Общий подход к антиаритмической терапии.
Исключить алкоголь. Избегать применения антиаритмических препаратов у больных с редкими и хорошо переносимыми пароксизмами ФП.
Начало антиаритмической терапии у больных с ФП в амбулаторных условиях.
Наиболее серьезной проблемой безопасности амбулаторной антиаритмической терапии являются проаритмии (табл. 5-7). Препараты первой линии в амбулаторных условиях – пропафенон или флекаинид. В таблице 5-8 перечислены факторы, связанные с проаритмическим действием препаратов IC группы.
| Таблица 5-7
Разновидности проаритмий, встречающиеся при лечении фибрилляции и трепетания предсердий антиаритмическими препаратамисогласно классификации VanghanWilliamsE. (1984)
|
| А.Желудочковые проаритмии
| Тахикардия типа пируэт (препараты групп IА и III)
Постоянная мономорфная желудочковая тахикардия (обычно препараты группы IC)
Постоянная полиморфная желудочковая тахикардия/фибрилляция желудочков без удлинения QT (препараты групп IA, IC, III)
| | В. Предсердные проаритмии
| Провоцирование рецидивов (возможно, препараты групп IA, IC, III)
Трансформация ФП в трепетание предсердий (обычно препараты IC группы)
Повышение порога дефибрилляции (возможно, препараты группы IC)
| | С. Нарушения проведения или формирования импульса
| Ускорение желудочкового ритма при ФП (препараты групп IA и IC)
Ускоренное проведение по дополнительным проводящим путям (дигоксин, верапамил или дилтиазем внутривенно)
Дисфункция синусового узла, атриовентрикулярный блок (почти все препараты)
|
|
|
Факторы, предрасполагающие к развитию лекарственных желудочковых аритмий и подходы к лечению постоянной формы фибрилляции предсердий представлены в таблице 5-8,5-9.
Таблица 5-8
Факторы, предрасполагающие к развитию лекарственных желудочковых аритмий
(Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2008)
|
| Препараты групп IA и III
| Препараты группы IC
| | Удлинение интервала QT (более 460 мс)
Синдром длинного QT
Органические заболевания сердца, гипертрофия левого желудочка
Снижение функции левого желудочка*
Гипокалиемия или гипомагниемия*
Женский пол
Нарушение функции почек*
Брадикардия*
(лекарственное) нарушение работы синусового узла или АВ блок
(лекарственное) восстановление синусового ритма
экстрасистолы, вызывающие чередование коротких и длинных RR
Быстрое повышение дозы
Высокая доза (соталол, дофетилид), накопление препарата
Добавление препаратов*
диуретиков
других антиаритмиков, удлиняющих QT
препаратов из других групп, перечисленных по адресу http://www.torsades.org
Наличие проаритмии в анамнезе
После начала приема препарата
Чрезмерное удлинение QT
| Уширение QRS (более 120 мс)
Сопутствующая желудочковая тахикардия
Органическое заболевание сердца
Снижение функции левого желудочка*
Ускорение частоты ответа желудочков*
при физической нагрузке
при быстром АВ проведении
Быстрое повышение дозы
Высокая доза, накопление препарата*
Добавление препаратов*
отрицательные инотропные препараты
Чрезмерное (более 150%) удлинение QRS
|
|
*некоторые их этих состояний могут развиться уже после начала антиаритмической терапии
Таблица 5-9
Фармакологическое лечение до кардиоверсии у больных с постоянной формой ФП: действие различных антиаритмических препаратов на немедленный (острый) и отсроченный (подострый) исходы применения электрического разряда постоянного тока
|
| Увеличение вероятности восстановления синусового ритма и предотвращение немедленных рецидивов ФП
| Подавление подострых рецидивов ФП и поддерживающее лечение
| Класс рекомендаций
| Уровень достоверности
| | Эффективные
| Амиодарон Флекаинид Ибутилид Пропафенон Пропафенон + Верапамил Хинидин Соталол
| Все рекомендован-ные препараты Класс I (кроме ибутилида) и бета-блокаторы
| I
| B
| | Эффектив-ность неизвестна
| Бета-блокаторы Дизопирамид Дилтиазем Дофетилид Прокаинамид Верапамил
| Дилтиазем Дофетилид Верапамил
| IIb
| B
|
|
Дата добавления: 2014-12-13; просмотров: 841;
