КВАЛИФИЦИРОВАННАЯ РЕАНИМАЦИОННАЯ ПОМОЩЬ

Согласно вышеупомянутой «цепочке выживания», ранний вызов помощи по телефону обусловливает быстрое прибытие необходимого оборудова­ния и персонала для оказания квали­фицированной реанимационной по­мощи. При реанимации взрослых раннее применение дефибрилляции в случае желудочковой фибрилля­ции, безусловно, влияет на конечную выживаемость.

В специализированных отделени­ях госпиталя (например, операцион­ная, реанимационное отделение или кардиоблок интенсивной терапии) дефибрилляция может быть выпол­нена в любой момент. В подобной ситуации, когда дефибриллятор до­ступен для немедленного примене­ния, первичные реанимационные ме­роприятия начинают только после осуществления попытки дефибрил­ляции.

Существует четыре варианта сер­дечного ритма, при которых высока вероятность остановки сердца:

1) фибрилляция желудочков;

2) желудочковая тахикардия;

3) асистолия;

4) электромеханическая диссоциа­ция (электрическая активность без пульса).

Схемы лечения фибрилляции же­лудочков и желудочковой тахикар­дии одинаковы, следовательно, для четырех вариантов нарушения рит­ма есть только три схемы лечения. Наиболее важной среди них являет­ся схема лечения фибрилляции желу­дочков, так как этот вид аритмии чаще всего бывает причиной внезап­ной сердечной смерти; вместе с тем данная аритмия наиболее податлива лечению.

Фибрилляция желудочков (рис. 23.3)

Фибрилляция желудочков-это хао­тическая электрическая активность миокарда. При остановке сердца, ес­ли она подтверждается свидетелями или происходит в процессе монито­рирования, немедленно применяется прекордиальный удар. Рекомендует­ся ранняя дефибрилляция, и если первые три разряда дефибриллятора могут наноситься быстро, то в даль­нейшем эта первичная последова­тельность дефибрилляции не долж­на прерываться при проведении ме­роприятий квалифицированной реа­нимационной помощи.

Первый разряд в 200 Дж вызыва­ет, по-видимому, минимальное по­вреждение миокарда и достаточен для достижения успеха в ситуациях, наиболее обнадеживающих в отно­шении восстановления функций. Первый разряд снижает импеданс грудной клетки, повышая тем са­мым количество энергии, достигаю­щее сердца при втором разряде в 200 Дж.

Обратите внимание:

а. Интервал между 3-м и 4-м разрядом не должен превышать 2 мин.

б. Адреналин в ходе повторных циклов вводится каждые 2-3 мин.

в. Циклы повторяются до тех пор, пока показана дефибрилляция.

г. После третьего повтора подумать:

• об ощелачивающем агенте;

• об антиаритмическом препарате.

Рис. 23.3. Алгоритм, используемый при фибрилляции желудочков (ФЖ) или беспульсовой желудочковой тахикардии (ЖТ). СЛР- сердечно-легочная реанимация.

Шансы на успех каждой де­фибрилляции зависят от множества динамически меняющихся парамет­ров, включая форму кривой и вектор миокардиальной активности. После двух разрядов по 200 Дж одна по­пытка дефибрилляции предприни­мается на максимально возможном уровне в 360 Дж. Если ни одна из этих первых попыток (200, 200 и 360 Дж) не увенчалась успехом, пер­спективы восстановления невелики.

Реанимацию следует продолжить при интубации трахеи и вентиляции легких 100% кислородом. Если ин­тубация не проводится, то вентиля­ция при высокой концентрации вды­хаемого кислорода может осуществ­ляться с использованием саморазду­вающегося мешка с клапаном, мас­ки и кислородного баллона.

Альтернативно может использо­ваться ларингеальная маска. Меди­цинский персонал, не имеющий опы­та интубации, может освоить метод применения ларингеальной маски за несколько часов. Хотя ларингеаль­ная маска не гарантирует 100% за­щиты дыхательных путей, она обес­печивает значительно большую без­опасность, чем ротовой воздуховод Guedel или клапанный мешок с мас­кой.

Во время проведения интубации трахеи другой член бригады, оказы­вающей квалифицированную реани­мационную помощь, должен каню­лировать вену. Проще всего обеспе­чить периферический венозный дос­туп, при этом следует попытаться канюлировать крупную перифериче­скую вену, используя канюлю соот­ветствующего размера (16-го или 14-го калибра). Обеспечение централь­ного венозного доступа требует дос­таточного опыта и подготовки, но по сравнению с периферическим до­ступом он не дает существенных преимуществ в отношении скорости доставки и действия препаратов.

Следующим шагом (по схеме) является введение 1 мг адреналина (10 мл раствора 1:10000 или 1:1000). Если венозный доступ -не установ­лен, 2-3 мл могут быть введены трахеально. Этот путь введения яв­ляется, конечно, запасным, так как фармакодинамика введенных таким образом препаратов непредсказуема. Адреналин применяется при реа­нимации главным образом благода­ря его стимулирующему действию на альфа-адренергические рецепто­ры. Результатом этого действия яв­ляется периферическая вазоконст­рикция, которая повышает систем­ное сосудистое сопротивление и ко­нечно-диастолическое давление на­полнения, улучшая тем самым коро­нарную перфузию. Кроме того, как полагают, под действием адренали­на крупные сосуды, идущие от серд­ца, становятся «тверже», что облег­чает передачу возрастающего внут­ригрудного давления и продвижение тока крови (по теории торакального насоса). Адреналин оказывает бета-адренергическое стимулирующее влияние на хронотропную и ино­тропную активность миокарда.

После введения адреналина осу­ществляется десять циклов первич­ных реанимационных мероприятий с соотношением пять сжатий- один вдох (вдувание). Затем выполняются еще три дефибрилляции (по 360 Дж). Реанимацию на этапе первичных ме­роприятий не следует прерывать бо­лее чем на 15 с для выполнения лю­бого из вышеуказанных действий. Более того, в алгоритме процесса период между третьим и четвертым разрядом дефибриллятора не дол­жен превышать 2 мин.

Если вторая серия попыток де­фибрилляции безуспешна, действия следует повторять циклично, выпол­нив интубацию и установив веноз­ный доступ. Таким образом, во вре­мя каждого 2-минутного цикла реа­нимации проводятся 3 разряда де­фибриллятора (360 Дж) и 10 циклов первичных реанимационных меро­приятий (пять сдавлений- один вдох), а также вводится 1 мг адрена­лина. Вероятность успеха снижается с ростом числа дефибрилляций и увеличением времени проведения ре­анимации.

Асистолия (рис. 23.4)

При асистолии электрокардиогра­фическая кривая имеет вид прямой линии, что указывает на отсутствие желудочковой активности. Иногда может наблюдаться электрическая активность только в виде зубца Р.

В случае асистолии результаты реанимации крайне невысоки. Сле­довательно, очень важно не пропус­тить возникновения фибрилляции желудочков. Если только желудоч­ковая фибрилляция не может быть определенно исключена, лечение асистолии начинается (как при фиб­рилляции желудочков) с прекорди­ального удара с последующими тре­мя попытками дефибрилляции (200, 200 и 360 Дж). Дальнейшая последо­вательность действий такова: инту­бация трахеи, обеспечение венозного доступа, введение 1 мг адреналина и проведение 10 циклов, состоящих из пяти компрессий на каждый вдох. Если асистолия сохраняется, после­довательность введения адреналина и первичные реанимационные меро­приятия продолжаются до достиже­ния положительного результата. Атропин (3 мг внутривенно) может быть введен только во время перво­го цикла такой реанимации (при аси­столии). Атропин является блокато­ром парасимпатических нервов и применяется для противодействия любому повышению вагального то­нуса.

При явном присутствии активно­сти в виде зубца Р может быть предпринята попытка электростиму­ляции сердца. В зависимости от местных предпочтений и доступно­сти оборудования осуществляется венозная или чрескожная стимуля­ция.

В случае реанимации при нали­чии асистолии стимуляция не приво­дит к впечатляющему успеху. Это может быть обусловлено либо погрешностями техники выполнения, либо слишком поздним применени­ем метода в последовательной цепи реанимационных мероприятий, ког­да миокард находится вне электри­ческой ситуации.

Рис. 23.4. Алгоритм, используемый при асистолии.

ФЖ- фибрилляция желудочков;

СЛ Р- сердечно-легочная реанимация.

Электромеханическая диссоциация (рис. 23.5)

Из всех наблюдаемых ритмов, свя­занных с остановкой сердца, наихуд­ший прогноз имеет электромехани­ческая диссоциация (ЭМД), или бес­пульсовая электроактивность. Она диагностируется при наличии элект­рической активности на ЭКГ в от­сутствие определяемого перифериче­ского пульса (т. е. беспульсовая элек­трическая активность).

Обычно ЭМД связана со специ­фическим причинным фактором, вы­явление и устранение которого должны проводиться в первую оче­редь. В некоторых случаях останов­ка сердца бывает не абсолютной и циркуляция может нуждаться в поддержке компрессией грудной клетки. Алгоритм для ЭМД анало­гичен вышеописанному, только при ЭМД диагностика и коррекция ее причинного фактора с последую­щим выполнением интубации тра­хеи, обеспечением венозного досту­па, введением 1 мг адреналина и проведением первичных реанимаци­онных мероприятий (пять компрес­сий на один вдох) осуществляются перед повторением цикла.

В ситуации ЭМД могут оказать­ся предпочтительными другие до­полнительные прессорные агенты; может использоваться хлорид каль­ция (10 мл 10% раствора), особенно в случае установленной передози­ровки блокаторов кальциевых кана­лов. Адреналин может назначаться в высокой дозе- 5 мг, однако столь высокая доза обусловливает почеч­ную недостаточность в постреани­мационный период.

Рис. 23.5. Алгоритм, используемый при электромеханической диссоциации (ЭМД).

СЛР- сердечно-легочная реанимация.