РАССТРОЙСТВА ВЕГЕТАТИВНЫХ ФУНКЦИИ 4 страница

На второй день после прерывания беременности больная вышла из состояния ступора с полной амнезией периода болезни

У заключенных, как указывал А. Н. Бунеев, истериче­ский ступор чаще всего развивается спустя более или менее длительное время из псевдодеменции и пуэрилизма и имеет с ними клиническое родство. Он приобре­тает характер псевдокататонического ступора и носит черты наигранности, гротеска. Больные бывают часто вялы, апатичны, мимика у них застывшая, напряженная. Речь скудная, часто нелепого содержания. Иногда отме­чается мутизм. В постели больные принимают вычурные позы, накрываются с головой одеялом, иногда бывают неопрятны, часто гримасничают, совершают стереотип­ные движения, иногда едят ртом прямо из тарелки, подражают животным, передвигаются на четвереньках, лают. Поведение больных обычно носит демонстратив­ный характер (в присутствии врача).

Истерический ступор, как отмечает Г. В. Морозов, ха­рактеризуется значительной аффективной напряжен­ностью. Несмотря на неподвижность больных и мутизм, выражение лица всегда говорит о большой эмоциональ­ной насыщенности переживаний. На вопросы, связанные с психотравмирующей ситуацией, даются ярко выражен­ные негативные реакции. Со стороны соматической об­наруживаются признаки симпатикотонии.

А. С. Чугунов и Г. М. Нейштадт при электроэнцефало­графическом исследовании больных с затяжным истери­ческим ступором обнаружили у них низкую амплитуду альфа-волн во всех отведениях. Эти волны шли нерав­номерно и по частоте, и по амплитуде; местами отмечались довольно продолжительные (1¹/₂ — 3 секунды) «пе­риоды молчания». В отличие от этого Г. М. Нейштадт из лаборатории, руководимой С. А. Чугуновым, отмеча­ет, что при кататоническом ступоре медленные волны были более стабильны, реакция на световые и звуковые раздражения почти полностью отсутствовала и вся электроэнцефалографическая картина не стояла" в ка­ком-либо соответствии с улучшением или ухудшением состояния больных кататонией.

По Г. В. Морозову, у больных с психогенным ступо­ром и повышенным тонусом симпатического отдела ве­гетативной нервной системы в фоновой электроэнцефа­лограмме часты десинхронизированные колебания, острые спайковые разряды, генерализованные по коре мозга (курсовое лечение этих больных аминазином дает положительный эффект). У больных с психогенным сту­пором и преобладанием тонуса парасимпатического от­дела вегетативной нервной системы электрическая ак­тивность мозга характеризовалась наличием альфа-рит­ма, отсутствием или извращенностью реакции на раз­личные раздражители (курсовое лечение аминазином этих больных обычно эффекта не дает). В генезе этих видов ступора, по мнению Г. В. Морозова, большую роль играет застойное возбуждение как в адренергических, так и холинергических структурах ретикулярной форма­ции ствола мозга. Мы полагаем, что отграничить истери­ческий ступор от кататонического, по данным электро­энцефалографии, еще не представляется возможным.

Динамику истерического ступора у заключенного яр­ко иллюстрирует наблюдение, приведенное А. Н. Бунеевым.

Испытуемый С., 27 лет, шофер. Обвиняется в спекуляция.

Психическое состояние при поступлении напряжен, дрожит, не­естественно смеется, речь с пуэрильными интонациями, на вопросы дает псевдодементные ответы Подробного анамнеза собрать не удалось. Сообщил только, что был исключен из школы за плохое поведение и якобы в 1941 г контужен при разрыве авиабомбы.

В палате института первое время держался развязно, грубо, ци­нично бранился, постоянно требовал курить. На вопросы давал не­правильные ответы по типу псевдодементных. В окружающей об­становке не ориентировался, просил направить его «воевать». По­степенно состояние его стало изменяться. Мимика приняла застыв­ший характер. Испытуемый начал ходить вычурной походкой, пере­двигаться на носках, не сгибая ног в коленях и вытягивая вперед обе руки. Затем появились явления эхолалии: стал полностью по­вторять задаваемые ему вопросы. Застывал в искусственных позах, временами отказывался от пищи. В дальнейшем все больше погружался в ступорозное состояние. Похудел. Целыми днями лежал в кровати в вычурной позе: приподняв голову и опираясь на локти. Несколько оживлялся только во время еды или курения.

К испытуемому применялись различные лечебные средства. Под влиянием барбамила он выходил из ступорозного состояния, легко контактировал с врачами, обнаруживая при этом живую эмоцио­нальность и отсутствие каких-либо нарушений мышления. Другие средства (пентотал, кофеин) полного растормаживания не давали, а переводили ступорозное состояние в состояние псевдодеменции или пуэрилизма.

Описанное состояние длилось около года, а затем опять несколь­ко изменилось. На лице появилась дурашливая улыбка, в голосе — пуэрильные интонации Больной не ходил самостоятельно, а пере­двигался, обхватив санитарку за шею; при этом он волочил ноги, широко расставляя их. На вопросы отвечал стереотипными фраза­ми, не согласуя падежей. «Я ему могу много клеить бумага» или «Я хочу много курить папиросы» и т. д. Физически немного попра­вился. Со стороны нервной системы особых уклонений от нормы не наблюдалось.

Ввиду затяжного характера реактивного состояния экспертная комиссия вынесла заключение о необходимости перевода испытуе­мого в психиатрическую больницу до выздоровления, не решая в настоящее время вопроса о вменяемости.

При выходе из истерического ступора обычно наблю­даются псевдодеменция, пуэрилизм, глухонемота, пара­личи и другие истерические симптомы.

Истерический ступор может иногда принимать затяж­ное течение (длиться годами) и в этих случаях пред­ставлять значительные трудности для отграничения от шизофрении. От кататонического ступора он отличается развитием под влиянием травмы, живостью эмоциональ­ных реакций, наигранностью и демонстративностью по­ведения больных иногда обнаруживаемой ими созна­тельностью взгляда, проскальзыванием элементов пуэ­рилизма или псевдодеменции. Кроме того, истерический ступор характеризуется однообразием картины, отсут­ствием динамики, свойственной больным шизофренией, а также благоприятным исходом, наступающим под вли­янием информации о том, что опасность благополучию больного миновала.

Ценные данные для выяснения характера ступора можно получить при попытке растормаживания больно­го амитал-натрием, а также 33% алкоголем.

Основной особенностью, характеризующей истериче­ский ступор, является наличие очага инертного застой­ного возбуждения, «больного пункта» в мозгу, вызван­ного действием психической травмы на фоне общей психомоторной заторможенности. В связи с ним стоят

преформирующие болезненный симптом представления, обладающие «условной приятностью или желательно­стью» для больного. В отличие от этого при аффективно-шоковом ступоре такой очаг не обнаруживается. Тормо­жение носит диффузный характер, охватывая всю кору и спускаясь на нижележащие отделы. Поэтому больной на высоте аффективно-шокового ступора не реагирует на речь окружающих, в то время как при истерическом ступоре он остается в контакте с окружающей обста­новкой и даже одна фраза, сигнализирующая о минова­нии угрозы его благополучию, может как в приведенном ниже наблюдении, быстро вывести из болезненного со­стояния. При аффективно-шоковом ступоре в отличие от истерического в поведении больных не отмечается наро­читости, театральности. Но иногда аффективно-шоковый ступор может перейти в истерический.

Приведенные данные показывают, что клинические проявления невроза истерии, в частности возникновение того или иного истерического симптома, определя­ются преформирующими болезненный симптом пред­ставлениями, обладающими «условной приятностью или желательностью» для больного. От них, а не от «биологически преформированных механизмов» или «психосоматической встречности» зависит в каждом случае возникновение именно данного, а не какого-либо другого симптома. Даже если истерический симптом воз­никает по механизму истерической фиксации того или иного неистерического нарушения функции, он все же не является точной копией этого нарушения, а соответ­ствует преформирующему симптом представлению.

ТЕЧЕНИЕ ИСТЕРИИ

Невроз истерии может принимать различное течение и длиться от нескольких минут до многих лет. Последнее может наблюдаться в тех случаях, когда ситуация тако­ва, что болезненный симптом продолжает сохранять свою «условную приятность или желательность» года­ми, т. е. если больной продолжает пребывать в травми­рующей психику обстановке. Изменение отношения больного к вызвавшим и поддерживающим заболевание раздражителям, особенно прекращение их действия и появление новых, сигнализирующих о том, что угроза благополучию больного миновала, приводит к снятию истерического симптома. Так, истерический паралич, глухонемота, ступор, псевдодеменция, державшиеся не­прерывно годами, или истерические припадки, повторя­ющиеся много раз в день, могут быстро исчезнуть, как только поддерживающий их механизм «условной прият­ности или желательности» болезненного симптома пре­кратит свое действие. Этим объясняется наблюдавшаяся в германских госпиталях после прекращения первой ми­ровой войны «эпидемия» выздоровления больных с за­тяжными (державшимися годами) истерическими симп­томами (параличами, глухонемотой и т. п.). Характерно следующее наблюдение.

У подследственного заключенного, находившегося на лечении в психиатрической больнице, истерический псевдокататонический сту­пор держался 4 года. В случае осуждения ему угрожало 5 лет тю­ремного заключения. Лечение электросудорожной терапией и дру­гими методами не давало никакого эффекта Больной быстро (в те­чение 2 дней) вышел из состояния ступора и выздоровел после того, как в палате, в которой он находился, был прочитан опубликован­ный в газете и переданный по радио указ об амнистии, под дейст­вие которого он подпадал.

Устранение истерического симптома может наступать в состоянии аффекта.

Так, один наш больной, страдавший в течение года истериче­ской параплегией ног и передвигавшийся при помощи коляски, в состоянии аффекта, вызванного ревностью, вскочил на ноги, быв­шие парализованными, перепрыгнул через барьер, повалил обидчи­ка и откусил ему нос. После этого явления истерического паралича тут же возобновились.

Во время пожара истерический ступор или паралич, препятствующие больному спасти свою жизнь, момен­тально снимались, и больные, до этого месяцами лежав­шие неподвижно, выскакивали из окна, после чего вновь впадали в прежнее состояние.

Те или иные истерические симптомы могут легко вновь возникать под действием психических травм, поддержи­вающих механизмы «условной приятности или жела­тельности» заболевания. При этом нередко происходит смена одного устраненного истерического симптома дру­гим. Так, например, после устранения истерического па­ралича появляются истерические припадки, вместо сурдомутизма — заикание. Особенно часто это происходит у истероидных психопатов, а также у лиц, у которых в результате травмы черепа или тому подобной вредно­сти возникла психопатизация личности.

ДИАГНОСТИКА ИСТЕРИИ

Диагноз невроза истерии устанавливается в первую оче­редь на основании клинической картины заболевания, например, описанных выше клинических признаков исте­рического паралича истерической глухоты (носящей из­бирательный характер), истерического сумеречного со­стояния.

Клиническая картина заболевания позволяет при этом отграничить его от сходных органически обуслов­ленных картин, а также других неврозов и реактивных психозов.

Для отграничения истерии от других неврозов пред­ставляет интерес выяснение преморбидных особенностей личности заболевшего. Так, наличие выраженных истероидных черт характера, данных о принадлежности к художественному типу в понимании И. П. Павлова, бо­лее характерно для истерии, чем, например, для психа­стении. Однако, как указывалось, с одной стороны, истерия может возникнуть и у лиц, не являющихся истериками, особенно если эти лица «истеризированы» перенесенной травмой черепа, инфекцией или какой-либо другой вредностью, с другой — у истероидной лич­ности могут быть неврозы и реактивные психозы, не относящиеся к истерии.

Важным диагностическим критерием, позволяющим отграничить истерию от других неврозов и реактивных психозов, является обнаружение в патогенезе заболева­ния механизма «условной приятности или желательно­сти» болезненного симптома, который мы считаем специ­фичным для истерии.

Участие механизмов внушения и самовнушения в па­тогенезе заболевания, как указывалось выше, хотя и яв­ляется характерным, однако не специфично именно для истерии.

Большое значение для распознавания истерической природы таких симптомов, как параличи, глухота, слепо­та и др., может иметь одномоментная устранимость их путем внушения.

Об отграничении истерии от других неврозов, реак­тивных психозов и органических процессов мы говорили при рассмотрении ее симптоматологии. Поэтому здесь остановимся главным образом на дифференциации ее от индуцированных заболеваний.

К индуцированным относятся заболевания, вызванные внушением, в патогенезе которых не играет роли меха­низм «условной приятности или желательности» болез­ненного симптома. Подробнее на природе внушения мы остановимся при рассмотрении применения его с лечебной целью. Здесь лишь отметим, что внушенные идеи и представления, чуждые личности, воспринятые пассив­но, не подкрепляются и не поддерживаются ранее имев­шимися представлениями и потому не обладают боль­шой стойкостью.

Индуцированные заболевания чаще всего наблюдают­ся у лиц, критические способности которых слабо разви­ты или ослаблены. Поэтому они легче всего возникают у легко внушаемых, суеверных, невежественных, отста­лых людей, а также у дебилов, истериоидных психопатов и у лиц, находящихся в состоянии аффекта, например в религиозном экстазе. Указанные заболевания могу г возникнуть, если индуктор является для индуцируемою авторитетным лицом (отец, муж, учитель, врач, пропо­ведник, и если речь его является яркой, эмоционально насыщенной, особенно когда действие ее усиливается соответствующей реакцией окружающих).

К индуцированным заболеваниям относятся массовые психические эпидемии, которыми так богата история средневековья. Сюда же принадлежат коллективные галлюцинации, во время которых одновременно масса людей видела знаки на небе и т. п., эпидемии кликуше­ства и фанатизма с самоистязанием, массовым самосож­жением, закапыванием в землю заживо. К ней должны быть отнесены многие демономанические эпидемии сред­невековья. Атмосфера суеверий и состояния экстаза спо­собствовали возникновению этих эпидемий путем индук­ции. При этом, помимо внушения, известную роль игра­ло и самовнушение.

Клинические наблюдения показывают, что чаще все­го встречается определенная разновидность индуциро­ванных заболеваний, получившая название индуциро­ванного помешательства.

Это помешательство возникает обычно в результате воздействия со стороны психически больного на легко внушаемого субъекта и выражается в появлении бредо­вых идей, галлюцинаций («видений», «откровений»), припадков и т. п. Психически больные, чаще всего бре­довые, путем словесноречевого воздействия индуцируют своими бредовыми идеями своих близких, а также лиц со слабым интеллектом. Последние начинают высказы­вать бредовые идеи, воспринятые от другого лица. Осо­бенно часто это идеи преследования или идеи религиоз­ного содержания. После разобщения индуцируемого от индуцировавшего его лица бредовые идеи быстро прохо­дят. Индуцированное помешательство приходится дифференцировать от случаев одновременного возникнове­ния психического заболевания, часто с бредовыми идея­ми близкого содержания, у двух лиц, например шизофрении у двух братьев.

К индуцированным заболеваниям должны быть отне­сены некоторые случаи ипохондрических идей иатрогенного генеза.

Под влиянием индукции могут возникать картины, сходные с наблюдениями при истерии, например припад­ки1, «демономанические приступы», галлюцинации. Од­нако наличие сходства еще не означает тождества. Большое сходство имеет, например, истерический пара­лич с параличом, внушенным в гипнотическом сне, но все же состояния эти не тождественны. Истерические симптомы могут возникать путем внушения, однако, как указывалось выше, лишь тогда, когда они «условно приятны или желательны» для больного. Могут они по­являться и без участия внушения. Во время демономанических эпидемий, вероятно, встречались и лица, у ко­торых проявления заболевания относились к истерии. Несомненно, к истерии не относились те состояния, когда больные сжигали себя или заживо погребали, а также те случаи, при которых болезненное состояние должно было, очевидно, вести на костер инквизиции. Это были проявления или индуцированного помешатель­ства, или других психозов (шизофрении, парафрении, депрессивной фазы циклофрении, инволюционной деп­рессии и т. п.).

При истерии больные скорее могли бы отправить на костер инквизиции ненавистных им лиц, обвинив их в колдовстве, чем попасть самим. Утверждение некоторых авторов, что среди примерно 9 миллионов сожженных на кострах инквизиции большинство составляют больные истерией, является, по нашему мнению, явно оши­бочным.

Разграничение истерии и индуцированных заболева­ний имеет существенное практическое значение, так как профилактика и лечение их различны.

Истерия нередко наслаивается на различные органи­ческие процессы и за внешними признаками истериче­ской симптоматики важно не просмотреть органическое заболевание. В связи с этим каждый больной истерией должен быть очень тщательно, всесторонне обследован. Грубыми истерическими симптомами может начаться, как указывалось выше, шизофрения, опухоль мозга, рас­сеянный склероз и многие другие тяжелые соматические заболевания. При всех этих заболеваниях могут возни­кать изменения, приводящие к ослаблению коры, преоб­ладанию подкорки над корой и первой сигнальной си­стемы над второй, создающие тем самым благоприят­ные условия для истерии. В этом отношении характерно наблюдение, которое сделал Heyer в одной из берлин­ских клиник.

Девушка 19 лет заболела в мае 1924 г. У нее внезапно насту­пала рвота с кровью после того, как она несла тяжелый пакет. С этого времени ежедневно была рвота по утрам при пробуждении. Больная стала худеть, появилась сильная головная боль. Один из врачей высказал предположение об опухоли мозга, однако каких-либо симптомов органического поражения мозга обнаружено не было.

Оказалось, что у больной психотравмирующая обстановка на ра­боте, она недовольна своей хозяйкой и хотела бы от нее уйти. Про­ведено психотерапевтическое лечение по Дюбуа в сочетании с вну­шением, которому больная легко поддалась. Рвота и головные боли прекратились Самочувствие больной стало удовлетворительным. Больная собиралась выписаться из клиники.

12/1 1925 г в палате больные слегка возбудились. Вдруг описы­ваемая больная упала и тут же умерла от паралича дыхания. На секции обнаружена глиома червячка мозжечка, проникшая в об­ласть IV желудочка.

«Объяснимость» происхождения болезненного симпто­ма наличием психотравмирующей ситуации и даже уст­ранимость психотерапией не исключает его органической природы. Психотерапией могут быть иногда временно устранены и некоторые органические обусловленные симптомы.

Установление того, что больной является истероидным психопатом и что в прошлом у него были истерические симптомы, еще не говорит об истерическом характере имеющихся у него в настоящее время болезненных про­явлений и не освобождают врача от необходимости тща­тельного соматического обследования.

НЕВРОЗ СТРАХА

В конце XIX и начале XX века из неврастении Beard были выделены в качестве самостоятельной формы пси­хастения Janet и невроз страха. Последний впервые был описан Freud в 1892 г., т. е. за несколько лет до созда­ния их психоанализа.

В Германии эта форма стала известна под названием Angstneurosen, в англоамериканских странах — anxiety nurosis и во Франции — nevroses d'angoisse. Хотя она и вошла в Международную статистическую классифика­цию болезней Всемирной Ассамблеи здравоохранения (1961), клиника оставалась мало разработанной, грани­цы — недостаточно очерченными. В отечественных моно­графиях невроз страха не описывался. Наши наблюде­ния говорят о том, что это самостоятельная форма нев­роза.

Основной симптом заболевания — появление чувства тревоги или страха. Чаще всего оно возникает остро, внезапно, реже — медленно, постепенно усиливаясь. Воз­никнув, это чувство не покидает больного в течение все­го дня и держится нередко неделями или месяцами. Ин­тенсивность его колеблется между легким чувством тре­воги и выраженным страхом, сменяющимся приступами ужаса.

Страх некондиционален (в чем, как мы увидим, его основное отличие от фобий), т. е. он не зависит от ка­кой-либо ситуации или каких-либо представлений, яв­ляется немотивированным, бессодержательным, лишен­ным фабулы («свободно витающий страх» — free floa­ting anxiety states). Страх первичен и психологически понятным образом невыводим из других переживаний.

«Состояние страха меня все время не покидает»,— го­ворила одна наша больная.— «Я испытываю весь день то чувство неопределенной тревоги, то страха. При этом чего я боюсь, чего я жду — сама не знаю. Просто страх...» Часто отмечается ожидание словно какой-то не­определенной опасности несчастья, чего-то страшного, что должно случиться. «Я понимаю,— говорила эта больная,— что ничего страшного не должно произойти и что бояться нечего, но я охвачена, поглощена постоян­ным чувством страха, словно что-то страшное должно случиться».

Нередко под влиянием страха возникают тревожные опасения, психологически понятно с ним связанные. Они не стойки. Степень их интенсивности зависит от силы страха.

«Иногда страх усиливается,— говорила другая боль­ная,— и тогда я начинаю всего бояться: если стою у ок­на — а вдруг я выброшусь в окно, если вижу нож — а вдруг я себя ударю, если одна в комнате — боюсь, что если постучат, то не смогу открыть дверь, или если ста­нет плохо, то некому будет помочь. Если мужа или ре­бенка в это время нет дома, то появляется мысль — не случилось ли с ними что-нибудь ужасное. Однажды во время приступа страха увидела утюг. Мелькнула мысль — а вдруг включу и забуду выключить». С исчез­новением или ослаблением чувства страха исчезают и эти опасения. Все, что усиливает чувство тревоги, стра­ха, может вызывать или усугублять эти опасения. Так, неприятные ощущения в области сердца или услышан­ный рассказ о том, что кто-то умер от инфаркта миокар­да, кровоизлияния в мозг, заболел раком или «сошел с ума», могут породить соответствующие опасения. При этом страх первичен, а боязнь умереть от инфаркта, кро­воизлияния в мозг, заболеть раком или психическим рас­стройством вторична. Она носит характер не стойкой сверхценной ипохондрической идеи или фобии, а лишь тревожного опасения. Под влиянием переубеждения больной нередко соглашается, что ему не грозит смерть от «паралича сердца», но страх сохраняется и либо тут же меняет фабулу («ну, не знаю, может быть не ин­фаркт, а другая страшная болезнь»), либо временно ста­новится бессодержательным, «свободно витающим» страхом.

Иногда в зависимости от содержания тревожных опа­сений больные принимают те или иные меры «защи­ты»— более или менее адекватные содержанию опасе­ния, например просят не оставлять их одних, чтобы было кому помочь, если с ними случится «что-то страш­ное», или избегают физической нагрузки, если опасаются та состояние сердца, просят спрятать острые предметы, ели появляется опасение сойти с ума (ритуалов при этом не возникает).

Состояние страха может периодически резко усили­ваться, сменяясь приступами ужаса с немотивированным страхом или, чаще всего, с ожиданием смерти, например от «паралича сердца», «кровоизлияния в мозг».

В связи с доминированием чувства тревоги или страха больные отмечают трудность сосредоточиться на какой-либо деятельности, повышенную возбудимость, аффек­тивную неустойчивость. Временами они тревожны, ажитированы, ищут помощи. Нередко v них отмечаются тягостные, неприятные ощущения в области сердца или эпигастрия, придающие чувству страха витальный отте­нок. Артериальное давление в период болезни у боль­шинства больных остается в пределах нормы или на нижней ее границе. На высоте аффекта страха оно не­сколько повышается. В это время отмечается учащение сердцебиений и дыхания, сухость во рту, иногда учаще­ние позывов на мочеиспускание.

Во время болезни аппетит снижен. В связи с постоян­ным чувством тревоги и снижением аппетита больные часто теряют в весе, хотя и не очень резко. Половое вле­чение обычно понижено. У многих отмечается трудность засыпания, тревожный сон с кошмарными сновидения­ми. Кожно-гальванический компонент ориентировочной реакции часто возникает спонтанно и неугасим на про­тяжении всего исследования. Приводим характерное на­блюдение.

Больная М., медицинская сестра, пикно-атлетического сложения. Впервые поступила в психиатрическую клинику Карагандинского медицинского института в возрасте 30 лет. До этого в течение 8 лет счастливо жила с мужем. Имеет от него двух детей — 6 и 4 лет. В прошлом ничем, кроме частых ангин, не болела. По поводу них были удалены миндалины. По характеру властная, нетерпеливая, вспыльчивая, общительная, честная, принципиальная. С детства боялась ночевать одна в комнате.

Неожиданно узнала, что муж ее был женат и платит алименты на содержание ребенка от первого брака. Была потрясена этим Имела тягостный разговор с его первой женой, выслушала от нее незаслуженные оскорбления. На мужа больной его первая жена не претендовала и в тот же вечер уехала к себе в другой город. Боль­ная осталась с мужем, но он ей опротивел, и она сразу оттолкнула его от себя, хотя до этого очень любила и испытывала к нему силь­ное половое влечение. Находилась в состоянии смятения.

Через 4 дня после происшедшего проснулась ночью с чувством сильного страха. Сжимало грудную клетку, было неприятное ощу­щение в области сердца, вся дрожала, не находила себе места, была ажитирована, казалось, что вот-вот умрет. Сердечные и успокаи­вающие средства облегчения не принесли. С тех пор на протяжении 9 лет постоянно испытывает чувство страха, который часто бывает немотивированным. «Не знаю сама, чего боюсь,— говорит больная,— такое чувство, словно что-то страшное должно случиться... Посто­янно держится чувство тревоги». Иногда страх связывается с теми или иными конкретными опасениями. Так, начинает опасаться, что может что-нибудь случиться с сердцем. «Я иногда думаю,— со сле­зами говорит она,— что у меня разрыв сердца может наступить от волнения... Временами боюсь одна оставаться дома — вдруг что-ни­будь случится и некому будет помочь мне, а когда страх усили­вается, начинаю бояться и одна ходить по улице». Тревога иногда на 1—2 часа значительно уменьшается, порою резко усиливается. «Мысли дурацкие стали часто лезть в голову,— жаловалась она че­рез 2 года после начала заболевания.— Вчера вдруг подумала, что умру, как меня будут хоронить, как дети одни останутся. Если кто-нибудь рассказал о смерти или о несчастном случае — это лезет в голову, глаза закроешь — мертвецы. Стоит стуку раздаться, как тревога усиливается. Стала еще более нетерпеливой и раздражи­тельной, чем раньше: долго не могу одним делом заниматься, не хватает терпения постоять минутку в очереди. Однажды в магазине увидела, как кассиры передавали друг другу деньги. Появился страх — вдруг у них стащат деньги, придет милиция, и я от страха не выдержу. Вышла из магазина, и эти мысли прошли, тревога ста­ла меньше».

Когда идет за ребенком в детский сад, появляется мысль, а вдруг с ним что-нибудь случилось; если мать находится на рабо­те— не случилось ли с ней что-нибудь; муж задержится — тре­вога по этому поводу. К вечеру тревога обычно усиливается, но если приходят гости — больная отвлекается, и тревога на время от­ходит на задний план. «Уже четвертый год, как страх меня не по­кидает,— жаловалась больная однажды.— Все меня волнует- мышь пробежит — и то волнуюсь, боюсь даже сказки читать детям — вдруг там зверь умирает или целуются — все волнует. Стали про­верять таблицу выигрышей по лотерее, меня и это взволновало: а вдруг, подумала я, выиграем, и от волнения плохо станет...»

Несколько раз, чаще под утро, без особого внешнего повода воз­никали приступы сильного страха с ажитацией. Больную охватывал ужас, казалось, что она вот-вот умрет или случится что-то страш­ное, дрожали руки, учащалось дыхание, испытывала сердцебиение, появлялись позывы на мочеиспускание, тягостное ощущение в об­ласти сердца. Длилось это около часа. Артериальное давление во время одного из таких приступов было 110/75 мм рт. ст. После приступа наступала резкая слабость.

На .протяжении всего периода болезни не оставляла работы и о заболевании своем сослуживцам не рассказывала. Отмечала, что на работе ей легче. Работа отвлекает от чувств тревоги, однако и там она полностью не покидает больную. Дома у нее внешне хорошие отношения с мужем. Он заботлив, внимателен. Сама ухаживает за детьми, ведет домашнее хозяйство. Со времени начала заболевания половое влечение остается пониженным, хотя и живет с мужем по­ловой жизнью, иногда испытывая половое удовлетворение.

В начале заболевания больная легла на стационарное обследо­вание в терапевтическую клинику. Там каких-либо нарушений со стороны соматической сферы обнаружено не было. Артериальное

давление 110/75 мм, анализы мочи и крови без патологических из­менений, основной обмен—12. Из терапевтической клиники была переведена в психиатрическую, где в течение первых 2 лет болезни лежала дважды (l'/г и 2 месяца) с явлениями невроза страха

В психиатрической клинике при первом поступлении артериальное давление иногда приближалось к нижней границе нормы, колеб­лясь от 105/60 до 115/70 мм. Пульс при тревоге был до 100—110 в минуту. Связи между чувством страха и колебаниями артериаль­ного давления не отмечалось. Последующие годы артериальное дав­ление 110/70—120/80 мм Электрокардиограмма всегда в норме.