Бессимптомный холецистохоледохолитиаз

Холедохолитиаз диагностирован до операции

• ЭПСТ, санация гепатикохоледоха, ЛХЭ или ОЛХЭ из минидоступа. (эта так­тика оптимальна при атипичном холедохолитиазе, внутрипеченочном холедохолитиазе, любом варианте холедохолитиаза у лиц пожилого и старческого возраста).

• ОЛХЭ из минидоступа, холецистэктомия, санация гепатикохоледоха че­рез культю пузырного протока с помощью холедохоскопа или рентгентелевизионных приемов, дренирование ОЖП по Холстеду.

• ОЛХЭ из минидоступа, холедохолитотомия, первичный шов ОЖП или наружное дренирование ОЖП на дренаже Кера (нет показаний к внутреннему дренированию), при наличии показаний к внутреннему дренированию - ХДА.

• ЛХЭ или ОЛХЭ, интраоперационная фибродуоденоскопия, антеградная или ретроградная ЭПСТ.

• ЛХЭ или ОЛХЭ, послеоперационная ЭПСТ.

Для выполнения интраоперационной холедохотомии с любым вариантом ее завершения внутренний диаметр ОЖП должен быть не менее 10-12 мм., при узком ОЖП, предпочтительнее ЭПСТ.

Холедохолитиаз диагностирован интраоперационно

Если холедохолитиаз диагностирован при выполнении ЛХЭ, то возможны:

• санация гепатикохоледоха через культю пузырного протока,

• интраоперационная холедохолитотомия,

• переход на ОЛХЭ их минидоступа, разрешение холедохолитиаза,

• переход на срединную лапаротомию.

Выбор тактики зависит от квалификации оператора и технического оснаще­ния операционной.

При атипичном холедохолитиазе и внутрипеченочном холе­дохолитиазе предпочтительнее интраоперационная или послеоперационная ЭПСТ и последующее самопроизвольное отхождение мелких конкрементов.

Если холедохолитиаз диагностирован во время ОЛХЭ из минидоступа, сле­дует выбрать один из следующих вариантов:

• холецистэктомия, холедохоскопия через культю пузырного протока, уда­ление конкрементов,

• холецистэктомия, холедохолитотомия, любой вариант завершения холе­дохотомии в зависимости от конкретной ситуации,

• переход на лапаротомию при неэффективности, технической невозмож­ности или повышенном риске завершения операции из минидоступа.

В случае выявления холедохолитиаза после операции необходимы:

• ЭПСТ, санация гепатикохоледоха с помощью корзинки Дормиа, само­произвольное отхождение камня.

Показания к оперативному лечению асимптоматического холецистолитиаза, как случайной находки при УЗИ, неоднозначны. Мы являемся сторонни­ками активной хирургической тактики по следующим соображениям:

• риск развития осложнений ЖКБ возрастает примерно на 5 % в год, та­ким образом, существует реальная опасность развития осложненных форм ЖКБ по мере старения пациента,

• риск развития рака желчного пузыря на фоне длительно существующего холецистолитиаза.

От плановой операции целесообразно воздержаться у пациентов с тяжелой формой сахарного диабета, при хронических гематологических заболеваниях и при хронической легочно-сердечной патологии в стадии декомпенсации.