Лечение. При остром геморрое показано консервативное лечение, но следует отметить, что его профилактика, прежде всего
При остром геморрое показано консервативное лечение, но следует отметить, что его профилактика, прежде всего, состоит в нормализации деятельности пищеварительного тракта, лечении синдрома раздраженной толстой кишки, который встречается примерно у половины пациентов, заболевших геморроем, и лишь затем - местной терапии.
Нормализация стула заключается в том, чтобы добиться опорожнения толстой кишки через одни или двое суток.
На фоне регулярного потребления жидкости назначают ферментные препараты, лекарства, влияющие на флору и перистальтику тонкой и толстой кишки, гидрофильные коллоиды, или, как их еще называют, пищевые волокна.
В качестве их источника в нашей стране традиционно применяют отруби пшеничные, морскую капусту и льняное семя в их природном виде или в форме фармакологических препаратов.
За рубежом чаще применяют семена и шелуху подорожника и льняное семя в виде таких препаратов, как агиолакс, файберлакс, филингуд и др., обладающих высокой водоудерживающей способностью.
В нашу задачу не входит анализ медикаментозной терапии синдрома раздраженной толстой кишки. Однако регуляция консистенции кишечного содержимого и его транзита по толстой кишке - непременное условие не только профилактики, но и успешного лечения геморроя.
При остром геморрое консервативная терапия предпочтительнее других видов лечения. Она складывается из общего и местного применения обезболивающих и противовоспалительных препаратов, очистительных клизм, мазевых повязок и физиотерапии.
В комплексном лечении острого геморроя для системного воздействия в нашей стране традиционно применяют флеботонические препараты - венорутон по одной капсуле (0, 3 г) два раза день в течение 7-10 дней или гливенол -по одной (0,4 г) капсуле два раза в день в течение 10 дней. В последнее время после специального клинического' исследования мы с успехом используем петралекс (микронизированная флавоноидная фракция): в первые три дня по 6 таблеток в день (3 таблетки 2 раза), а последующие три дня - по четыре таблетки в день (2 таблетки 2 раза).
По одной таблетке два раза вдень этот препарат можно назначать для профилактики обострений в течение длительного времени (до полугода и более).
Эти препараты повышают резистентность капилляров, улучшают микроциркуляцию в кавернозных тельцах геморроидальных узлов на фоне измененного венозного оттока из них.
Применение детралекса показало его хорошую эффективность и быстрое, в течение 5-6 дней, стихание симптомов острого геморроя.
При выборе местного лечения острого геморроя необходимо учитывать превалирование какого-либо из симптомов - боль, тромбоз, распространенность воспалительного процесса.
При кровотечении следует четко оценить величину кровопотери, его активность и выраженность постгеморрагической анемии.
Болевой синдром при геморрое чаще связан с ущемлением тромбированного геморроидального узла или возникновением анальной трещины.
Поэтому для устранения болевого синдрома показано применение ненаркотических анальгетиков и местных комбинированных обезболивающих препаратов.
Для местной терапии острого геморроя применяются такие препараты, как ауробин, ульрапрокт, проктогливенол, релиф и др.
При тромбозе геморроидальных узлов показаны антикоагулянты местного действия.
К этой группе препаратов относятся гепариновая и троксевазиновая мази, амбенат, гепатотромбин Г. В 70-80 % наблюдений тромбоз геморроидальных узлов осложняется их воспалением с переходом на подкожную клетчатку и перианальную область.
В этом случае названные препараты применяются в сочетании с такими водорастворимыми мазями, как левасин, левомеколъ, мафинид.
Они обладают выраженным противовоспалительным действием.
В период стихания воспалительного процесса при остром геморрое назначаются улучшающие регенерацию тканей линименты: солкосерил, актовегин, пантенол и др.
Непрекращающееся кровотечение в течение часа - признак острого процесса и для его устранения можно применять свечи, содержащие адреналин.
Помимо этого, используют такие местные гемостатические материалы, как адроксон, берипласт, тахикомб, спонгостан, состоящие из фибриногена и тромбина.
При введении в анальный канал они рассасываются, образуя фибринную пленку.
Несмотря на обилие разнообразных эффективных препаратов, анальных свечей и мазей, консервативное лечение, проводимое при остром геморрое, имеет характер полумеры, приносящей лишь временное облегчение.
Как только возобновляются физические нагрузки, и не удается избежать погрешностей в питании, тут же возникает обострение.
При продолжающемся кровотечении показана экстренная операция в объеме геморроидэктомии либо лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами.
Ряд авторов (A.M. Коплатадзе с соавт., 1989; К. Eu et all, 1994) при остром геморрое рекомендуют проводить хирургическое вмешательство.
По нашему мнению, это возможно или в первые часы заболевания, пока не началось воспаление, или в отсроченном порядке.
В настоящее время все большее распространение в мире получают малоинвазивные способы лечения геморроя:инфракрасная фотокоагуляция геморроидальных узлов, склеротерапия, лигирование латексными кольцами, электрокоагуляция и др..
Эти способы применяют в 79-83 % случаев, и лишь в 17-21 % - прибегают к типичной геморроидэктомии (М. Cormann, 1994).
Инфракрасную фотокоагуляцию и склерозирующую терапию следует проводить у больных с начальными стадиями геморроя с преобладанием симптомов кровотечения.
Для ускорения репаративных процессов эти виды лечения желательно дополнять терапевтическим лазером.
Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами рекомендуется применять в поздних стадиях геморроя, для которых основным симптомом является выпадение геморроидальных узлов.
Противопоказаниями для проведения малоинвазивных способов лечения являются тромбоз геморроидальных узлов, острый и хронический парапроктит, анальная трещина и другие воспалительные заболевания анального канала и промежности.
Для фотокоагуляции применяют отечественный фотокоагулятор Свет-1 или импортный Redfeild (США). Сфокусированный отражателем световой поток от галогеновой лампы направляется в световод.
Через аноскоп наконечник световода подводится к геморроидальному узлу до контакта с ним.
Тепловой поток энергии, проходящий через световод, коагулирует поверхность геморроидального узла. Такую коагуляцию проводят в 2-6 местах ближе к его ножке.
Ручной переключатель дает возможность дозировать длительность каждой коагуляции от 0,5 до 3 секунд и обеспечивать ее глубину до 3-4 миллиметров.
Для склеротерапии геморроя в качестве флебосклерозирующих препаратов применяют 2-3-процентные растворы тромбовара и этоксисклерола.
По механизму действия они являются детергентами: после их введения в просвет геморроидального узла происходит денатурация белков внутренней оболочки геморроидального узла, его тромбоз с последующей облитерацией просвета.
Склерозирующее лечение геморроя выполняется врачом-колопроктологом в амбулаторных условиях.
Суть метода в том, что шприцем с двумя проушинами и длинной иглой с ограничителем у ее острого края при помощи аноскопа с осветителем в просвет геморроидального узла ближе к его ножке вводят от 1,5 до 2 миллилитров склерозирующего препарата.
Одновременно введение препарата возможно не более чем в два геморроидальных узла, иначе развивается выраженный болевой синдром.
При необходимости повторный сеанс проводят не ранее 12-14 дня после стихания воспалительного процесса.
Средняя продолжительность каждого сеанса около 10 минут.
Механизм действия склерозирующего препарата заключается в том, что он вызывает пристеночное свертывание крови и коагуляцию белков с образованием внутри-просветных тромбов и последующим склерозом, облитерацией геморроидального узла.
При первой и второй стадиях заболевания частота хороших результатов склеротерапии достигает 71-85 %, а при поздних стадиях - 26-42 %.
Достаточно эффективным малоинвазивным способом лечения геморроя является лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами.
Этот вид лечения, в отличие от уже рассмотренных, используют при поздних стадиях заболевания.
Методика дотирования заключается в том, что через аноскоп с осветителем при помощи вакуумного или механического лигатора (Karl Storz, Германия) набрасывают латексное кольцо на внутренний геморроидальный узел, который отторгается вместе с латексной лигатурой на 10-12 день.
На месте отторжения геморроидального узла формируется культя, покрытая соединительной тканью. Возможно проведение от одного до четырех-пяти лигирований амбулаторно с интервалом между процедурами 10-12 дней.
По нашим данным, для получения хороших результатов большинству пациентов, а именно 73 %, потребовалось два этапа лечения. У 16 % больных хорошие результаты получены уже после первого сеанса, в 11 % случаев для достижения успеха пришлось применять три и более этапов.
Полностью купировать все симптомы заболевания удалось у 89 % пациентов.
Из целого арсенала малоинвазивных методов, воздействующих на геморроидальные узлы, своей новизной и оригинальностью отличается шовное лигирование геморроидальных сосудов под контролем ультразвуковой допплерометрии.
Эта методика позволяет четко локализовать терминальные ветви геморроидальных артерий в подслизистом слое прямой кишки, перевязать их, тем самым предотвратить доступ артериальной крови к геморроидальным узлам.
Кроме того, одновременно с перевязкой сосудов внутренние узлы надежно фиксируются в прямой кишке.
Эту методику впервые предложил Jesperssen J. в 1995 году, а вскоре ее повторил японский врач - Morinagu R.c соавт. (1996).
В России этот метод успешно применяется в Государственном научном центре колопроктологии с 2000 года.
Суть метода заключается в топической диагностике дистальных ветвей верхней геморроидальной артерии ультразвуковым допплеровским прибором с последующим прошиванием каждой артерии викриловыми швами.
Анатомические исследования по определению характера кровотока этой зоны подтверждают обоснованность применения этой методики для лечения геморроя.
По мнению Воробьева Г.И. с соавт. (2000), основным источником питания прямой кишки и геморроидальных узлов является верхняя прямокишечная артерия.
Мы позволим лишь напомнить о том, что на уровне хирургической части анального канала дистальные ветви верхней прямокишечной артерии через мышечную оболочку прямой кишки проникают в ее подслизистую основу, где и распределяются по окружности.
Этого уровня достигают примерно 4-6 ветвей верхней прямокишечной артерии. Капуллер Л.Л. (1976), изучив 112 препаратов стенки прямой кишки, установил, что три артерии кровоснабжают геморроидальные узлы в 27 %, от четырех до восьми - в 49 % случаев. В 6 % наблюдений геморроидальные узлы кровоснабжают всего две артерии, а в остальных 18 % препаратов преобладает диффузный тип ветвления артерий.
Для шовного лигирования мы применяем ультразвуковой хирургический аппарат КМ-25.
Устройство состоит из аноскопа, в стенку которого вмонтирован ультразвуковой датчик, соединенный с преобразователем звука.
При обнаружении геморроидальной артерии шум пульсации преобразуется в звуковой сигнал.
Выше ультразвукового датчика в аноскопе располагается окно, через которое производится прошивание и перевязка выявленной артерии восьмиобразным двойным швом из полисорба (2.0).
Этот шов надежно ликвидирует приток артериальной крови к геморроидальному узлу и фиксирует его в прямой кишке.
Прошивание геморроидальных артерий производится в подслизистом слое нижнеампулярного отдела прямой кишки на 2-3 см выше зубчатой линии.
Критерием эффективности манипуляции является исчезновение звукового сигнала над прошитым сосудом.
Мы имеем опыт шовного лигирования у 70 пациентов. У 34 % больных диагностирована вторая стадия геморроя, у 48 % - третья, а у 18 % пролеченных пациентов диагностирована четвертая стадия.
Для выполнения вмешательства применяют стандартное положение пациента на гинекологическом кресле. Перед манипуляцией смазывают анальный канал 5 % тримекаиновой мазью и выполняют диагностическую допплерометрию.
В один этап лигирование произведено 90 % пациентов, а остальным 10 % - в два этапа.
Критерием правильного лигирования геморроидальных сосудов является исчезновение шума пульсации и тогда отпадает необходимость в повторном прошивании сосудов.
Прошивание геморроидальных артерий производится в нижнеампулярномотделе прямой кишки на 2-3 см выше аноректальной линии в зоне подслизистого расположения дистальных ветвей верхнепрямокишечной артерии.
После процедуры проводят контрольную ультразвуковую индексацию для выявления дополнительных источников питания кавернозной геморроидальной ткани.
В среднем процедура шовного лигирования вместе с ультразвуковой локацией занимает 25-30 минут.
Это вмешательство пациенты переносят спокойно, ни в одном из случаев не потребовалось дополнительного обезболивания.
После операции на ночь пациентам назначают ненаркотические анальгетики.
В течение двух-трех дней после выписки из стационара пациенты отмечают чувство умеренного дискомфорта в заднем проходе.
В ближайшем послеоперационном периоде у одного больного отмечено выделение сгустков крови из заднего прохода, что потребовало дополнительного лигирования геморроидального сосуда, после чего кровотечение прекратилось.
У двух пациентов отмечена кратковременная задержка мочеиспускания.
После однократной катетеризации мочевого пузыря мочеиспускание восстановилось.
Выписывают пациентов из стационара на 2-3 день после процедуры.
При выписке больным рекомендуют ограничение физических нагрузок, соблюдение диеты с включением в питание достаточного количества растительной клетчатки, ректальные свечи с календулой либо с облепиховым маслом два раза в день.
В первые два-три дня после шовного лигирования 21 % больных отметили подъем температуры тела до 37,3-37,6.
При осмотре через один месяц в области лигирования отмечают лишь незначительный плоский рубец без признаков воспаления.
При этом 87 % пациентов с второй-третьей стадией заболевания считали себя практически здоровыми, еще 10 % пролеченных больных с четвертой стадией отметили улучшение.
У них резко уменьшилось выпадение узлов и прекратилось кровотечение.
Лишь у 3 % больных с четвертой стадией вмешательство оказалось неэффективным и спустя 2 месяца им произведена геморроидэктомия.
По нашему мнению, прошивание геморроидальных артерий под контролем ультразвукового допплера патогенетически обоснованное малоинвазивное вмешательство, обладающее хорошим лечебным эффектом.
При помощи этой методики удается надежно прекратить приток крови к геморроидальным узлам и одновременно зафиксировать их в анальном канале.
Эффективность методики составила 81 % у всех пациентов с второй -четвертой стадии геморроя.
Применение современных методик лечения геморроя позволяет получить хорошие результаты у 99 % человек, более чем в два раза сократить продолжительность их пребывания в хирургических и колопроктологических стационарах, а также сроки реабилитации.
В то же время хирургическое лечение геморроя остается эталонным, с ним сравниваются другие способы лечения.
Самая распространенная операция направлена на иссечение трех геморроидальных узлов (A.M. Аминев, 1972; В.Д. Федоров, Г.И. Воробьев,1994; М. Pescatori, 1995).
Она предложена Е. Миллиганом и Г.Морганом еще в тридцатые годы двадцатого столетия, но продолжает модифицироваться до сих пор.
Сейчас чаще всего применяют три ее разновидности.
Первая - это закрытая геморроидэктомияс восстановлением слизистой оболочки анального канала узловыми или непрерывными кетгутовыми швами.
К этому виду оперативного вмешательства чаще обращаются при геморрое 3-4 стадии при отсутствии четких границ между наружными и внутренними геморроидальными узлами.
Вторая - открытая геморроидэктомия,при которой наружные и внутренние геморроидальные узлы удаляют единым блоком при помощи коагуляционного ножа с перевязкой ножки узла кетгутовой нитью и оставлением открытой раны анального канала.
Эту методику выполняют у пациентов с теми же стадиями заболевания, но осложненных анальной трещиной или парапроктитом.
Третья разновидность - подслизистая геморроидэктомия,по существу, выполняемая по типу пластической.
Впервые ее предложил A. Parks в 1956 году.
Преимущество заключается в том, что слизистая оболочка анального канала не иссекается вместе с геморроидальным узлом, а рассекается дугообразными разрезами, после чего из подслизистого слоя при помощи коагулятора выделяют геморроидальный узел, перевязывают его ножку, узел отсекают, оставляя культю удаленного узла в подслизистом слое.
Подобная методика позволяет полностью восстановить слизистую оболочку анального канала без деформации и укрыть ею культю узла.
Особенностью этой операции является значительная кропотливость вмешательства и повышенная кровоточивость тканей.
Поэтому ее выполняют только при помощи высокочастотных комбинированных электрокоагуляторов типа ЭФА-1 (Россия) с игольчатыми и шаровидными электродами.
Итальянским колопроктологом А. Лонго в конце минувшего века предложено хирургическое вмешательство по поводу геморроя, смысл которого заключается в циркулярном иссечении и прошивании танталовыми скрепками при помощи специальных сшивающих аппаратов слизистой оболочки прямой кишки и геморроидальных сосудов.
После изучения результатов эта операция займет свое место в хирургическом лечении геморроя.
Развитие высоких технологий привело хирургов к их использованию в различных областях хирургии.
В хирургическом лечении геморроя также в настоящее время стала применяться геморроидэктомия ультразвуковым скальпелем, который одновременно рассекает и сваривает ткани.
Эта методика позволяет выполнить геморроидэктомию в течение 10-15 минут без единого шва (Armstrong D. et al., 2002, Khan S. Et al, 2002).
Мы имеем опыт около 50 подобных результатов и пока можем сделать лишь предварительное заключение о хорошей эффективности этого метода.
К новым методикам геморроидэктомии относится и ее выполнение аппаратом «Сургидрон» и Liga Suge.
Суть первой методики заключается в рассечении и заваривания тканей с созданием тонкой коагуляционной пленки высокочастотными радиоволнами.
При применении Liga Suge происходит заваривание и коагуляция тканей специальным зажимом токами высокой частоты, что ведет к значительному уменьшению кровопотери и продолжительности операции.
Наиболее частым осложнением геморроидэктомии является рефлекторная задержка мочи. После закрытой геморроидэктомии это осложнение отмечается у 18 % человек, а после открытой и под слизистой операций - у 6 % пациентов.
Серьезным осложнением раннего послеоперационного периода остается кровотечение из ран анального канала.
Подобное осложнение еще случается у 1,5 % пациентов после закрытой и под слизистой геморроидэктомии.
Считаем необходимым подчеркнуть, что показания к хирургическому вмешательству при геморрое следует ставить как можно строже.
Его недостатками являются выраженный послеоперационный болевой синдром, необходимость перевязок, семи-десятидневное пребывание пациента в стационаре и длительный период нетрудоспособности.
К тому же, в отдаленные сроки после операции остается опасность возникновения таких осложнений, как стриктура анального канала, недостаточность анального сфинктера, а также рецидив заболевания.
Их число остается стабильным и на протяжении последних лет составляет 2-4 %.
Каждая операция имеет свои преимущества и недостатки.
Закрытая геморроидэктомия привлекает отработанностью техники, простотой и надежностью.
В то же время после подобного хирургического вмешательства у большинства пациентов отмечается выраженный послеоперационный болевой синдром, регистрируется большое число дизурических расстройств.
Преимущества открытой геморроидэктомии - простота ее выполнения, невыраженный послеоперационный болевой синдром.
Недостатками этой методики служит необходимость применения электрокоагулятора, длительное заживление и кровоточивость раны.
Сложность исполнения подслизистой геморроидэктомии, длительность и кропотливость самой операции компенсируется кратковременным и невыраженным болевым синдромом, незначительным числом дизурических расстройств и достаточно кратковременным периодом реабилитации этих больных.
Таким образом, пациентам с первой стадиейпоказаны консервативное лечение с флеботропными препаратами (например, с детралексом), инфракрасная фотокоагоагуляция и склеротерапия.
При второй стадииможно проводить инфракрасную фотокоагуляцию, склеротерапию и лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами.
При третьей стадиилучше проводить лигирование или, при отсутствии границ между наружными и внутренними узлами, - геморроидэктомию.
В четвертой стадииметодом выбора является хирургическое лечение.
При противопоказаниях к геморроидэктомии следует проводить лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами и консервативную терапию, как поддерживающее лечение.
Дата добавления: 2014-12-14; просмотров: 622;