Проблемы дыхания

Кто нуждается в проведении ИВЛ

Пациенты, неспособные поддерживать адекватный уровень оксигена­ции, а также больные, у которых развивается гиперкапния, являются кандидатами для проведения ИВЛ при условии, что их легочная патология потенциально обратима. Дыхательная недостаточность может существовать исходно (в этом случае значения артериальных газов в крови аномальны) или ее возникновение оценивается как вполне вероятное (когда значения газов крови могут быть в норме, но пациент уже истощен).

Гипоксемия. Показанием к искусственной вентиляции легких в БИТ чаще всего служит неспособность пациента поддерживать удовлетво­рительное PаО2 . Существует немало патологических состояний, приво­дящиx к гипоксемии, однако все они имеют одинаковую основу-наличие области (или областей) в легких, где кровоток больше, чем альвеолярная вентиляция. Кровоток в областях легких, в которых вентиляция полностью отсутствует, называется «шунтированным», и при гипоксе­мии, вызываемой по этому механизму, отмечаются незначительные улучшения при повышении концент­рации вдыхаемого кислорода. Неко­торые клинические состояния, часто связанные с гипоксемией, и обыч­ные ответы на лечение показаны в табл. 21.1. Центральный цианоз (лучше всего различимый на губах) всегда указывает на наличие сущест­венной гипоксемии, однако в случае присутствия умеренной анемии (Hb > 10 г/дл), что наблюдается у многих пациентов БИТ, тяжелая ги­поксемия (РаО2< 6 кПа) может иметь место без явного цианоза.

Начальное лечение гипоксемии состоит в подаче кислорода через лицевую маску. Следует давать не менее 40% кислорода или исполь­зовать маску с фиксированной по­дачей кислорода (например, 40, 50 или 60%-Ventimask); возможно также снабжение кислородом (по крайней мере 6 л/мин) через маску с вариабельной подачей (например, маска Hudson). Маски с фиксиро­ванной подачей кислорода в низкой концентрации и другие устройства, обеспечивающие доставку кислоро­да в пределах 24-35%, должны быть оставлены в резерве для использо­вания у пациентов с хроническим заболеванием легких, а также у тех, чей ответ на гипоксию поддержи­вает вентиляцию. Опасность кисло­родотерапии переоценивается, и в условиях БИТ, где пациент постоян­но находится под наблюдением опытной сестры, кислород назнача­ется в концентрации, обеспечива­ющей удовлетворительное кислород­ное насыщение артериальной крови. Эффект кислородотерапии должен постоянно оцениваться при пульсоксиметрии; анализ газов артериаль­ной крови следует проводить через 30 мин. Это позволяет получить более надежные данные измерения оксигенации, а также обеспечивает информацией в отношении -РСО2 и кислотно-щелочного состояния.

Если PаО2 остается ниже 7 кПа у пациентов с ранее здоровыми лег­кими, следует увеличить вдыхаемую концентрацию кислорода и повто­рить анализ артериальных газов че­рез 20 мин. Кроме того, предпри­нимаются необходимые меры про­филактики инфекции, отека легких и бронхоспазма, назначается (при наличии показаний) аналгезия и на­чинается проведение физиотерапии. ИВЛ показана в том случае, если PaО2 не поднимается выше 7-8 кПа.

Таблица 21.1. Некоторые причины гипоксемии и обычные ответы на лечение

ПДКВ- положительное давление в конце выдоха.

Пациенты, неспособные поддер­живать адекватную оксигенацию, часто имеют легочные проблемы, связанные с другой патологией. Длительная неспособность к эффек­тивному кашлю из-за боли и(или) слабости приводит к задержке сек­рета и прогрессивному альвеоляр­ному коллапсу. Профилактическое использование трахеальной интуба­ции и ИВЛ часто осуществляется у пациентов, продуцирующих дос­таточное количество бронхиального секрета, у которых способность от­кашливаться нарушена вследствие травмы или операции в области груди и(или) верхней части живота. Пациенты, у которых причиной за­труднений является скорее боль, не­жели слабость, могут часто вестись более консервативно при условии обеспечения первоклассного обезболивания (например, регионарная аналгезия, инъекции опиоидов в экстрадуральное пространство или в/в инфузия опиоида) в сочетании с хорошей физиотерапией. Канюляция трахеи через перстнещитовидную мембрану с использованием трубки небольшого калибра (мини-трахеотомия) может облегчить до­ступ к трахеобронхиальному дереву для аспирации мокроты.

Ввиду более низкой интенсивно­сти сестринского ухода, предостав­ляемого в настоящее время в боль­шинстве общих госпитальных отде­лений, такие пациенты нередко на­правляются в БИТ исключительно для обеспечения им надлежащего врачебного и сестринского наблюде­ния, необходимого для безопасного применения анальгетического мето­да. Многие хирурги регулярно на­правляют своих пациентов в БИТ после обширных операций, связан­ных с вентиляционными осложнени­ями, например после торакоабдоми­нальной гастрэктомии, эзофагэкто­мии или обширной операции на со­судах.

Гиперкапния. Удаление СО2 пря­мо связано с альвеолярной вентиля­цией. Причины неадекватной вентиляции наряду с ее вероятной длитель­ностью перечислены в табл. 21.2;

они могут быть недостаточными для начала ИВЛ в клинической ситуации, когда дыхательную недостаточность нельзя реверсировать с по­мощью терапии. Пациенты с дис­функциями, описанными в нижней части табл. 21.2, часто предприни­мают отчаянные усилия для поддер­жания нормокапнии, тогда как па­циенты, дисфункция которых может определяться как «неврологическая», обычно бывают не в состоянии по­мочь себе в достаточной степени. ИВЛ обычно требуется в тех слу­чаях, когда PаСО2 превышает 7 кПа

у пациентов, чаще всего способных поддерживать его нормальный уро­вень (4,7-5,3 кПа), или же если PаСО2 возрастает более чем на 2 кПа выше привычного для пациента уровня.

На появление усталости указы­вают чрезмерные дыхательные уси­лия с быстрыми заглатывающими движениями при дыхании, которые часто сопровождаются понижением уровня сознания. Подобная ситуа­ция может наблюдаться при целом ряде клинических состояний, вклю­чая сердечную недостаточность и тяжелую септицемию, когда после начала ИВЛ могут отмечаться улуч­шение оксигенации, снижение часто­ты пульса и обращение профиля к метаболическому ацидозу. Когда это сочетается с миокардиальной не­достаточностью, диспропорциональ­ное количество ограниченного сер­дечного выброса используется для поддержания вентиляции и начало ИВЛ может обеспечить адекватную перфузию жизненно важных орга­нов. Механическая вентиляция, ве­роятно, необходима в том случае, когда частота дыхания остается на уровне 45 дыханий в минуту (или выше) в течение более 1 ч.