачных иссле­дований достаточно велико и составляет 10—15% [Chaba-non R., 1974; Smith L„ Nivatvongs S., 1975; Tajima Т., 19761.

Данные предварительного рентгенологического исследо­вания помогают в неотложной ситуации для ориентировки в анатомических особенностях кишки, в примерной лока­лизации патологического процесса.

Противопоказанием к колоноскопии у больных с обту­рационной непроходимостью кишечника являются тяже­лая интоксикация, перфорация или подозрение на перфо­рацию опухоли или стенки кишки, перитонит, декомпенса­ция сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

В литературе имеются сообщения о возможности час­тичного разрешения или облегчения непроходимости при колоноскопическом исследовании за счет проведения зонда в проксимальные отделы кишки через суженное место или путем электрокоагуляции опухоли и таким об­разом расширении просвета [Воскресенский П. К., 1977]. Следует отметить, что эти процедуры у больных с острой обтурационной непроходимостью кишечника крайне труд­ные для врача и мучительны для тяжелобольных, а полу­ченный эффект не избавляет больного от экстренной опе­рации [Bibet M. et. al., 1974; Guivarch M. et. al., 1974]. Электрокоагуляция опухоли для восстановления проходи­мости по кишке чревата перфорацией опухоли или стенки кишки и взрывом кишечным газов [Deghle P., 1973].

Несмотря на все описанные сложности колоноскопиче-ской декомпрессии, эта методика при определенных ситуа­циях может дать положительный эффект. Особенно это касается опухолей, расположенных в дистальном отделе сигмовидной ободочной кишки, когда можно провести тол­стый зонд через ректоскоп и продвинуть его за опухоль в проксимальный отдел кишки, чтобы провести необходи­мую подготовку больного к операции.

Характер последующего оперативного вмешательства при острой кишечной непроходимости на почве рака во многом будет определяться степенью распространенности опухолевого процесса за пределами кишечной стенки. В связи с этим особое значение приобретает лапароско-пия. В то же время существует мнение, что лапароскопия при острой кишечной непроходимости противопоказана ввиду большой опасности повреждения резко вздутых пе­тель кишок при наложении пневмоперитонеума и введении троакара [Виноградов А. П., 1975; Федоров В. Д., 1984].

Учитывая высокую диагностическую ценность лапаро-скопии, нами [Юхтин В. И. и др., 1978] предложен способ снижения опасности осложнений лапароскопического исследования больных при обтурационной непроходимости на почве рака без выраженных симптомов перитонита.

Методика заключается в следующем: без предваритель­ного наложения пневмоперитонеума под местной анесте­зией делают небольшой разрез (4—5 см) мягких тканей до брюшины в правой подвздошной области. Небольшим разрезом вскрывают брюшину и под контролем зрения в брюшную полость вводят лапароскопический троакар, вок­руг которого накладывают кисетный шов на брюшину и герметично его затягивают. Через этот троакар накладыва­ют пневмоперитонеум 1,5—2 л и осматривают брюшную полость. При необходимости под контролем лапароскопа может быть выполнена транспариетальная пункционная биопсия исследуемых органов (печень, опухолевые узлы в сальнике и др.). В дальнейшем при наличии показаний рана брюшной стенки может быть использована для на­ложения разгрузочной цекостомы. Мы применяем эту ме­тодику с 1976 г. и ни в одном случае не имели осложне­ний. Исследование должен проводить опытный эндоскопист.

Во время лапароскопии можно увидеть некротизиро-ванную от перерастяжения стенку кишки и наличие или отсутствие перитонита.

В начальной стадии перитонита на почве обтурацион­ной непроходимости ободочной кишки виден прозрачный или слегка мутноватый геморрагический выпот на фоне раздутых петель кишок, брюшина тусклая.

Некротизированная часть кишки выглядит багрово-синюшной, перерастянутой, не перистальтирует. В лапа-роскоп отчетливо виден стаз крови в венах кишки у бры­жеечного края и в сальниковых отростках (жировых под­весках) с выраженным периваскулярным отеком в этих зонах.

В зависимости от быстроты развития обтурации ободо­чной кишки и уровня кишечной непроходимости лапарос-копическая картина меняется. При хронической непрохо­димости с медленным нарастанием явлений видна значи­тельная компенсаторная гипертрофия мышечной оболочки кишки с умеренной воспалительной инфильтрацией. Чем ближе к опухоли, тем более выражена воспалительная инфильтрация.

Подострое развитие непроходимости сопровождается умеренной гипертрофией мышечной оболочки кишки и воспалительной инфильтрацией, хорошо видной через ла-пароскоп. Обычно такая лапароскопическая картина со­ответствует язвенно-некротическому поражению внутрен­них слоев стенки кишки с некрозом слизистой оболочки и инфильтрацией стенки. Подострое течение непроходи­мости более характерно для локализации рака в левой половине ободочной кишки.

Для острого развития непроходимости характерно от­сутствие гипертрофии мышечной оболочки. Стенка кишки растянута и истончена. Надрывы серозной оболочки киш­ки наблюдаются преимущественно в правой половине обо­дочной кишки.

При раке ободочной кишки могут развиваться и другие формы непроходимости, такие как заворот кишечника, спа-ечная и динамическая непроходимость кишечника. Эти формы непроходимости по клинической картине мало отличаются от таковой, вызванной другими причинами.