И ПСИХИЧЕСКИ ЗДОРОВЫХ 6 страница

Тайно от подруг по комнате принимала лекарства, перестала ходить на дискотеки и разного рода встречи, прекратила занятия спортом. Начала покупать и читать книги по медицине, много думала о том, что «эта болезнь хроническая и лечение не всегда успешное». Однако поведение в целом было упорядоченным, ходила на занятия, ездила домой, общалась с родственниками и знакомыми, активно помогала старушке, у которой она жила вместе с подругами. Вместе с тем чувствовала, что «все перестало радовать, не хотела никого видеть, на свиданиях с парнем тоже почти ничего не чувствовала, куда-то пропали мысли о будущей совместной жизни, но все это совсем не огорчало». Временами настроение улучшалось, но мысли все равно вращались вокруг того, что у нее эпилепсия и в любой момент может развиться припадок. Периодически возникало желание поговорить с кем-то об имеющейся у нее болезни. «Даже во время занятий эти мысли приходили, но сдерживала себя». Дважды ездила в Ленинград, чтобы «поговорить и посоветоваться» с консультировавшим ее ранее врачом. На протяжении четырех месяцев каких-либо судорожных явлений не отме-

ГЛАВА 6

чалось, но периодически болела голова. Девушка связывала это с действием противосудорожных препаратов.

Поездки и общение с врачами, отсутствие припадков и хорошее самочувствие в целом, успешная учеба, встречи с родными, подругами и женихом не привели к прекращению постоянных мыслей о наличии у нее хронической болезни и возможности новых припадков. «Даже если сама переставала об этом думать и чем-то отвлекалась, мысли сами приходили в голову, и избавиться от них уже было невозможно, как ни пыталась бороться. Иногда возникало чувство, что схожу с ума, а потом снова могла думать о чем-то другом. Но все же чаще всего думала о болезни». Когда к размышлениям о наличии эпилепсии начали присоединяться и картинки-воспоминания, увиденные в каком-то медицинском учебнике и изображающие различного рода припадки и их стадии, неожиданно возникла мысль о возможности прекращения «будущих припадков и самой болезни» путем самоубийства. Однако на протяжении двух-трех недель при появлении этих мыслей сразу же возникало «чувство жалости» к родителям, жениху и самой себе, и уходить из жизни «уже не хотела». Но, проснувшись однажды рано утром, приняла окончательное решение о самоубийстве, так как чувствовала себя плохо и болела голова. Сославшись на болезнь и дождавшись ухода подруг на занятия, девушка написала предсмертную записку, в которой просила прощения за самоубийство у родителей и жениха, и приняла несколько упаковок антиконвульсантов и феназепама.

К счастью, была очень рано обнаружена хозяйкой дома, в котором они жили. Последняя вызвала живущую недалеко медсестру, сумевшую промыть желудок самоубийце и организовать ее госпитализацию. После кратковременного пребывания в реанимации была переведена в психиатрическую больницу. Как было указано в направлении, «не отрицает попытку самоубийства, но ничего не говорит о причинах этого и не обнаруживает раскаяния».

В психиатрическом отделении в первые дни вела себя упорядочение, ела, избирательно контактировала с больными и медперсоналом и сразу же обнаружила «раскаяние», носящее, впрочем, чисто формальный характер. Ничего не говорила о причинах случившегося. «Раньше хотела умереть, сейчас не хочу, о причинах самоубийства говорить не буду». Отчетливые психопатологические или соматовеге-тативные признаки депрессивного состояния не улавливались. Отмечались только трудности засыпания и раннее пробуждение. Не сообщала и о наличии в анамнезе судорожных припадков.

Состояние резко изменилось спустя несколько дней, сразу после того, как родители сообщили о наличии у нее эпилепсии. При вопро-

Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 307

сах об этом неожиданно начала плакать, заламывала руки, кричала, что ей ничто не поможет. Просила не спрашивать об этом, так как «в груди и в горле появляется комок и не могу дышать». Однако уже на следующий день контактировала с врачом и начала рассказывать о болезни, припадках и динамике ее переживаний, возникших после диагностики эпилепсии, появлении и развитии суицидальных тенденций. Отрицала желание умереть «после того, как откачали», но здесь же спрашивала, как жить дальше, если у нее «такая болезнь».

Наряду с идеями самообвинения, связанными с суицидальной попыткой («сколько горя принесла родителям»), неожиданно начала обвинять себя в том, что вообще была груба и с родителями, и с другими людьми. Последнее, со слов всех знавших ее, полностью не соответствовало действительности. Отрицала желание умереть, но говорила, что и сейчас на душе очень тяжело. Спустя короткое время рассказала о том, что и в отделении бывают навязчивые мысли о ее болезни и припадках, хотя последний месяц перед больницей «ко всему стала какая-то равнодушная, кроме мыслей об эпилепсии». На слова врача о наличии этой болезни у некоторых великих людей бросила: «Я не Цезарь и не Достоевский», — и заплакала.

Состояние начало существенно улучшаться после назначения антидепрессанта. Уже через неделю стала отмечать, что «на душе легче». Улучшение связывала с тем, что она очень часто говорит о своей болезни, а «после того как выговорюсь, становится уже не так обидно и тоскливо». Постепенно стала говорить о совершенной ею суицидальной попытке. Вначале высказывала сожаление, что этим она причинила боль близким людям, а затем что вообще хотела умереть, «хотя неизвестно, как дальше будет протекать болезнь, из всех книг запоминалось только самое плохое, и потом вообще все видела только в черном свете». С ее слов, сразу после постановки диагноза никаких мыслей о возможности самоубийства не появлялось, просто было чувство бессилия и обиды. Хотелось, чтобы кто-то пожалел и успокоил («раньше никогда не любила, чтобы меня жалели»), но ни с кем, кроме родителей, говорить об этом не могла, а они жили отдельно. Временами чувствовала слабость, стала плохо спать, но заставляла себя больше обычного что-то делать и даже подругам не показывала, что плохо спала. А потом наступила апатия и «какое-то равнодушие ко всему, но мысли о болезни все равно никуда не уходили, и ничего с ними уже сделать не могла».

О совершенном ею суициде говорила, что несколько недель мысль о том, как жить дальше, и о возможности самоубийства всегда заканчивалась «чувством жалости», в результате которого четкого намере-

308 ГЛАВА 6

ния умереть никогда не возникало и конкретный способ ухода из жизни никогда не обдумывался. «Пока однажды утром на глаза не попались мои лекарства, которые сама с вечера сложила все вместе». Сама начала приводить аргументы в пользу продолжения жизни даже при наличии припадков в дальнейшем, вспомнила о том, что знает женщину, у которой «и припадки, и дети, и муж, и работа».

Таким образом, в данном случае можно говорить о развернутом варианте формирования суицидального замысла. Здесь понимание причин развития суицида, особенностей состояния самоубийцы в пре-и постсуицидальном периодах невозможно без оценки детерминирующих факторов этого покушения. И психотерапевтическая работа в отделении, и мероприятия по профилактике повторного суицида у данной пациентки не могут строиться без учета этих факторов. Тем более что психотравмирующая ситуация после суицида вовсе не исчезает, а только приобретает новые нюансы: к диагностированной эпилепсии возможно присоединение и переживаний, связанных с совершенным покушением на самоубийство, и пребывание в «сумасшедшем доме». Речь идет и о возможном возобновлении судорожных припадков, и о связанных со всем случившемся изменением негласного статуса «первой невесты», а также необходимостью определенной смены как привычного образа жизни, так и ценностных ориентации.

Любого рода анализ этого суицида не может не принимать во внимание безусловное наличие сильного стрессового события и соответствующего изменения жизни человека, связанного с необходимостью приспособления к новым жизненным обстоятельствам. Хотя сама по себе диагностированная болезнь (эпилепсия), особенно проявляющаяся очень редкими припадками, как у анализируемой больной, сплошь и рядом не вызывает столь выраженной и неадекватной реакции. Но оценка стрессогенного воздействия того или иного явления определяется «призмой индивидуального видения». Как бы то ни было, но здесь эта «призма» привела к тому, что болезнь обнаружила себя только в плане ее нозогенного (психогенного) воздействия на человека. Пси-хотравмирующий фактор (а таковым здесь является диагностируемая болезнь) выступает в данном случае как решающее звено формирования суицидальных феноменов.

Психофизиологические особенности личности или состояния пациентки в пресуицидальном периоде не могут здесь выступать как сколько-нибудь значимый фактор. Другое дело — ее личностные установки и ориентации, определяющиеся особенностями этнокультураль-ной среды и конкретными условиями воспитания. Последние и определили ту самую «призму индивидуального видения», которая обус-

Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 309

ловливает отмечавшееся здесь расстройство адаптации. В данном случае речь идет об остром стрессовом событии, которое становится существенным фактором дальнейшей жизни, требующим безусловного приспособления к появившимся обстоятельствам. Однако это приспособление возможно только в условиях открытия тайны ее болезни жениху и окружающим, что противоречит имеющимся установкам и ее самооценке. Здесь необходима как своеобразная социально-ролевая адаптация, так и внутреннее, интрапсихическое, отреагирование возникшего горя.

Отсутствие в данном случае острой реакции на стресс, по-видимому, и послужило одним из моментов формирования эмоционально-смыслового комплекса, приобретающего в дальнейшем форму сверхценного образования. Однако до определенного времени характер реагирования на болезнь не выходит за пределы психологически понятной реакции в конкретной этнокультуральной среде. И только спустя определенный промежуток времени переживание горя и соответствующая пессимистическая оценка случившегося начинают менять психофизиологическое функционирование мозга, и возникают формы реагирования, которые могут быть отнесены к разряду психических и поведенческих расстройств. Указать точное время появления психической патологии здесь невозможно. Переход от душевной боли к душевной болезни практически незаметен.

Однако при применении для суицидологической оценки случившегося критериев многоосевой диагностики обнаруживается достаточно хорошая социальная и профессиональная адаптация пациентки на протяжении последнего года и даже месяцев, прошедших со времени официального подтверждения диагноза. Более или менее отчетливая патология (скорее невротического круга) формируется постепенно на протяжении нескольких месяцев перед суицидом. Некоторые ограничения (типа прекращения занятий спортом или посещения дискотек) или изменения общего эмоционального тона, как объяснила сама девушка, вполне логичны в плане готовящегося вступления в брак, в связи с подтвержденной специалистами болезнью и связанными с этим переживаниями. Однако можно говорить и о постепенном формировании вначале астеноневротической симптоматики (навязчивые явления, бессонница, головные боли), а затем и невыраженных признаков отставленной реактивной депрессии (пессимистическая оценка настоящего и будущего, «все перестает радовать», раннее пробуждение, суицидальные мысли).

В целом, относительная успешность ее социального функционирования сохраняется до самого суицида. Некоторые изменения поведе-

310 ГЛАВА 6

ния определяются реальными жизненными обстоятельствами, а не нарушениями психического функционирования. Поэтому психические расстройства в непосредственном пресуицидальном периоде обнаруживают себя только в сфере переживаний. К сожалению, как это происходит очень часто в случаях суицидов, оценка по так называемой 5-й шкале, рассматривающей уровень социальной адаптации, ее успешность, возможна только в рамках ретроспективного анализа. Однако и при подобном подходе этот анализ — несомненное подспорье в суицидологической диагностике. Рассмотрение уровня социальной адаптации, глобальная оценка успешности деятельности (от социального до интрапсихического функционирования) облегчают дифференциальную диагностику патологических и непатологических форм реагирования на тот или иной суицидогенный фактор (в конкретном случае это нозогенное влияние болезни).

Разграничение ситуационной реакции, остающейся в пределах психического здоровья, и психического расстройства по типу отставленной реактивной депрессии прежде всего необходимо с точки зрения терапии. Здесь с достаточной долей определенности можно говорить о наличии непосредственно перед суицидом депрессивного состояния, клиническая картина которого, как это бывает нередко при реактивных депрессиях, носит стертый характер. Однако и раннее пробуждение, и выраженные суицидальные тенденции, и даже отдельные истерические проявления говорят в пользу этого диагноза. Об этом же свидетельствует и характер реагирования пациентки на слова, связанные с психотравмирующей ситуацией, и факт хорошего терапевтического эффекта назначенного в данном случае антидепрессанта, и влияние психотерапии на болезнь.

В данном случае целям дифференциальной диагностики может служить и оценка уровня социальной адаптации в пресуицидальном периоде. В соответствии с приведенной выше расшифровкой 5-й оси многоосевой диагностики у анализируемой больной можно констатировать следующую динамику глобальной оценки по шкале успешности. Вначале возникают легкие и умеренные нарушения: некоторое снижение настроения, бессонница, уплощение аффекта, оцениваемые по этой шкале от 70 до 51 балла (баллы являются одновременно соответствующим кодом оценки). Затем появляются четкие навязчивые суицидальные мысли, усиливается расстройство сна (код 50-41). И наконец, наступает тяжелое покушение на самоубийство, резко меняющее характер ее социальной адаптации в связи с угрожающей опасностью для себя — крайняя степень дезадаптации (код 10-1).

Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 311

Сохраняющееся в условиях психиатрического отделения на протяжении определенного времени состояние больной по-прежнему отражается и на характере ее адаптации, но уже к условиям больницы и возникшей после суицида ситуации. Об этом свидетельствуют такие особенности клинической картины, как некритическое отношение к суициду, идеи самообвинения и чувство бесперспективности дальнейшей жизни, раннее пробуждение, отдельные истерические проявления при напоминании о психотравмирующем факторе. Таким образом, и сам суицид, и отношение к нему после случившегося — это в данном случае эпизод отставленной реактивной депрессии. Психологическим смыслом анализируемого суицида является отказ от жизни: до поступления в больницу не было отмечено каких-либо «призывов, крика о помощи». Это подтверждают обстоятельства совершения суицидальной попытки, предсмертная записка, тяжесть избираемого способа самоубийства (заведомо смертельная доза лекарств). Хотя окончательное решение покончить с собой принимается достаточно быстро, вряд ли этот суицид может быть охарактеризован как «молниеносный». Самоубийца проходит практически все стадии развития суицидальных тенденций: от аргументов за и против суицида до принятия решения и вполне целесообразных действий с точки зрения успешности задуманного ухода из жизни.

Интересно, что уже после суицида у больной обнаруживаются отдельные невыраженные истерические проявления, но это скорее только кратковременные истерические компоненты, а не истеродепрессив-ный вариант психогенной депрессии. Но, по нашему мнению, как раз наличие истерических проявлений (особенно при их провокации словами, связанными с психотравмирующей ситуацией) и говорит о реактивной депрессии, развивающейся по типу отставленной психогении. В роли последней здесь выступают соматическая болезнь и ее нозогенное воздействие на личность.

В целом, приведенный выше суицид может служить достаточной иллюстрацией необходимости всесторонней оценки как самого покушения на самоубийство, так и всех связанных с этим обстоятельств, включая диагностику состояния как в пре-, так и в послесуицидальном периодах. Если узкий суицидологический анализ направлен на оценку факторов, обусловливающих возникновение суицида, и на выяснение характера отношения к совершенной попытке самоубийства, то целостный подход к суициденту не может не включать чисто клиническую оценку всех анализируемых явлений. Подобный подход, безусловно, служит целям взаимного обогащения как суицидологического, так и клинического анализа. Естественно, что это «обогащение» имеет сво-

312 ГЛАВА 6

ей целью медикаментозное лечение (там, где это необходимо), психотерапевтическую работу с суицидентом и организацию мероприятий по профилактике повторных суицидов.

Как и другие проанализированные в настоящей главе суициды, рассмотренное выше покушение на самоубийство девушки, отреагировавшей таким образом на установление диагноза эпилепсии, показывает недостаточность для клинико-социальной работы с суицидентом применяемых в настоящее время диагнозов: ситуационная или реакция адаптации. И даже уточнение, в соответствии с МКБ-10, клинической формы этих реакций не отражает множество факторов, обусловивших настоящий суицид и выступающих в качестве предикторов возможного повторения суицидальной попытки. Учет всех обстоятельств случившегося, в том числе и субъективной стороны суицидального поведения, может существенно облегчить как оценку самого суицида, так и диагностику психического расстройства в целом.