Дифференциальная диагностика. Внезапное ограничение открывания рта может являться результатом и других причин Наиболее частой из них является острая контрактура жевательных мышц (например

Внезапное ограничение открывания рта может являться результатом и других причин Наиболее частой из них является острая контрактура жевательных мышц (например, мышечный спазм) Так как эта «наход­ка» является частой у многих пациентов и представляет собой совер­шенно иное расстройство, проведение дифференциальной диагности­ки имеет большое значение Простым методом, помогающим отличить ограничение открывания рта, обусловленное спазмом мышц, от инт-ракапсулярного, является исследование боковых движений челюсти пациента. Как указывалось ранее, дислокация диска в переднем на­правлении вызывает ограничение боковых движений челюсти, что не характерно для дисфункции жевательных мышц. Экстракапсулярная (мышечная) рестрикция не сопровождается ограничением боковых дви­жений

шввашишшиЕз ававшшв

Начальное лечение должно включать попытку вернуть диск в его нор­мальное положение по отношению к мыщелку (табл 11-2) Для этого пациента просят держать зубы близко, не сжимая их, и выполнять боковые движения нижней челюстью с максимальной амплитудой в противоположную от дислоцированного мениска сторону После дос­тижения пациентом этого положения его просят широко открыть рот Часто при таких движениях диск вновь возвращается в свое нормаль­ное положение по отношению к мыщелку

Если это не помогает, следует попробовать применить ручную тех­нику вправления. Эта манипуляция бывает наиболее успешной при впервые возникшем нарушении, так как при этом имеется большая вероятность, что ткани здоровы и диск все еще сохраняет свои нор­мальные морфологические характеристики У пациентов с длительным течением заболевания диск и связки, скорее всего, претерпевают из­менения, не позволяющие выполнить репозицию диска. Как правило, если длительность заболевания не превышает одной недели, манипу­ляция бывает успешной У пациентов с длительным течением заболева­ния шансы на успех манипуляции резко снижаются.

Успех ручного вправления дислоцированного мениска зависит от трех факторов Первым из них является тонус верхней головки лате­ральной крыловидной мышцы Для успешного выполнения манипуля­ции мышца должна быть расслаблена Если она остается в напряженном состоянии из-за болезненности перед выполнением манипуляции, в нее следует ввести местный анестетик (2) Во-вторых, дисковое про­странство должно быть увеличено так, чтобы мениск мог вновь занять свое правильное положение При повышенном тонусе жевательных

Глава 11 Патология височно-нижнечелюстных суставов

мышц, поднимающих нижнюю челюсть, межсуставное давление уве­личивается, и полость сустава уменьшается, осложняя вправление диска Пациент нуждается в мышечной релаксации и должен избегать силь­ного сжатия челюстей. Третий фактор относится к позиции мыщелка, необходимой для выполнения репозиции диска. Единственной струк­турой, которая может активно вернуть смещенный вперед диск в ис­ходное положение, является задняя височнодисковая связка Однако эта связка остается единственной активной структурой при переходном движении нижней челюсти (рис. 11-3). Поэтому во время выполнения манипуляции нижняя челюсть должна находиться в состоянии макси­мальной протрузии.

Ручное вправление начинается с установки большого пальца в по­лости рта над вторым нижнечелюстным моляром на стороне поражения. Остальные пальцы располагаются по нижней границе челюсти кпереди по отношению к большому пальцу (рис 11-5). Производится сильное, но контролируемое надавливание большим пальцем вниз на моляр с одновременным надавливанием остальными пальцами в верхнем на­правлении. Вторая рука помогает стабилизировать положение головы При выполнении этой манипуляции мыщелок выдвигается из челюс­тной ямки вниз и вперед. Обычно бывает полезным движение нижней челюсти в противоположную сторону во время выполнения манипуля­ции, так как диск, скорее всего, имеет переднее и медиальное распо­ложение, и контралатеральное движение способствует лучшему пере­мещению мыщелка Сразу после полного латерального смещения челюсти пациента просят расслабиться на 20-30 секунд, производя в это время постоянное надавливание на сустав После этого надавливание прекра­щают, и большой палец извлекают из полости рта. Затем пациент мяг­ко закрывает рот до сопоставления резцов, и после релаксации в тече­ние нескольких секунд широко открывает рот и снова закрывает его в прежнем положении (не достигая максимального смыкания зубов) Если вправление диска произведено успешно, пациент сможет широко от­крыть рот (без ограничения).

После вправления диска существует вероятность повторной дис­локации при сжимании пациентом задних зубов. Для закрепления ус­пеха лечения может быть использована назубная шина, удерживаю­щая нижнюю челюсть в незначительной передней позиции Иногда пациенты способны самостоятельно находить способ установления диска в соответствующую позицию особым расположением и осто­рожными движениями челюсти Однако в большинстве случаев про­исходит быстрая повторная дислокация диска при приведении боко­вых зубов в состояние окклюзии. Если это случилось, диск репонируют снова, делают слепок и просят пациента удерживать челюсть в поло­жении легкого контакта передних зубов. При таком положении диск удерживается в правильной позиции Затем врач должен изготовить передний репонируюший аппарат для немедленного использования Технологию изготовления такого приспособления можно найти в дру­гих руководствах (1) Пациента инструктируют о необходимости по-

Экстренная помощь в стоматологии

Рисунок 11-5

Техника ручного вправяения диска А Пациентка с вправляемым передним смещением диска левого ВНЧС Максимально рот открывается на 23 мм В Правый большой палец врача расположен над вторым левым моляром нижней челюсти Остальные пальцы фик сируют нижнюю челюсть Левой рукой фиксируют голову и оказывают сильное но аккуратное давление книзу на 2 и моляр и кверху на подбородок, растягивая сустав С Стрелки указывают направление векторов сил для эффективного растяжения сустава D После того как сустав растянут нижнюю челюсть смещают кпереди и вправо не позволяя мыщелку сместиться в область смещенного диска После достижения этой пози ции направление и силу не изменяют в течение 30 40 с для релаксации пациента

Е Затем большой палец убирают изо рта и пациента просят сомкнуть передние зубы при этом выдвинув нижнюю челюсть несколько вперед F Когда пациент немного отдохнет его или ее просят открыть рот максимально Если диск сместился в нормальное положе ние то восстанавливается нормальная амплитуда движении (Используется с разреше нияОРеам^Р Management of Temporomandibular Disordeis and Occlusion 3^й ed St Louis Mosby Year Book Publishers 1993 p 415)

Глава 11 Патология височно нижнечелюстных суставов

стоянного ношения этого приспособления в течение 3-4 дней, в пос­ледующем снимая его на ночь

При безуспешной репозиции диска должны быть выполнены вто­рая и, возможно, третья попытка Невозможность выполнения репози ции диска может указывать на дисфункцию задней височнодисковой связки Как только ткани утрачивают способность втягивать диск, его дислокация становится постоянной

Ранее считалось, что здоровый и нормально функционирующий диск обязательно должен находиться в определенном положении Эта теория диктовала необходимость применения хирургических мето­дов для лечения переднего смещения диска На самом деле для мно­гих пациентов в этом нет необходимости Всегда следует использо­вать более консервативный подход, который способствует метапластической перестройке и адаптации ретродисковых тканей Пациентам с постоянным передним смещением диска должно быть рекомендовано мышечнорелаксирующее приспособление (в централь­ной окклюзии), которое снижает нагрузку на ретродисковые ткани (например, уменьшает бруксизм)

Поддерживающая терапия постоянного переднего смещения диска должна начинаться с информирования пациента об этом состоянии Многие пациенты пытаются широко открывать рот, переходя за огра­ничительную позицию Раннее и слишком сильное открывание рта раз­дражает интракапсулярные ткани, вызывая усиление боли Пациент не должен открывать рот слишком широко, особенно сразу после смеще­ния мениска С течением времени при адаптации тканей нижняя че­люсть больного вновь обретает более нормальный объем движений (обыч­но более 40 мм) Пациент должен знать, что до восстановления полного объема движений может пройти один год и более

Пациента также следует предупредить о необходимости ограничить прием твердой пищи, исключить использование жевательной резинки и т п При наличии боли может быть использован горячий компресс или лед В случае боли и воспаления показано применение нестероид-ных противовоспалительных средств Полезными могут быть дистрак-ция (вытяжение) сустава и фонофорез над областью сустава