Холедохолитиаз

Лечение желчнокаменной болезни не нуждается в обосновании свое акту­альности. Со времен Langenbuch, который в 1882 г. выполнил первую холецистэктомию, эта операция была признана стандартом радикального лечения.

В рамках формирующейся концепции малоинвазивной хирургии предпринимались попытки экстракорпорального дробления желчных конкрементов, литолиза.

Но после разработки ивнедрения в 1985-87 гг. лапароскопической холецистэктомии эти попытки были признаны неэффективными и оставлены.

В настоящее время лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) повсеместно считается «золотым стандартом» лечения желчнокаменной болезни.

Европей­ская ассоциация эндоскопических хирургов еще 1999 г. объявила, что лапа­роскопическая холецистэктомия при хроническом калькулезном холецистите более не является предметом научных исследований, и статьи по этой теме приниматься к публикации не будут.

Напротив, тема малоинвазивной санации желчевыводящих путей при ос­ложненной желчнокаменной болезни занимает большое место в клинической и исследовательской деятельности.

Клиническое применение малоинвазивных методик насчитывает уже более 10 лет.

Последовательный анализ науч­ной литературы за эти годы показывает, что такие лечебно-диагностические методы, как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография со сфинктеротомией (ЭРХПГ/ЭРСТ), интраоперационная лапароскопическая холангиография (ИЛХ), ревизия холедоха через пузырный проток, лапарос­копическая холедохотомия, отработаны практически в совершенстве.

Однако относительно показаний и последовательности применения этих методов су­ществуют определенные расхождения мнений.

Холедохолитиаз имеет место у 5-11 % больных, подвергаемых ЛХЭ.

Ос­новными задачами лечения являются: санация холедоха с сохранением сфинктерного аппарата при минимальной стоимости и продолжительности пребы­вания в стационаре.

Лечебно-диагностический алгоритм при осложненном холедохолитиазом калькулезном холецистите выглядит следующим образом.

1. Предоперационное ультразвуковое исследование желчевыводящей сис­темы, биохимическое исследование крови, сбор анамнеза (выявление поло­жительных прогностических факторов холедохолитиаза: желтуха и холангит в настоящее время или в анамнезе, расширение общего желчного протока при УЗИ > 8 мм, приступы опоясывающих болей, повышение уровня печеночных ферментов в сыворотке крови).

2. Учитывая высокую стоимость, увеличение периода стационарного лече­ния, возможные ранние и поздние осложнения, связанные, в том числе, с раз­рушением сфинктерного аппарата, ЭРХПГ до ЛХЭ выполняется только по строгим показаниям (выраженная обструктивная желтуха и/или холангит), в качестве обязательной предоперационной подготовки, под прикрытием се­лективной антибиотикотерапии.

3. ЛХЭ с селективной ИЛХ (выполняется больным с наличием положи­тельных прогностических факторов холедохолитиаза, см. выше).

4. При обнаружении холедохолитиаза основным принципом является одномоментность санации желчевыводящих путей. Для этого применимы три подхода:

• Санация через пузырный проток (если пузырный проток походим, диа­метр конкрементов не превышает 5-6 мм, и они располагаются ниже холецисто-холедохеального соединения).

• Лапароскопическая холедохотомия (если пузырный проток не проходим и/или имеются множественные конкременты диаметром > 7 мм).

• Интраоперационная ЭРХПГ с ЭРСТ (если лапароскопические методы оказались неэффективны или неосуществимы).

5. Переход к открытому хирургическому доступу (если малоинвазивный подход не удался).

На выбор метода санации существенное влияние оказывает квалификация опери­рующего хирурга и эндоскописта в отношении выполнения конкретных манипуля­ций. Поводом для перехода к открытому доступу чаще всего является наличие вко­лоченных конкрементов в терминальном отделе холедоха.

После одномоментной санации частота резидуального холедохолитиаза составляет 2-4,5 %. Тактика послеоперационного ведения зависит от размера конкрементов, диа­метра общего желчного протока и наличия или отсутствия клинической симптоматики.

Если в холедохе находятся конкременты < 3 мм и его просвет не расширен, показано наблюдение.

Конкременты больших размеров обычно самостоятельно не отходят, рас­ширение общего желчного протока говорит о наличии желчной гипертензии; поэтому, при появлении клинической симптоматики показано выполнение ЭРХПГ/ЭРСТ.

Лапароскопические манипуляции на общем желчном протоке осуществляются следу­ющим образом.

Операция производится из 5 доступов: 10-мм проколы в параумбиликальной и субксифоидальной зонах, 5-мм проколы по среднеключичной и передней подмышеч­ной линиям справа и один дополнительный 5-мм прокол по среднеключичной линии слева.

После диссекции треугольника Calot, изоляции и перекрытия пузырного протока вы­деляется передняя стенка холедоха на участке, достаточном для холедохотомии протяжен­ностью 1-2 см, в зависимости от размеров конкрементов.

Затем накладывался шов-дер­жалка ближе к левому краю холедоха и нить выводится параллельно субксифоидному тро­акару.

Функцию правой держалки выполняет пузырный проток.

Просвет общего желчного протока вскрывается исключительно механическим путем, микроножницами, и обследуется с применением фиброхоледохоскопа, вводимого через правый 5-мм троакар по среднеключичной линии.

По выявлении конкрементов, они после­довательно захватываются корзиной Dormia и выводятся через холедохотомическое отвер­стие в брюшную полость, где помещаются в контейнер. После удаления конкрементов вы­полняется контрольная холедохоскопия.

Удаление единичных подвижных конкрементов возможно и без использования холе-дохоскопа - корзиной Dormia, катетером Fogarty, путем вымывания струей жидкости через катетер и захвата зажимами различного вида - с обязательным рентгеновским контролем.

Применяются два метода завершения лапароскопической операции на холедохе. Традиционный Т-образный дренажиспользуется только при наличии трех и более камней, расширенного холедоха и/или инфицированной желчи.

При таком способе холедохостомии, дренаж с заглушённым внешним концом полностью погружается в брюшную полость через субксифоидный троакар.

Затем дренаж захватывается зажимом и помещается в холедох, обычно без технических трудностей.

Холедохотомическое отверстие ушивается до дренажа рассасывающимся непрерывным швом.

После герметизации разреза свободный конец Т-образного дренажа выводится через субксифоидный троакар для выполнения контрольной холангиографии.

В настоящее время большинство хирургов рекомендует наложение первичного глухого шва на холедох при отсутствии противопоказаний.

С целью герметизации холедохотомической инцизии можно использовать фибриновый клей.

При наличии признаков желчной гипертензии и неубедительных данных о санации общего желчного протока, производится его декомпрессия через пузырный проток.

По сравнению с Т-образным дренажом, она может ускорять восстановление и сокращать период стационарного лечения.

Введение трубки через пузырный проток технически проще, чем установка и герметизация Т-образного дренажа в холедохотомии.

Такая декомпрессия в сочетании с первичным глухим швом холедоха полно­стью реализует преимущества одноэтапного лечения холедохолитиаза.

Кроме этого, нип­пельный дренаж в пузырном протоке обеспечит гарантированное введение папиллотома при необходимости выполнения сфинктеротомии в послеоперационном периоде.

Для лучшего отграничения дренажа в брюшной полости он выводится исключительно по ложу желчного пузыря, в котором фиксируется узловым рассасывающимся швом.

После завершения холедохотомического этапа операции клипируется пузырный про­ток у места его соединения с холедохом и желчный пузырь удаляется по обычной методике.

Дренаж при этом полностью находится в брюшной полости.

В конце операции он выводит­ся через средне-ключичный прокол вместе с троакаром.

Дренаж холедоха, как Т-образный, так и вводимый через пузырный проток, следует оставлять в холедохе до восстановления функции папиллы - его удаление производится на 11-16 день после операции, после контрольной холангиографии.

Таким образом, одноэтапный алгоритм санации общего желчного протока позволяет излечивать пациентов от холедохолитиаза в 95-97 % случаев. Ос­тавшиеся редкие и сложные случаи требуют послеоперационной ЭРПХГ/ ЭРСТ или лапаротомии.

Повреждение общего желчного протока при лапароскопическом вмеша­тельстве на нем происходит в 1-2 % случаев, общая частота осложнений со­ставляет 10-12 %, переходов на лапаротомию - 10-13 %.

Многоцентровое рандомизированное управляемое клиническое исследо­вание, предпринятое Европейской ассоциацией эндоскопических хирургов для сравнения двухэтапного и одноэтапного подходов, показало эквивалент­ную частоту успехов санации холедоха и осложнений в обеих группах, но дос­товерное уменьшение продолжительности госпитализации при одноэтапном лапароскопическом лечении.

Данные показали, что для отобранных пациен­тов (анестезиологический риск по ASA I и II) одноэтапное лапароскопическое лечение является лучшим подходом, и дооперационная ЭРХПГ/ЭРСТ долж­на оставляться для пациентов с высоким риском, то есть, для таковых с холангитом или тяжелым панкреатитом.

Можно констатировать, что малоинвазивный подход занял ведущее место в хирургии желчнокаменной болезни, ее неосложненных и осложненных форм.

Развитие методов контактной литотрипсии позволит наносить еще меньшую травму протоковой системе и сфинктерному аппарату большого дуоденального соска.

Помимо этого, основной задачей является более широкое внедрение ком­плексного одноэтапного подхода к санации общего желчного протока.