Кишечной непроходимостью. Обтурационная кишечная непроходимость — одна из наиболее частых осложнений рака ободочной кишки, которое наблюдается от 6 до 69% случаев [Виноградова О
Обтурационная кишечная непроходимость — одна из наиболее частых осложнений рака ободочной кишки, которое наблюдается от 6 до 69% случаев [Виноградова О. И., 1967; Баженова А. П., Островцев Л. Д, 1969; Скобел-кин О. К. и др., 1968; Braun L., 1974, Schuiz U. et al., 1977, и др.].
Такой диапазон в частоте этого осложнения зависит в основном от профиля лечебного учреждения. Так по данным МНИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, куда экстренно госпитализируются больные с острой кишечной непроходимостью, это осложнение отмечено у 69% больных раком ободочной кишки [Виноградова О. И., 1967], а в МНИИ онкологииим. П. А. Герцена при плановом поступлении больных обтурационная непроходимость выявлена лишь в 6% наблюдений [Баженова А. П., Островцев Л. Д„ 1969].
Рак левой половины ободочной кишки значительно чаще осложняется обтурационной непроходимостью, чем рак правой половины. Быстрота развития клинической картины кишечной непроходимости зависит от локализации опухоли, формы роста и степени сужения просвета кишки. Эндофитные опухоли в более короткий срок приводят к сужению просвета кишки [Маят В. С., 1962; Gamstat-ter G. et al., 1977], этому содействуют твердые каловые массы, а также отек слизистой оболочки. Клиническая картина непроходимости развивается и нарастает постепенно. Явлениям непроходимости обычно предшествуют приступообразные боли в животе по типу колик, сопровождающиеся непрерывным вздутием живота и урчанием. Приступы болей сначала бывают кратковременными, а затем становятся более продолжительными и частыми, сопровождаются задержкой газов и стула, тошнотой, иногда рвотой. В первое время приступы могут разрешаться самостоятельно. В дальнейшем необходимо обязательное применение клизм, после чего происходит обильное выделение газов и жидкого зловонного кишечного содержимого. Может наступать момент, когда ни обычная (очистительная), ни сифонная клизма не разрешают явлений кишечной непроходимости.
При локализации опухоли в дистальных отделах ободочной кишки вздутие живота наиболее выражено и имеет некоторые особенности, а именно, живот вздувается в боковых отделах, контурируется расширенная сигмовидная ободочная кишка, которая содержит большое количество газов и каловых масс. Живот выглядит асимметричным с видимой на глаз усиленной перистальтикой кишок.
По мере нарастания явлений кишечной непроходимости асимметрия сглаживается и наблюдается резкое вздутие всего живота, что значительно затрудняет пальпацию и делает невозможным прощупывание опухоли. Напряжение мышц живота имеется в основном при вторичных осложнениях острой кишечной непроходимости (некроз кишечной стенки, начинающийся перитонит).
При раке слепой кишки, если только он не локализуется в области илеоцекального клапана, полная кишечная непроходимость обычно не развивается даже при больших размерах опухоли благодаря достаточной ширине просвета слепой кишки и жидкому кишечному содержимому.
Причиной острой кишечной непроходимости, осложняющей рак ободочной кишки, может быть инвагинация. Этот вид непроходимости развивается остро и наступает в подвижных отделах оұодочной кишки (илеоцекальный отдел, поперечная ободочная и сигмовидная ободочная кишка). При этом выступающая полиповидная опухоль одновременно с расстройством моторной функции кишки втягивает за собой участок кишки в просвет и образуется инвагинат с нарушением проходимости. Инвагинация, осложняющая рак ободочной кишки, начинается остро. На фоне полного благополучия появляются боли в животе, тошнота, рвота, задержка газов и кала, появление кровянисто-слизистых выделений из заднего прохода. При пальпации жҸвота определяется инвагинат.
Тщательно собранный анамнез позволяет выявить начальные симптомы рака ободочной кишки, которые предшествовали инвагинации.
Основным методом диагностики обтурационной непроходимости кишечника на почве рака ободочной кишки являются рентгенологическое исследование (обзорная рентгеноскопия и рентгенография брюшной полости). Для уточнения диагноза рака решающее значение имеет экстренная ирригоскопия с двойным контрастированием. Это исследование не требует особой подготовки больных, однако введение бариевой взвеси и особенно воздуха нужно производить с осторожностью и под малым давлением, чтобы не вызвать перфорацию опухоли или стенки кишки выше нее. При обзорной рентгеноскопии можно увидеть скопление газа и гаустрацию, которые обычно предшестуют образованию горизонтальных уровней жидкости. Ирригоскопия позволяет установить уровень обтурации. На экране и рентгенограмме можно видеть ригидное сужение контрас-тированного просвета кишки, затрудняющее прохождение бария, или полный «обрыв» на месте обтурации.
Противопоказанием к ирригоскопии при острой обтурационной непроходимости служит перфорация кишки в зоне опухоли или подозрение на ее перфорацию.
Экстренная колоноскопия показана при неясности рентгенологических данных и отсутствии симптомов перфорации и перитонита. Проведение колоноскопического исследования ни в коей мере не может заменить рентгеноскопию, так как колоноскопия на высоте острой кишечной непроходимости тяжело переносится больными, особенно преклонного возраста, ослабленными основными и сопутствующими заболеваниями. Кроме того, колоноскопическое исследование сопровождается введением значительного количества воздуха, а это может способствовать перфорации истонченной и измененной патологическим процессом кишечной стенки, а количество диагностических ошибок и неудачных исследований достаточно велико и составляет 10—15% [Chaba-non R., 1974; Smith L„ Nivatvongs S., 1975; Tajima Т., 19761.
Данные предварительного рентгенологического исследования помогают в неотложной ситуации для ориентировки в анатомических особенностях кишки, в примерной локализации патологического процесса.
Противопоказанием к колоноскопии у больных с обтурационной непроходимостью кишечника являются тяжелая интоксикация, перфорация или подозрение на перфорацию опухоли или стенки кишки, перитонит, декомпенсация сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
В литературе имеются сообщения о возможности частичного разрешения или облегчения непроходимости при колоноскопическом исследовании за счет проведения зонда в проксимальные отделы кишки через суженное место или путем электрокоагуляции опухоли и таким образом расширении просвета [Воскресенский П. К., 1977]. Следует отметить, что эти процедуры у больных с острой обтурационной непроходимостью кишечника крайне трудные для врача и мучительны для тяжелобольных, а полученный эффект не избавляет больного от экстренной операции [Bibet M. et. al., 1974; Guivarch M. et. al., 1974]. Электрокоагуляция опухоли для восстановления проходимости по кишке чревата перфорацией опухоли или стенки кишки и взрывом кишечным газов [Deghle P., 1973].
Несмотря на все описанные сложности колоноскопиче-ской декомпрессии, эта методика при определенных ситуациях может дать положительный эффект. Особенно это касается опухолей, расположенных в дистальном отделе сигмовидной ободочной кишки, когда можно провести толстый зонд через ректоскоп и продвинуть его за опухоль в проксимальный отдел кишки, чтобы провести необходимую подготовку больного к операции.
Характер последующего оперативного вмешательства при острой кишечной непроходимости на почве рака во многом будет определяться степенью распространенности опухолевого процесса за пределами кишечной стенки. В связи с этим особое значение приобретает лапароско-пия. В то же время существует мнение, что лапароскопия при острой кишечной непроходимости противопоказана ввиду большой опасности повреждения резко вздутых петель кишок при наложении пневмоперитонеума и введении троакара [Виноградов А. П., 1975; Федоров В. Д., 1984].
Учитывая высокую диагностическую ценность лапаро-скопии, нами [Юхтин В. И. и др., 1978] предложен способ снижения опасности осложнений лапароскопического исследования больных при обтурационной непроходимости на почве рака без выраженных симптомов перитонита.
Методика заключается в следующем: без предварительного наложения пневмоперитонеума под местной анестезией делают небольшой разрез (4—5 см) мягких тканей до брюшины в правой подвздошной области. Небольшим разрезом вскрывают брюшину и под контролем зрения в брюшную полость вводят лапароскопический троакар, вокруг которого накладывают кисетный шов на брюшину и герметично его затягивают. Через этот троакар накладывают пневмоперитонеум 1,5—2 л и осматривают брюшную полость. При необходимости под контролем лапароскопа может быть выполнена транспариетальная пункционная биопсия исследуемых органов (печень, опухолевые узлы в сальнике и др.). В дальнейшем при наличии показаний рана брюшной стенки может быть использована для наложения разгрузочной цекостомы. Мы применяем эту методику с 1976 г. и ни в одном случае не имели осложнений. Исследование должен проводить опытный эндоскопист.
Во время лапароскопии можно увидеть некротизиро-ванную от перерастяжения стенку кишки и наличие или отсутствие перитонита.
В начальной стадии перитонита на почве обтурационной непроходимости ободочной кишки виден прозрачный или слегка мутноватый геморрагический выпот на фоне раздутых петель кишок, брюшина тусклая.
Некротизированная часть кишки выглядит багрово-синюшной, перерастянутой, не перистальтирует. В лапа-роскоп отчетливо виден стаз крови в венах кишки у брыжеечного края и в сальниковых отростках (жировых подвесках) с выраженным периваскулярным отеком в этих зонах.
В зависимости от быстроты развития обтурации ободочной кишки и уровня кишечной непроходимости лапарос-копическая картина меняется. При хронической непроходимости с медленным нарастанием явлений видна значительная компенсаторная гипертрофия мышечной оболочки кишки с умеренной воспалительной инфильтрацией. Чем ближе к опухоли, тем более выражена воспалительная инфильтрация.
Подострое развитие непроходимости сопровождается умеренной гипертрофией мышечной оболочки кишки и воспалительной инфильтрацией, хорошо видной через ла-пароскоп. Обычно такая лапароскопическая картина соответствует язвенно-некротическому поражению внутренних слоев стенки кишки с некрозом слизистой оболочки и инфильтрацией стенки. Подострое течение непроходимости более характерно для локализации рака в левой половине ободочной кишки.
Для острого развития непроходимости характерно отсутствие гипертрофии мышечной оболочки. Стенка кишки растянута и истончена. Надрывы серозной оболочки кишки наблюдаются преимущественно в правой половине ободочной кишки.
При раке ободочной кишки могут развиваться и другие формы непроходимости, такие как заворот кишечника, спа-ечная и динамическая непроходимость кишечника. Эти формы непроходимости по клинической картине мало отличаются от таковой, вызванной другими причинами.
Дата добавления: 2014-12-14; просмотров: 849;