Этапы оссификации голеностопного сустава. Возраст 9 месяцев.Степень оссифицированности метаэпифизов костей голени и скелета стопы немногим отличается от той

Возраст 9 месяцев.Степень оссифицированности метаэпифизов костей голени и скелета стопы немногим отличается от той, которую они имели к концу внутриутробного развития. Хряще­вое строение в течение этого возрастного периода сохраняют: эпифизы костей голени и частично их метафизы, значительная часть пяточной, таранной и кубовидной костей и полностью — ла­дьевидная, все клиновидные кости предплюсны и эпифизы плюсневых костей и фаланг пальцев. Критерием правильности анатомических соотношений в голеностопном суставе во фронтальной плоскости в связи с отсутствием изображения эпифиза большеберцовой кости и неравномер­ностью высоты рентгеновской суставной щели является параллельность линий, проведенных касательно к дистальной поверхности метафиза большеберцовой кости и к верхней поверхности блока таранной, а также расположение на одном уровне латеральных краев названных повер­хностей. В сагиттальной плоскости показателем нормы анатомических соотношений в голе­ностопном суставе служит расположение на одной вертикальной прямой центров метафиза большеберцовой кости и блока таранной. При оценке пространственного положения таран­ной и пяточной костей во фронтальной и сагиттальной плоскостях используются норматив­ные величины берцово-таранного и пяточно-таранного углов, такие же, как у взрослых. Вели­чина пяточно-подошвенного угла из-за неполной оссифицированности пяточного бугра и неос-сифицированности головки I плюсневой кости отличается от показателей нормы у взрослых и составляет 10—15°.

Рис. 19.136. Рентгенограмма голеностопного сустава (1 год).

1 — таранная кость; 2 — пяточная кость; 3 — больше-берцовая кость; 4 — малоберцовая кость.

Рис. 19.137. Рентгенограмма стопы (1 год).

1 — таранная кость; 2 — пяточная кость; 3 — кубовидная кость; 4 — ядро ладьевидной кости; 5 — плюсневые кости.

Критерием правильности анатомических со­отношений в подтаранном суставе в сагитталь­ной плоскости служит проекционное наложе­ние на тело пяточной кости головки таранной не более чем на '/₄ ее вертикального размера. Нор­мативная величина угла продольного свода сто­пы больше, чем у взрослых, и равняется 130— 137°. Невозможна оценка в этот возрастной пе­риод истинных размеров и контуров пяточной, кубовидной и таранной костей, состояние ос­тальных костей предплюсны, эпифизов корот­ких трубчатых костей, анатомических соотно­шений в суставах переднего отдела предплюсны и состояния метаэпифизарных ростковых зон.

Возрасте 1 года до 3 лет(рис. 19.136, 19.137) со­ответствует срокам начала окостенения эпифи­зов коротких трубчатых костей стопы и костей пе­реднего отдела предплюсны. Сроки появления центров оссификации названных анатомических образований не имеют такой точной определен­ности, какой отличается начало оссификации ко­стей запястья, и могут быть названы только при­близительно. Первым, в возрасте примерно 1 года, появляется ядро окостенения дистального эпи­физа болынеберцовой кости. Затем, с интервалом около 1 года, появляется центр оссификации ла­теральной клиновидной кости, и через неболь­шой промежуток времени, приблизительно в воз­расте 2,5 лет, начинают оссифицироваться меди­альная и промежуточная клиновидные кости, эпифизы плюсневых костей и фаланг пальцев, ла­теральная лодыжка. Порядок появления центров оссификации медиальной и промежуточной

клиновидных костей не имеет определенной закономерности. В большинстве случаев первой начинает окостеневать медиальная клиновидная кость, однако возможно и одновременное по­явление центров оссификации этих костей и более раннее начало окостенения промежуточ­ной. Латеральная и промежуточная клиновидные кости имеют каждая только одно ядро око­стенения, оссификация медиальной клиновидной кости может происходить из одного, двух и более центров. Окостенение ладьевидной кости начинается в возрасте 3—3,5 лет и происхо­дит чаще из одного центра оссификации, хотя возможно наличие и множественных центров. Хрящевое строение к 3 годам сохраняют: около '/₃ объема эпифиза болыиеберцовой кости, вклю­чая медиальную лодыжку; около '/₂ объема латеральной лодыжки; краевые отделы таранной, пяточной (включая апофиз пяточного бугра) и кубовидной костей; большая часть костей пе­реднего отдела предплюсны и эпифизов коротких трубчатых костей.

В возрасте от1 до 3 лет форма рентгеновской суставной щели в качестве показателя ана­томических соотношений в голеностопном суставе во фронтальной плоскости использована быть не может, так как из-за возрастного своеобразия формы окостеневшей части эпифи­за болыиеберцовой кости она и в норме имеет клиновидную форму.

Рентгенологические показатели анатомического строения стопы, доступные для анализа, варьируют в зависимости от оссифицированности костей переднего отдела предплюсны. До появления точки окостенения ладьевидной кости возможна оценка пространственного поло­жения пяточной и таранной костей, величины продольного свода стопы. После появления точки окостенения ладьевидной кости становится возможной оценка анатомических соотношений в таранно-ладьевидном суставе во фронтальной и сагиттальной плоскостях и в предплюсне-плюсневом суставе (суставе Лисфранка) во фронтальной плоскости. Критерием их правильности в первом суставе является расположение на рентгенограммах в обеих проекциях центра осси­фикации (или ядра окостенения) ладьевидной кости на уровне центра ладьевидной поверхности головки таранной кости. Критерием правильности анатомических соотношений в ладьевид­но-клиновидном суставе служит расположение на рентгенограмме в подошвенной проекции центра оссификации ладьевидной кости (или центра оссифицированной ее части) на уровне промежутка между костными частями медиальной и промежуточной клиновидных костей (рис. 19.138). Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту у детей 2 лет является наличие ядра окостенения латеральной клиновидной кости, у детей 3— 3,5 лет — наличие центра оссификации ладьевидной кости.

Возраст 5—6лет. Втечение данного воз­растного периода происходит почти пол­ное окостенение костей переднего отдела предплюсны, значительно увеличивается степень оссифицированности эпифизов

Рис. 19.138.Рентгенограмма голеностопного сустава (3 года).

1 — эпифиз малоберцовой кости; 2 — эпифиз большеберцовой кости; 3 — таранная кость; 4 — пяточная кость; 5 — ладьевидная кость; 6 — кубовидная кость.

Рис. 19.139. Рентгено­граммы голеностопных суставов (6,5 лет).

голени и коротких трубчатых костей стопы, а также пяточной и таранной костей. На рентге­нограмме стопы в подошвенной проекции размеры головки и шейки таранной кости, переднего отдела пяточной, кубовидной, латеральной и промежуточной клиновидных костей, так же как их форма, в общих чертах соответствуют анатомическим. Как ладьевидная, так и медиальная клиновидная кости имеют вид соответствующего костного образования. Вместе с тем конту­ры их местами крупноволнистые (особенно таранной поверхности ладьевидной кости), форма неправиль­ная — ладьевидная кость, например, имеет клино­видную форму с меньшей высотой медиального от­дела. Как уже упоминалось, окостенение этих костей нередко происходит из нескольких центров оссифи-кации. Окостенение ладьевидной кости, даже при на­личии единственного центра оссификации, может протекать неравномерно. Комплекс рентгенологичес­ких показателей анатомического строения голенос­топного сустава и стопы, доступных для анализа, тот же, что и у детей предыдущей возрастной группы (см. рис. 19.137; рис. 19.139, 19.140).

Рис. 19.140. Рентгенограмма стопы (6 лет).

1— таранная кость; 2 — пяточная кость; 3 — кубовидная кость; 4 — ладьевидная кость; 5 — клиновидные кости; 6 — эпифиз I плюсневой кости; 7 — эпифизы IV и V плюсне­вых костей.

Возраст с 9 до 14 летхарактеризу­ется окостенением апофизов труб­чатых костей и костей предплюсны. К числу апофизов, окостеневающих в эти возрастные сроки за счет само­стоятельных центров оссификации, относятся: медиальная лодыжка (ее верхушка), медиальный бугорок заднего отростка таранной кости, апофиз пяточного бугра, бугристо­сти ладьевидной и V плюсневой ко­стей. Начало оссификации назван­ных анатомических образований не имеет строго определенных возрас­тных сроков, центры их осифика-ции могут появляться в возрастном диапазоне с 8 до 11 лет. Первыми, в возрасте 8—8,5 лет, появляются 2—

Рис. 19.142. Рентгенограмма костей стопы (13 лет).

Рис. 19.141. Рентгенограмма голеностопного сустава (10лет).

1 — апофиз и зона роста бугра пяточной кости; 2 — sinus tarsi.

Рис. 19.143. Рентгенограмма голеностопного сустава (13 лет).

3 точки окостенения верхушки медиальной лодыжки. Несколько позднее — примерно в 9 лет — выявляются ядро окостенения медиального бугорка заднего отростка таранной кости и одно-два ядра окостенения апофиза пяточного бугра. Самыми последними, в 10—11 лет, начинают окостеневать бугристости ладьевидной и V плюсневой костей. Верхушка латеральной лодыжки самостоятельного центра оссификации не имеет. К 14 годам хрящевое строение сохраняют только метаэпифизарные зоны костей голени и коротких трубчатых костей стопы и ростко­вые зоны апофизов. Отдельного центра оссификации верхушка латеральной лодыжки, явля­ющаяся внесуставным образованием, не имеет, в связи с чем наличие в этом месте отдельного костного фрагмента, хотя бы и окруженного замыкающей пластинкой, является бесспорным признаком перелома. Боковые отделы метаэпифизарных ростковых зон большеберцовой и ма­лоберцовой костей у детей 8—10 лет могут иметь клиновидную форму с основаниями клинь­ев, обращенными наружу. Степень расширения краевых отделов метаэпифизарных ростко­вых зон одинакова, края ее из-за несовпадения изображения передних и задних отделов могут быть двух- или даже многоконтурными. Рентгеновская суставная щель голеностопного суста­ва имеет такую же форму, как у взрослых, высота ее равномерна на всем протяжении.

К концу данного возрастного периода, т. е. у детей 13—14 лет, изображение голеностопного сустава отличается от такового у взрослых только наличием метаэпифизарных ростковых зон костей голени, которые приобретают равномерную высоту на всем протяжении. У задней по­верхности пяточного бугра вначале прослеживается одно относительно массивное ядро окос­тенения его апофиза, имеющее, как правило, центральное положение. Позднее появляются еще два или три ядра окостенения различной формы и толщины. При любом количестве и разме­рах ядер окостенения апофиза пяточного бугра все они имеют четкие контуры и расположены на одинаковом расстоянии от дорсальной поверхности пяточного бугра. У детей 13—14 лет апофиз пяточного бугра выявляется на рентгенограмме на всем его протяжении. При сильно выраженной волнистости апофизарной зоны роста может выявляться несколько контуров задней поверхно­сти пяточного бугра, частично пересекающих изображение апофиза и создающих ложное впечатление фрагментации последнего.

Изображение костей, составляющих стопу, на рентгенограмме в подошвенной проекции идентично таковому у взрослых, за исключе­нием двух особенностей, заключающихся в на­личии метаэпифизарных ростковых зон ко­ротких трубчатых костей и наличии ядра око­стенения бугристости V плюсневой кости (рис. 19.141-19.143).

15—17лет — это период синостозирования метаэпифизарных и апофизарных ростковых зон. Рентгеновское изображение голеностоп-

Рис. 19.144.Рентгенограмма голеностопного сустава (15 лет).

ного сустава и стопы отличается от наблюдаемого у лиц взрослого возраста только наличием вначале суженных ростковых зон, а затем — наличием полосок склероза на месте бывшего их расположения. Комплекс показателей анатомического строения данного отдела костно-сус-тавной системы соответствует взрослым (рис. 19.144).

В норме у взрослого человека рентгеновская ширина внутренней и наружной суставной щели голеностопного сустава составляет 3 мм, а суставные поверхности параллельны. Рентге­новская суставная щель на рентгенограмме голеностопного сустава с ротацией стопы выгля­дит как буква П, при этом ширина ее на всем протяжении одинаковая.