Оборудование. Отсутствие квалифицированной помощи Пациент Врожденные Синдромы Дауна, Пьера Робена

Неисправность

Недоступность

Отсутствие квалифицированной помощи

Этиология

В табл. 2.9 показаны типичные при­чины трудной интубации. Одной из наиболее важных причин является неопытность или неадекватная под­готовка анестезиолога, часто ос­ложняемая проблемами с оборудо­ванием. Ряд причин трудной ларин­госкопии связан с пациентом. В табл. 2.10 перечислены анатомиче­ские особенности, ассоциирующиеся

с трудной ларингоскопией. Среди них атланто-окципитальное расстоя­ние служит наилучшим предвестни­ком трудностей, но требует рентге­нологического исследования. Мно­гие из этих факторов являются ва­риантами анатомической нормы, но они могут быть также врожденными или приобретенными.

Врожденные. Многие синдромы связаны с многочисленными анато­мическими отклонениями, такими как маленький рот, большой язык и расщепленное небо. Пациенты с энцефалоцеле, гигромой и гидро­цефалией могут иметь ограничен­ную подвижность головы и нижней челюсти. Синдромы Дауна и Моркво ассоциируются с нестабильностью шейного отдела позвоночника.

Таблица 2.10. Анатомические факторы, ассоциирующиеся с трудной ларингоскопией

Короткая мускулистая шея

Выступающие резцы (оленьи зубы)

Длинное и высокое небо

Скошенная нижняя челюсть

Недостаточная подвижность нижней челюсти

Увеличенная передняя глубина нижней че­люсти

Увеличенная задняя глубина нижней челюсти (ограниченная возможность открытия рта, необходимость рентгенологического иссле­дования)

Уменьшенное атлантоокципитальное расстоя­ние (недостаточное разгибание шеи, необхо­димость рентгенологического исследования)

Приобретенные. Приобретенные факторы могут влиять на открытие рта и подвижность нижней челюсти, на подвижность шеи или собственно дыхательных путей. Снижение под­вижности нижней челюсти является частой причиной трудной ларинго­скопии. Травма и инфекция могут вызвать рефлекторный спазм жева­тельных и медиальных крыловидных мышц (тризм). Он чаще всего наб­людается при дентальных абсцессах и переломах челюсти и обычно смягчается анестетиками. Напротив, недостаточная подвижность нижней челюсти, которая обусловлена фиб­розом височно-челюстного сустава, обычно бывает фиксированной. Это может быть осложнением хрониче­ской инфекции, ревматоидного арт­рита, анкилозирующего спондилита и лучевой терапии. Любая локаль­ная припухлость или отечность мяг­ких тканей также может ограничи­вать подвижность нижней челюсти.

Ограниченная подвижность го­ловы служит еще одной важной причиной трудной ларингоскопии, так как оптимальное положение для ларингоскопии требует разгибания головы в атланто- окципитальном

сочленении. У пациентов с ревма­тоидным артритом, остеоартритом или анкилозирующим спондилитом имеется риск повреждения этого сустава. Подвижность шейного от­дела позвоночника может быть так­же снижена вследствие хирургической фиксации, фиброза и отечности мяг­ких тканей головы и шеи. При не­стабильности шейного отдела поз­воночника (например, при перело­мах, опухолях, ревматоидном арт­рите) движения шеи нежелательны.

Заболевания собственно дыхатель­ных путей могут служить серьезным препятствием для вентиляции, равно как и для нормального проведения ларингоскопии. Отечность мягких тканей лица/верхних дыхательных путей вследствие дентальных абсцес­сов, других инфекций, медикамен­тозной гиперсенситивности, ожогов и травмы может серьезно нарушать анатомические соотношения вплоть до жизнеугрожающих обструкций дыхательных путей. Инородные те­ла, опухоли, рубцы после воспали­тельных процессов, ожогов и луче­вой терапии также могут быть при­чиной грудной ларингоскопии. Из­менение положения голосовых свя­зок вследствие паралича возвратно­го нерва гортани может затруднить прохождение трубки через гортань. Установка интубационной трубки в трахее может быть трудной вслед­ствие сдавления или искривления опухолью щитовидной железы, ге­матомой (травматической, опера­ционной), а также опухолью вилоч­ковой железы или лимфатического узла.

К более редким расстройствам относятся сосудистые кольца и ларинготрахеомаляция. В клинической практике причина трудной ларинго­скопии нередко бывает многофак­торной, например у пациентов с ожирением, беременностью и рев­матоидным артритом.

Ведение

Предоперационная оценка. Предопе­рационная оценка дыхательных пу­тей (табл. 2.11) жизненно важна. Идентификация пациентов с потен­циально трудными дыхательными путями (см. табл. 2.9 и 2.10) даст время для выбора оптимальной анестезиологической тактики. Всег­да следует ознакомиться с прото­колами предшествовавших анесте­зий. Однако запись о нормальной интубации в прошлом не может служить гарантией успешного про­ведения анестезии в будущем, так как не исключены изменения ана­томии дыхательных путей. Нагляд­ный пример этого-изменения при беременности. Анестезиолога долж­ны насторожить стридор и хриплый голос пациента. Поскольку выявить всех пациентов с трудными дыха­тельными путями невозможно, анес­тезиолог должен быть готовым к ведению неожиданно трудной инту­бации.

Описано немало дополнительных клинических тестов для прогнозиро­вания трудной интубации. Ни один из них не является вполне надеж­ным, однако их применение может обогатить рутинное исследование дыхательных путей. Тест Маллам-пати является широко используемой и простой классификацией вида ро­тоглотки при максимальном рас­крытии рта с высунутым языком

Таблица 2.11. Предоперационная оценка дыхательных путей

1. Общий вид шеи, лица, верхней и нижней челюсти

2. Подвижность нижней челюсти

3. Разгибание головы и подвижность шеи

4. Зубы и ротоглотка

5. Мягкие ткани шеи

6. Последние рентгенограммы грудной клет­ки и шейного отдела позвоночника

7. Анестезиологический анамнез

(рис. 2.1). Практически этот тест предполагает более высокую часто­ту трудной ларингоскопии в случае плохой визуализации задней стенки глотки. Прогностическая ценность теста возрастает, если тиреоментальное расстояние (от выступающей части щитовидного хряща до кост­ной точки подбородка при макси­мальном разгибании головы) менее 6,5 см. Классификация Маллампати коррелирует с картиной, наблюда­емой при ларингоскопии (рис. 2.2). Трудности ларингоскопии, возника­ющие в случае «стадии З», обычно преодолимы при помощи заднего смещения гортани и(или) при при­менении эластичного проводника. Пациент, у которого надгортанник не визуализируется при ларингоско­пии (стадия 4), обычно имеет оче­видные до операции анатомические отклонения. Ведение таких пациен­тов требует применения специаль­ных методов, например волоконно-оптической ларингоскопии.

Предоперационная подготовка.Премедикация антисаливационными препаратами снижает секреторную активность дыхательных путей. Это полезно перед ингаляционной ин­дукцией и жизненно необходимо при волоконно-оптической ларингоско­пии у бодрствующего пациента для максимального усиления эффекта топической местной анестезии. Воз­можно также назначение анксиоли­тиков, но они противопоказаны па­циентам с обструкцией дыхательных путей. Весьма важно присутствие хорошо подготовленного ассистента, а также доступность опытного анес­тезиолога; кроме того, необходимо наличие специального набора для трудной интубации, куда входят эластичные проводники различных размеров, ларингоскопы и интуба­ционные трубки.

Рис. 2.1. Классификация видов глотки при выполнении теста Маллампати (пациент должен полностью высунуть язык, максимально открыв рот).

Класс I: видны небные дужки, мягкое небо, небная занавеска.

Класс II: видны только мягкое небо и небная занавеска.

Класс III: видно только мягкое небо.

Класс IV: мягкое небо не видно.

Рис. 2.2. Степень обзора при ларингоскопии.

Степень I: видны голосовые связки.

Степень II: видны задняя часть голосовых связок и черпаловидные хрящи.

Степень III: виден надгортанник.

Степень IV: надгортанник не виден.

Обратите внимание: вид глотки (см. рис. 2.1) служит клиническим ориентиром в отношении вероятного вида гортани при ларингоскопии.

Регионарная анестезия. При воз­можности ее следует всегда использовать у пациентов с трудными ды­хательными путями, хотя пациент, анестезиолог и оборудование долж­ны быть готовы к общей анестезии в случае возникновения осложнений.

Общая анестезия. В том случае, когда интубация трахеи не является жизненно важной, для обеспечения проходимости дыхательных путей или при необходимости проведения мышечной релаксации и вентиляции безопасным выходом из положения можно считать применение воздухо­вода (например, ларингеальной маски) с сохранением спонтанного дыхания. Если интубация неизбеж­на, то оптимальная анестезиологи­ческая тактика зависит от степени предполагаемых трудностей, нали­чия обструкции дыхательных путей и риска регургитации и аспирации. Если ожидаются определенные труд­ности, не следует использовать дли­тельно действующие релаксанты для улучшения интубации. После обеспечения надежного венозного доступа и адекватного мониторинга легкие должны быть преоксигениро-ваны; правильное положение головы и шеи пациента принципиально важно. Наиболее безопасная анесте­зиологическая тактика может быть выбрана из приведенных ниже опи­саний клинических ситуаций.

1. Пациенты с повышенным рис­ком аспирации и регургитации (т. е. с полным желудком, внутрибрюшной патологией, беременностью). Ингаляционная индукция у таких пациентов неприемлема. У рожениц предпочтительна регионарная анес­тезия (см. главу 12, том 2). Преоксигенация и быстрая последова­тельная индукция с использованием суксаметония могут проводиться при невысокой степени ожидаемых трудностей. В случае неудачной ин­тубации надо остановить введение релаксантов, пробудить пациента и прибегнуть к помощи опытного спе­циалиста.

Если предполагаются значитель­ные трудности, рекомендуется инту­бация бодрствующего пациента (см. ниже).

2. Пациенты с невысокой сте­пенью предполагаемых трудностей и без обструкции дыхательных пу­тей (например, со средней степенью ограничения подвижности шеи и нижней челюсти). После гипноти­ческой дозы внутривенного анесте­тика и подтверждения возможности вентиляции легких вручную через маску для обеспечения наилучших условий для интубации может быть введен суксаметоний. Если труднос­ти все же возникают, пациента про­буждают и пересматривают план действий. При возможности анесте­зию углубляют ингаляционными анестетиками при самостоятельном дыхании пациента; для улучшения интубации трахеи переходят к аль­тернативным методам (см. ниже).

3. Пациенты с тяжелой степенью ожидаемых трудностей, но без об­струкции дыхательных путей (выра­женное ограничение подвижности нижней челюсти и шеи). Приемле­мым методом является ингаляцион­ная индукция или волоконно-опти­ческая ларингоскопия либо у бодрст­вующего пациента, либо после ин­галяционной индукции. Нельзя при­менять релаксанты до подтвержде­ния возможности вентиляции легких

вручную и визуализации голосовых связок.

4. Пациенты с обструкцией ды­хательных путей (например, с ожо­гами, инфекцией, травмой). Может быть использована ингаляционная индукция; в противном случае сле­дует рассмотреть методику с бодрст­вующим пациентом. Мышечные ре­лаксанты нельзя применять до под­тверждения интубации трахеи.

5. Экстремальная клиническая ситуация. Трахеостомия при мест­ной анестезии может оказаться наи­более безопасным методом.

Ингаляционная индукция. Жела­тельна премедикация антисалива-ционными препаратами. Анестезия осторожно углубляется посредством повышения концентрации ингаля­ционного анестетика в 100% кисло­роде до уровня, обеспечивающего безопасное выполнение ларингоско­пии. Севофлюран позволяет создать наилучшие условия, отвечающие этим требованиям. Если визуализа­ция гортани вполне достаточна, ин­тубация может осуществляться с применением суксаметония или без оного. Если обзор гортани ограни­чен, использование эластичного проводника поможет провести труб­ку через гортань. Сначала в гортань вводится проводник, нахождение которого в трахее подтверждается ощущением колец трахеи или нали­чием сопротивления при достиже­нии кончиком проводника бронхов меньшего размера. Затем интуба­ционная трубка надевается на про­водник и продвигается по нему в трахею, как по рельсам; при этом продвижение часто облегчается вра­щением трубки против часовой стрелки на 90°, так как это способст­вует прохождению скошенного среза интубационной трубки через связки. Если сделать это не удается, можно, поддерживая анестезию, применить волоконно-оптическую ларингоско­пию, назотрахеальную интубацию вслепую или ретроградную интуба­цию. Последний метод включает введение эпидурального катетера по игле Tuohy через крикотиреоидную мембрану в рот и уже с его по­мощью продвижение трубки в тра­хею. Правильность положения труб­ки в трахее подтверждается одним из способов, описанных выше. Эта процедура может осложниться кро­вотечением или травмой, ввиду чего другие методы в менее опытных ру­ках, скорее всего, окажутся более безопасными.

Интубация у бодрствующего па­циента. Волоконно-оптическая ла­рингоскопия и интубация требуют специального оборудования, доста­точного опыта и времени. Процеду­ра может быть выполнена через нос или рот после топической анестезии, достигаемой посредством распыле­ния и(или) полоскания слизистой оболочки носа и ротоглотки вязки­ми препаратами. Введение 3-5 мл 2% лидокаина через крикотиреоид­ную мембрану индуцирует кашель и анестезирует слизистую оболочку трахеи и гортани. У бодрствующего пациента может быть выполнена и обычная ларингоскопия. После кри-котиреоидной инъекции лидокаина ларингоскопия осуществляется по­этапно. Ротоглотка орошается ли­докаином до тех пор, пока уровень анестезии не позволит преодолевать сопротивление пациента глубокому введению ларингоскопа и визуали­зации гортани.