Начало механической вентиляции

Интубация трахеи. Для эффективно­го проведения ИВЛ используется снабженная манжеткой трубка, ко­торая вводится в трахею через нос или рот либо непосредственно через трахеостому. В экстренных ситуаци­ях обычно устанавливается оротра-хеальная трубка. Если у пациента сохранено сознание, то необходимы тщательная индукция анестезии с помощью в/в индукционного агента и мышечная релаксация, вызывае­мая обычно суксаметонием. Если пациент находится в бессознатель­ном состоянии, то для облегчения прохождения трубки может потре­боваться (но не обязательно) введение только мышечного релаксанта. У пациентов с тяжелой мозговой травмой всегда применяются в/в ин­дукционный агент и миорелаксант для предотвращения повышения ВЧД во время ларингоскопии и ин­тубации. Поскольку многие пациен­ты могут пребывать в состоянии гипоксемии, очень важно, чтобы пе­ред интубацией использовался 100% кислород. Трубку следует вводить тем путем, который ассоциируется с наименьшей задержкой, сразу по­сле достижения мышечной релакса­ции.

Для минимизации риска аспира­ции желудочного содержимого при­меняется давление на перстневид­ный хрящ. Используется стерильная одноразовая пластиковая трубка, снабженная манжеткой с низким давлением. Трубка обрезается таким образом, чтобы верх манжетки рас­полагался на 3 см (или менее) ниже голосовых связок. Несжимаемый пластиковый коннектор должен на­ходиться между резцами, если ис­пользуется ротовая трубка, или в ноздрях, если проводится назальная интубация.

Таблица 21.2. Некоторые причины неадекватной спонтанной ветиляции

РДСВ- респираторный дистресс-синдром взрослых.

После трахеальной интубации голова должна находиться в ней­тральном или слегка согнутом по­ложении (на одной подушке); проводится рентгенография для под­тверждения расположения кончика трубки по меньшей мере на 5 см выше карины. При механической вентиляции наиболее опасным осложнением является бронхиаль­ная интубация, так как трахеальная трубка может сдвинуться вниз по трахее при перемещении пациента во время обычных сестринских про­цедур. Интубация правого главного бронха не может надежно выявлять­ся при наблюдении за движениями грудной стенки или при аускульта­ции из-за усиления дыхательных шу­мов при ИВЛ, хотя отсутствие или асинхронность движений грудной стенки может отмечаться при нали­чии легочного коллапса. Бронхиаль­ная интубация служит одной из при­чин резкого снижения растяжимос­ти; если кончик трубки раздражает карину, появляются возбуждение и кашель. В случае подозрения трубку следует постепенно (по 5 см) оття­гивать при тщательном наблюдении за легочным растяжением и экспан­сией грудной стенки.

Положение трубки необходимо всегда подтверждать рентгеногра­фически.

Трахеостомия является обяза­тельной только в том случае, когда обычная интубация невозможна при обструкции верхних дыхательных путей или гортани (например, в ред­ких случаях эпиглоттида или трав­мы гортани). Операция чаще выпол­няется в плановом порядке, что об­легчает лечение, делая его более комфортабельным, у пациентов, требующих проведения вентиляции в течение длительного периода, на­пример при столбняке, полиомиели­те и некоторых травмах грудной клетки. В таких случаях она осуще­ствляется как обычная операция при общей анестезии после обеспечения контроля верхних дыхательных пу­тей при помощи трахеальной труб­ки. Трахеостомия может выполнять­ся в БИТ, если транспортировка па­циента в операционную сопряжена с неоправданным риском. В некото­рых отделениях в настоящее время рутинно используются наборы для чрескожной трахеостомии. Этот ме­тод должен применяться только опытным персоналом; рекомендует­ся присутствие ЛОР- хирурга, гото­вого подключиться в случае возник­новения осложнений.

Выбор вентилятора. Обычно ис­пользуются вентиляторы двух основ­ных типов; аппараты, подающие установленный дыхательный объем;

вентиляторы, развивающие установ­ленное давление во время каждого вдоха. В большинстве отделений ин­тенсивной терапии преобладают ап­параты с установленным дыхатель­ным объемом; следовательно, инст­рукции и комментарии даются для этого типа вентилятора. Врач БИТ должен ознакомиться с устройством и работой вентиляторов, имеющих­ся в отделении (предпочтительно вместе с опытным коллегой и там, где аппарат не подключен к паци­енту!).

Первоначально вентилятор уста­навливают на подачу дыхательного объема в 12-15 мл/кг (примерно 1000 мл для пациента с массой тела 70 кг) с минутным объемом в 8-10 л/мин. Для большинства пациен­тов рекомендуется 40% начальная концентрация вдыхаемого кислоро­да, но у пациентов с уже имеющейся гипоксемией, несмотря на проводи­мую кислородотерапию, начальная концентрация должна составлять 50% (или более). При наличии конт­роля время вдоха должно состав­лять примерно половину времени выдоха. Приблизительно через 10 мин после начала ИВЛ измеря­ются газы артериальной крови и, если необходимо, вдыхаемая кон­центрация кислорода регулируется.

Рис. 21.1. Контроль артериальной оксигенации.

Для использования этой диаграммы необходимо следующее: 1) измерить концентрацию вдыхаемого кислорода (FiO2) и газы артериальной крови, после чего найти соответствующую клетку на диаграмме; 2) соответственно скорректировать Flo и (или) позитивное давление в конце выдоха (ПДКВ); там, где предлагается более одного действия, следовать указанному порядку; как правило, чем больше отклонений от адекватного варианта, тем больше шагов требуется сделать; 3) повторить измерения через 20-30 мин и, если необходимо, вновь изменить параметры.

Примечание. Если РО2 измеряется в образцах смешанной (или центральной венозной) крови до и после дополнительных изменении или повышения ПДКВ, то возможна оценка влияния ПДКВ на МОС и кислородный поток (см. текст).

Ведение пациента

Целью ИВЛ является поддержание адекватной оксигенации тканей при вдыхаемой концентрации кислорода менее 50%, а также поддержание РаСО2 на приемлемом уровне. Боль­шинство пациентов в процессе полу­чения искусственной вентиляции ис­пытывают дискомфорт, главным образом из-за раздражения, вызы­ваемого носовой или ротовой тра­хеальной трубкой. Этот дискомфорт усиливается при движении (особен­но головы). В присутствии гипоксе­мии или гиперкапнии дыхательный центр стимулирует вентиляторные

усилия, которые не синхронизируют­ся с таковыми, создаваемыми вен­тилятором. В условиях пониженной растяжимости легких (например, при РДСВ) пациенты склонны к бы­строму дыханию даже при нормаль­ных значениях артериальных газов, поэтому дыхательный центр угнета­ется большими дозами опиоидов.

Артериальная оксигенация при ИВЛ. Артериальная оксигенация контролируется путем изменения вдыхаемой концентрации кислорода и давления в конце выдоха. На рис. 21.1 указаны меры, принимае­мые для поддержания артериально­го кислорода в желаемых пределах (Paco2 10-15 кПа и SаО2 > 95%). Пульсоксиметрия полезна в качестве постоянного мониторинга, однако она не дает надежного отражения небольших, но значимых изменений РаСО2. Следует избегать использова­ния концентраций кислорода выше 50-60% в течение более нескольких часов (если это возможно) ввиду риска вызываемого кислородом по­вреждения легких. Однако при тяже­лой гипоксемии иногда бывает необ­ходимо игнорировать этот риск.

Применение положительного дав­ления в конце выдоха или использо­вание дыхательного профиля, при которой время вдоха превышает время выдоха (обратное соотноше­ние I/E), является методом повыше­ния ФОЕЛ и улучшения артериаль­ной оксигенации. Оба метода сопря­жены с определенной опасностью.

1. Они повышают среднее вну­тригрудное давление, обусловливая тем самым ухудшение внутрилегоч­ного кровотока и снижение сердеч­ного выброса. Следовательно, мо­жет уменьшиться доставка кислоро­да к жизненно важным органам.

2. Они увеличивают пиковое давление на вдохе и повышают риск разрыва альвеол (см. ниже).

Влияние ПДКВ на циркуляцию контролируется при наблюдении артериального давления и определе­нии изменений кислородной концен­трации в смешанной венозной (или центральной) крови. Поступление кислорода в ткани организма (при­ток кислорода) является продуктом сердечного выброса и артериально­го содержания кислорода. ПДКВ часто повышает артериальное со­держание кислорода, но оно может угнетать сердечный выброс, так что приток кислорода уменьшается. Ес­ли это происходит, а общее потреб­ление кислорода остается без изме­нений, то меньшее количество кис­лорода возвращается к сердцу и его концентрация в смешанной (или центральной) венозной крови снижа­ется. Если венозное кислородное на­сыщение снижается после примене­ния (или повышения уровня ПДКВ), то необходимо сделать следующее:

1) снизить ПДКВ на 5 см вод. ст.;

2) повысить концентрацию вдыхае­мого кислорода на 10%;

3) повторить измерение артериаль­ного и венозного РаСО2 через 20 мин.

Напряжение СО2 Желательно минимизировать изменения Расо2

(особенно если его уровень изна-чально повышен), так как его быст­рое снижение приводит к существен­ному уменьшению сердечного вы­броса и артериального давления. У пациентов с нормальным или низ­ким РаСО2 перед применением ПДКВ минутный объем регулируется для получения РаСО2 в 4-4,5 кПа- уров­ня, при котором усилия спонтанного дыхания минимальны. Если началь­ный уровень РаСО2 высокий, то его не следует снижать более чем на 1 кПа/ч, а если он постоянно по­вышен (например, при хроническом бронхите), то он не должен быть ниже 5,5-6 кПа.

Если РаСО2 ниже 4 кПа, то минут­ный объем уменьшают, снижая час­тоту дыхания. Поскольку РаСО2 сни­жается относительно медленно, для получения дальнейших изменений минутного объема требуется не ме­нее одного часа.

Схема оценки состояния пациен­та, подвергающегосяИВЛ, показана на рис. 21.2.

Рис. 21.2. Диагностический лист для пациентов, получающих искусственную вентиляцию легких.

«Борьба» с вентилятором. Когда пациент пытается дышать вне фазы вентилятора, следует в первую оче­редь исключить и, если необходимо, скорригировать гипоксемию или ги­перкапнию (рис. 21.2; см. также рис. 21.1). Когда они исключены, следует рассмотреть два возможных варианта решения проблемы.

Многие современные вентилято­ры обеспечивают значительный диа­пазон регулирования параметров, так что характеристики дыхательно­го цикла могут изменяться в соот­ветствии с нуждами данного пациен­та; следовательно, необходимость в тяжелой седатации уменьшается. Прерывистая принудительная вен­тиляция (ППВ) и ее варианты часто являются целесообразными метода­ми вентиляции, которые позволяют пациенту продолжать некоторые спонтанные усилия, в то время как вентилятор продолжает фоновую вентиляцию. Усовершенствованные современные вентиляторы позволя­ют производить целый ряд манипу­ляций, обеспечивающих большую эффективность ППВ и больший ком­форт для пациента. Поскольку при ППВ минутный объем (а следова­тельно, и PаСО2) в целом эффективно контролируются пациентом, необхо­димо отменить миорелаксанты на несколько часов и использовать лишь умеренные дозы дыхательных депрессантов (например, опиоидных анальгетиков).

С другой стороны (особенно если оксигенация ненадежна), может по­требоваться ослабление спонтанных вентиляторных усилий путем введе­ния центральных дыхательных депрессантов (например, морфин в до­зе 20 мг/ч при постоянной инфузии). Миорелаксанты следует использо­вать только в качестве последнего средства контроля у гипоксемичных пациентов, дыхание которых не син­хронизируется с аппаратным после седатации. Если же применение мио­релаксантов необходимо, то седатив­ные препараты должны назначаться одновременно с ними.

У пациентов, улучшивших перво­начальное состояние и начавших «борьбу» с вентилятором, рекомен­дуется приступить к отучению их от ивл.

Вербальная поддержка пациента, аналгезия и седатация. Почти все пациенты нуждаются в некоторой седатации или аналгезии при полу­чении ИВЛ через эндотрахеальную трубку. В идеале пациенты должны требовать только легкой седатации (за исключением проведения непри­ятных или болезненных процедур), при этом возможны полное понима­ние и сотрудничество пациента во время лечения. Опытная сестра от­деления интенсивной терапии точно объясняет больному, что с ним про­исходит, успокаивает его и поддер­живает постоянное общение с ним;

это особенно важно для больных, лишенных возможности говорить. Такие объяснения должны быть краткими (ибо больной способен сосредоточиться лишь на короткое время) и часто повторяющимися ввиду ухудшения памяти больного. Поддержка пациента персоналом отделения нередко значительно сни­жает потребность в седатации.

Анальгетики. Они назначаются при наличии у пациентов поврежде­ний или ран, которые обычно требу­ют таких препаратов, или же в слу­чае применения эндотрахеальной трубки (см. выше). Их следует вво­дить при постоянной инфузии с до­полнительными болюсами (при про­ведении болезненных процедур).

Седативные средства. Для обес­печения дополнительной седатации часто используются бензодиазепины в комбинации с анальгетиками. Мидазолам нередко применяется в виде постоянной инфузии (2- 10 мг/ч), так как продолжительность его дейст­вия меньше, чем у других препара­тов этой группы. Однако он может накапливаться у некоторых пациен­тов, обусловливая очень длитель­ную седатацию и депрессию дыха­ния. При применении таких препаратов могут также наблюдаться де­прессия сердечно-сосудистой систе­мы и дезориентация во времени и пространстве.

Внутривенные анестетики. По­стоянные инфузии индукционных анестетиков используются для обес­печения долговременной седатации, однако для рекомендации этого ме­тода необходимы дальнейшие иссле­дования эффектов длительного вве­дения данных препаратов.

В настоящее время, как было по­казано, эффективным и безопасным средством является пропофол; к то­му же при его отмене отмечается быстрое восстановление.

Другие препараты. Закись азота может использоваться для обеспе­чения кратковременной седатации и аналгезии, однако ее не следует применять более нескольких часов ввиду ее депрессивного влияния на костный мозг. Изофлюран эффекти­вен в концентрации 0,1-0,6%, но эффекты его длительного введения (более суток) пока неизвестны.

Осложнения искусственной вентиляции

Хотя ИВЛ часто бывает спаситель­ной для пациента процедурой, ее проведение сопряжено с определен­ным риском, поэтому данный метод следует применять только в случае необходимости, ограничив до мини­мума требуемое для него время.

Баротравма легких. Разрыв аль­веол может произойти у любого па­циента, получающего ИВЛ, но он наиболее вероятен при высоком (в среднем) давлении в дыхательных путях, которое требуется при недо­статочной податливости легких или возникает при применении ПДКВ (оба фактора часто действуют одно­временно). Воздух с силой врывает­ся в вещество легких, а затем в плевральную полость (где возникает пневмоторакс) и(или) через ворота легких в средостение. Возникновение пневмоторакса особенно вероятно в случае предшествующей травмы лег­ких (например, при повреждениях грудной клетки); если ИВЛ продол­жается, то почти неизбежно разви­вается напряжение. У любого паци­ента с пневмотораксом, развившим­ся во время ИВЛ, обязательно про­водится дренирование плевральной полости.

Эмфизема средостения обычно диагностируется при рентгеногра­фии, но может обнаруживаться и хирургическая эмфизема в области шеи. Специфического лечения эмфи­земы средостения не существует;

однако значимость появления эмфи­земы велика, поскольку оно свиде­тельствует о наличии утечки воздуха и о возможном развитии пневмото­ракса, хотя дренаж грудной полости еще не требуется. Давление в дыха­тельных путях следует снизить, либо уменьшив ПДКВ (и повысив FiO2 ) при сокращении дыхательного объе­ма, либо применив высокочастот­ную вентиляцию (если это возмож­но).

Следует отметить, что хирурги­ческая эмфизема появляется первой в месте, прилегающем к зоне утечки воздуха. Следовательно, у пациента с травмой, у которого первоначаль­но наблюдается эмфизема в области шеи, особое внимание необходимо уделить исследованию цервикаль­ных структур (глотка, гортань, пи­щевод); только после этого возмож­но предположение о поступлении воздуха из грудной полости.

Отучение от ИВЛ

Искусственная вентиляция может продолжаться лишь для специфиче­ских целей. Ежедневное рассмотре­ние возможного варианта отучения пациента от вентилятора должно стать рутинным.

Отучение в остальном стабиль­ных пациентов следует начать как можно быстрее, т. е. как только бу­дет отмечено следующее:

1) легочная функция представля­ется адекватной для спонтанной вен­тиляции;

2) нейромышечная сила и коор­динация представляются достаточ­ными для поддержания адекватного минутного объема и обеспечения от­кашливания.

Так как легочная эффективность очень часто несколько ухудшается (во всяком случае первоначально) после прекращения ИВЛ, а также в связи с затруднениями масочной подачи кислорода с вдыхаемой кон­центрацией, превышающей пример­но 60%, пациенты с обычно нор­мальной легочной функцией должны быть способны достигать РаСО2 бо­лее 10 кПа при вдыхаемой концент­рации О2 в 40% или менее. Если легкие постоянно поражены (напри­мер, при хронической легочной па­тологии), то менее эффективная ок­сигенация может быть приемлемой как во время ИВЛ, так и особенно после ее окончания. -

Показания к отучению, экстубации или возобновлению ИВЛ пере­числены в табл. 21.3. Отучение па­циентов от ИВЛ и экстубацию тра­хеи, вероятно, безопаснее проводить утром, а не во второй половине дня или вечером, поскольку в ночное время труднее обеспечить надлежа­щее врачебное и сестринское наблю­дение.

Как правило, чем короче период вентиляции, тем проще процесс отучения пациента отИВЛ; отучение в течение нескольких дней может потребоваться после продленной вентиляции, особенно при нейромы­шечных расстройствах.

Таблица 21.3. Ориентиры для отучения от аппаратного дыхания, проведения экстубации и возобновления ИВЛ

1. Когда отучение может быть начато Если при ИВЛ (или ППВ) общее состояние пациента стабильное (например, температура <38°С, НЬ>10г/дл)

(а)ЧСС < 100 уд/мин у взрослых (у детей

может безопасно быть больше) И (б) Рао2> 10 кПа, FiO2<0,45 и ПДКВ<5 см вод.ст.

И (в) РаСО2 < 6 кПа при минутном объеме

< 10 л/мин (или МП/ДО < 50%) И (г) Спонтанный дыхательный объем > 7

мл/кг

Если ответы на (а)+(б)+(в)-ДА, но на (г)-НЕТ, то надо начать или продолжить ППВ.

2. Когда трахея может быть экстубирована Если пациент контактирует с персоналом и способен кашлять

Если пациент без сознания и переносит трубку, то трахею не экстубируют Если пациент не контактирует с персона­лом или не переносит трубку, то трахею экстубируют, когда нет необходимости в ИВЛ (см. ниже)

3. Когда необходимо возобновить ИВЛ (Оценить состояние пациента после 5-10 мин спонтанного дыхания, а затем с 30-минут­ными интервалами)

Возобновить ИВЛ, если:

(а) Частота дыхания стабильно возра­стает в течение трех последователь­ных 30-минутных периодов ИЛИ (б) Превышает 45 дыханий в минуту ИЛИ (в) ЧСС стабильно повышается в те­чение трех 30-минутных периодов ИЛИ (г) ЧСС превышает 130 уд/мин ИЛИ (д) Развивается ГИПОКСЕМИЯ (РаО2 <8 кПа) (за исключением некото­рых больных с хронической легоч­ной недостаточностью)

ИЛИ (е) Развивается ГИПЕРКАПНИЯ (РаСО2 > 1,5 кПа над пре-ИВЛ уровнем)

ИЛИ (ж) УРОВЕНЬ СОЗНАНИЯ понижа­ется

Если наблюдается какое-либо из перечис­ленных состояний, следует выяснить, почему спонтанная вентиляция не может поддержи­ваться.

Важными факторами, которые могут остать­ся нераспознанными, являются отек легких и(или) бронхоспазм.

Респираторный дистресс -синдром взрослых

РДСВ является конечным итогом многих тяжелых легочных инсуль­тов (например, шок, септицемия, контузия легкого, жировая эмболия или аспирация желудочного содер­жимого). Синдром характеризуется тахипноэ, цианозом и диффузной ле­гочной инфильтрацией, определяе­мой на рентгенограмме. Наиболее существенным патологическим при­знаком РДСВ является повышение капиллярной проницаемости, в ре­зультате чего жидкость проникает в интерстициальные ткани легких, вызывая тяжелый (некардиальный) отек легких. В тяжелых случаях про­никновение в легкие жидкости, бога­той белком, быстро прогрессирует до фиброза в течение нескольких дней и обусловливает появление не­обратимой легочной недостаточно­сти.

РДСВ трудно реверсировать, по­этому его лечение является поддер­живающим и имеет целью предот­вращение дальнейшего поврежде­ния. Иногда возможно проведение определенного лечения по поводу первичного причинного фактора (на­пример, лапаротомия и дренирова­ние интраперитонеального абсцесса при септицемии), но обычно состоя­ние развивается столь быстро, что радикальное лечение часто бывает невозможным.

Механическая вентиляция почти всегда является необходимой, хотя подача кислорода через маску или применение непрерывного положи­тельного давления в дыхательных путях может быть достаточным для обеспечения адекватной оксигенации в менее тяжелых случаях. При про­ведении ИВЛ обычно используется ПДКВ, что может резко улучшить оксигенацию при снижении интер­стициального отека. Высокая кон­центрация вдыхаемого кислорода и большой минутный объем могут по­требоваться для достижения всего лишь адекватного газообмена; одна­ко если в течение более нескольких часов требуется вдыхаемая концент­рация, превышающая 80%, при ПДКВ более 10 см вод. ст. для под­держания артериальной оксигена­ции, то прогноз весьма неблаго­приятный. Следует избегать пере­грузки жидкостью, контролировать гемодинамический статус и поддер­живать плазменное онкотическое давление. В некоторых случаях оп­ределенное значение могут иметь фармакологические манипуляции и нетривиальные методы оксигенации.

Несмотря на агрессивную тера­пию смертность при подтвержден­ном РДСВ остается высокой (при­мерно 50%). Пациенты с РДСВ ред­ко умирают вследствие дыхательной недостаточности, так как современ­ные методы вентиляторной поддер­жки обычно могут лишь поддержи­вать адекватный газообмен. Пато­физиология этого состояния не огра­ничивается легкими, и в течение не­скольких дней после возникновения дыхательной недостаточности мо­жет развиться мультисистемная ор­ганная недостаточность. При соче­тании дыхательной сердечной и по­чечной недостаточности прогноз особенно неблагоприятный.

Как и при многих других заболе­ваниях, в случае РДСВ предупреж­дение лучше лечения, и устранение возможных провоцирующих факто­ров, вероятно, имеет гораздо боль­шее влияние на улучшение исхода, нежели длительное агрессивное ле­чение уже развившегося состояния.