Клініка

Клінічну картину типового нападу стенокардії як дискомфорт у грудях, щелепі, спині, лопатці або руках, що, зумовлюється фізичним або емоційним навантаженням усувається після відпочинку, описав ще в 1772 р. Вільям Геберден .

Стенокардія– приступ пекучого або тиснучого загрудинного болю (інколи з атиповою локалізацією) тривалістю до 2-5 (рідко 10-15, максимально до 20) хв з ірадіацією в ліву руку (інколи в обидві руки, шию, щелепу), провокований фізичним або психічним навантаженням, зменшується або проходить в спокої, знімаєтьсяприйомом нітрогліцерину, характеризується на ЕКГ зміщенням нижче ізолінії сегменту ST як під час приступу, так і при пробі з фізичним навантаженням. Частота і вираженість симптомів повинні незмінюватись принаймні 2 місяці (для стабільної стенокардії того чи ін. ФК).

Як правило, при стенокардії активність ферментів (АсАТ, АлАТ, міоглобін, МВ-фракція КФК, ЛДГ тощо) не підвищується.

Функціональні класи (ФК) стабільної стенокардії (NYHA).

ФК І. «Звична діяльність не викликає стенокардію». Симптоми виникають при значних тривалих незвичних навантаженнях. Порогове навантаження ВЕМ=125Вт (750кгм/хв)

ФК ІІ. «Незначне обмеження звичної діяльності». Симптоми виникають при тривалих звичних або більш незвичних навантаженнях (ходьба вгору, швидкий підйом сходами більше 1-го поверху або навантаження після їди, у холодну погоду, емоційний стрес, швидка ходьба по рівному більше 500м). ВЕМ=75-100Вт (450-600кгм/хв)
ФК ІІІ. «Помітне обмеження звичної фізичної активності». Симптоми виникають при звичних навантаженнях. ВЕМ=50 Вт (300кгм/хв)

ФК ІV.«Неспроможність виконувати будь-яке фізичне навантаження без дискомфорту», або «Стенокардія спокою». Симптоми виникають при незначних навантаженнях або в спокої. ВЕМ=25 Вт (150кгм/хв)

ЕКГ-ознаки ішемії та гіпоксії міокарда: 1) депресія сегмента ST не менше, ніж на 0,5 мм та інверсія зубця Т ( в 1/3 пацієнтів залишається нормальним) в І,ІІ,аVL, V_4-6 , або в ІІ,ІІІ, аVF, або в V_2-6; 2) раптове збільшення зубців Т з загостреною верхівкою у V_2-6.

Оскільки патогенез нападу стенокардії пов’язаний із гострою короткочасною ішемі­єю міокарда, то ці зміни на ЕКГ можуть тривати від кількох хвилин до кількох діб і закінчуватися відновленням вихідної ЕКГ або бути початковим проявом інфаркту міокарда.

Для верифікації та уточнення діагнозу стенокардії в позанападний період застосовують 1) проби з фізичним навантаженням (велоергометрія, тредміл, черезстравохідна стимуляція передсердь), для виявлення зниження толерантності до фізичного навантаження різного ступеня (дається субмаксимальне навантаження - збільшує потребу міокарда в кисні на 75% з розрахунку ЧСС=200-вік); 2) фармакологічні проби, в основі яких лежить медикаментозне індукування перехідної контрольованої ішемії міокарда дипиридамолом, ізопротеренолом, ергометрином; 3) коронарографію для визначеннястану і прохідності вінцевих артерій.

Стенокардія Принцметала – атипова форма стенокардії, яка виникає в спокої, рідко після фізичного навантаження, супроводжується на ЕКГ підйомом сегменту ST вище ізолінії, в основі лежить вазоспазм, ознаки атеросклерозу мінімальні.

Гібернований міокард – зворотня гіпо- або акінезія стінки міокарду, яка зумовлює лівошлуночкову дисфункцію (у вигляді ядухи або тотальної серцевої недостатності), часто локалізується навколо рубця, скорочується під впливом малих доз добутаміну в/в (стрес-ЕхоКГ з добутаміном). Є механізмом адаптації міокарда до хронічної їшемії шляхом зниження його скоротливої функції з метою зниження метаболічних потреб міокарду в умовах кисневого голодування. Виявляється на перфузійній сцинтиграфії міокарда з ²⁰¹Тl, тобто це вітальний міокард із зниженою функціональною здатністю. Лікування вибору – оперативна реваскуляризація ( ангіопластика з або без стентування).

Диференціальний діагноз. Больовий синдром, зумовлений стенокардією, перш за все необхідно диференціювати з гострим інфарктом міокарда; стабільною і нестабільною стенокардією; з болем, пов’язаним із запальним ураженням вінцевих артерій (аортити); кардіалгіями (неангінозним болем); болем, викликаним екстракардіальними причинами: патологією великих судин, бронхо-легеневого апарату і плеври; захворюваннями хребта, передньої грудної стінки і м’язів плечового пояса, патологією органів середостіння, захворюваннями органів черевної порожнини і пато­логією діафрагми. Основні клінічні критерії коронарного болю, що відрізняють його від кардіалгій є: 1) локалізація,2) ірадіація,3) характер, 4) зв’язок з фізично-емоційним стресом, 5) тривалість, 6) знімається нітрогліцерином.

Основні цілі лікування стабільної стенокардії: