Описание услуг

(Основная часть. План лекции записан на доске и дается по ходу изложения материала).

Определение: Клещевой энцефалит – это сезонная вирусная природно-очаговая нейроинфекция.

Этиология: Возбудитель клещевого энцефалита – вирус, относящийся к арбовирусам (рожденный от членистоногого). Хорошо переносит низкие температуры и даже замораживание, но при кипячении погибает через 2-3 минуты. Место обитания в организме – нервная ткань, в крови определяется только в разгаре болезни, при повышении температуры тела. К дезинфицирующим средствам очень чувствителен.

Эпидемиология: Клещевой энцефалит – природно-очаговая инфекция с весенне-летней сезонностью. Основной резервуар возбудителя и его переносчик – иксодовые клещи, которые передают его из поколения в поколение трансовариально. Кроме того, резервуаром инфекции могут быть грызуны, птицы и хищники (волки). Природные очаги в 46 районах России странах ближнего зарубежья – лесостепная и лесная зона.

В нашем регионе случаи болезни регистрируются с 4-5 месяца до 1 декады сентября. Болеют чаще лица в возрасте от 20-40 лет. Человек заражается после присасывания клещей в лесу или алиментарным путем при употреблении инфицированного молока коз и коров. Человек как источник инфекции не опасен, но были случаи заражения при вскрытии трупов без перчаток у патанатомов. Кусают обычно самки (т.к. самцы после оплодотворения погибают). Брюшко самки после укуса может увеличиваться в 20 раз. Присасывается клещ к наиболее нежным местам. Вирус передается сразу, достаточно только укусить, а укус безболезненный (анестезирующее вещество + режуще-сосущий аппарат клеща).

У жителей очагов формируется бытовой иммунитет; после перенесенной инфекции стойкий иммунитет.

Патогенез: Попав в организм, вирус размножается и заносится во внутренние органы – это совпадает с инкубационным периодом. Гематогенным путем попадает в нервную ткань, где может оставаться всю жизнь! (хроническое течение). В нервной системе развивается воспалительный процесс - острый диссеменированный полиэнцефалит с поражением оболочек мозга и периферической нервной системы. У умерших больных находят диффузные изменения в сером и белом веществе, в межпозвонковых ганглиях: шейный отдел спинного мозга, варолиев мост. Воспаление мозговых оболочек носит серозный характер.

Классификация:

1) лихорадочная форма;

2) менингиальная;

3) очаговая.

Клиника: Инкубационный период: 10-12 дней – 21 день. Может быть до 32 дней. Развивается остро с озноба и подъема температуры до высоких цифр, очень сильная головная боль, слабость, головокружение, сонливость, тошнота, боль в мышцах. Острый период 1-2 недели. Характерен внешний вид: яркая гиперемия кожи лица, шеи, верхней трети груди, коньюнктивы гиперемированы, склеры инъецированы, на месте присасывания очаг воспаления. АД падает, пульс урежается, лейкоцитоз, СОЭ повышается. Так проявляет себя лихорадочная форма.

Менингиальная форма: - первичный вирусный серозный менингит. Клинически проявляется общеинфекционным синдромом + воспаление мозговых оболочек (менингиальный синдром). Многократная рвота, головная боль, наличие менингиальных знаков, светобоязнь, гиперэстезия. Во время люмбальной пункции жидкость вытекает под давлением прозрачная, умеренный цитоз (меньше 1000 клеток), лимфоцитарный, белок слегка повышен или в норме, сахар до 33 мкм/л, реакция Панди положительная.

Очаговая форма протекает по типу полиомиелита, полиэнцефаломиелита, радикулоневрита. Со 2-3 дня болезни развиваются вялые параличи верхних конечностей и мышц шеи, неясность речи, поперхивание, затруднение глотания (поражение 9, 10, 12 п. ч. м. н. в стволовой части мозга). У некоторых больных синдром кожевниковской эпилепсии.

Клещевой энцефалит может протекать атипично: легко, но перейти в хроническую форму с последующим развитием вялых стойких параличей. Хроническое течение протекает по 2 вариантам: 1 – вариант со стабильными изменениями сразу, 2 – вариант – с прогрессирующим течением (после болезни неплохое самочувствие, а затем слабость в руках, возможно даже через несколько лет эпилептические припадки, астено-вегетативный синдром). Полное выздоровление при лихорадящей форме наступает в 60-80%, при менингиальной форме – 50,4%, при очаговой – 10,2%; очаговая форма дает 90% хронического течения.

Диагностика: учитываются эпид. данные (пребывание заболевшего в эпид. очаге, укусы клещей) и вышеперечисленные клинические симптомы. Дифференциальный диагноз проводят с серозными менингитами другой этиологии (вирусные, туберкулезные) с ОРЗ, с риккетсиозами; полиомиелитом.

Лабораторная диагностика: РСК, РТГА (обнаружение антител).

Лечение: срочная госпитализация при любой форме, до нормальной температуры. Иммуноглобулин (титрованный, с высоким титром 1/80, 1/160), кроме очаговой формы (бульбарные расстройства); 3 дня курс, доза 0,3 на кг веса по 3,0-6,0 через 12 часов, затем однократно, 2-3 дня в/м. Рибонуклеаза – действует на вирус в/м, 6 раз в сутки через 4 часа, РД 25-30 мг на кг веса в сутки вводят на 2 мл 0,25-0,5% новокаина. Анальгетики, снотворные, транквилизаторы, короткие курсы глюкокортикоидных гормонов (дексаметазон, преднизолон). Патогенетическая терапия: антигистаминные – ноотропил, кавинтон, актовегин, церебролизин, витамин В₁, В₆, С, АТФ, лидаза, алоэ, аминолон, пирацетам. Постельный режим на длительный срок, не ранее чем через 2 недели после нормализации температуры можно вставать. Лечебная физкультура, физиотерапевтические процедуры в периоде реконвалесценции.

Профилактика неспецифическая: общественная расчистка мест массового отдыха, спец. одежда для леса, осмотры после леса, санитарное просвещение. Удаление клеща: выкручивают вместе с головой пинцетом, руки медсестры обрабатывают спиртом, клеща сжигают. Пациента необходимо зарегистрировать, наблюдать за состоянием обратившегося (температура, самочувствие), ввести иммуноглобулин, назначить доксициклин (для профилактики боррелиоза). Специфическая экстренная профилактика: титрованным иммуноглобулином (1/20 – 1/40) в/м 1-е дни (2) после укуса. Детям до 12 лет – 1 мл, с 12-16 лет – 2 мл, взрослым – 3 мл.

Плановая специфическая профилактика проводится в энзоотичных по клещевому энцефалиту территориях при посещении территорий с целью отдыха и работы (календарь профилактических прививок по эпид. показаниям от31.01.2011. №51н) вакциной по 5-3 мл через 10 дней (3 раза) п/к, вакцинация проводится через месяц в дозе 5 мл. Иммунитет на 1 год.

«Клинико-эпидемиологический обзор системного клещевого боррелиоза – болезни Лайма, хронической мигрирующей эритемы».

Определение. Болезнь Лайма – хроническая инфекционная природно-очаговая болезнь, характеризуется трансмиссивным путем передачи, полиморфизмом клинических проявлений (поражение кожи, нервной системы, сердца, суставов), склонностью к затяжному рецидивирующему течению.

Первые случаи болезни зарегистрированы в 1975 году в США в городе Лайм.

Этиология: возбудитель – боррелия (единственная патогенная из 20 видов боррелий) – спирохета напоминает спираль, по Граму не окрашивается, имеет жгутики, растет при температуре 33-37º на сложной питательной среде.

Эпидемиология: в природе естественными хозяевами являются грызуны, собаки, овцы, птицы, олени. Основной переносчик инфекции – иксодовый клещ. У них инфекция продолжается всю жизнь, и они могут передавать ее потомству. Путь передачи – кровяной и внутриутробный. Характерна весенне-летняя сезонность. Эндемичными являются: Пермская, Тюменская, Московская, Тверская, Костромская, Ярославская области.

Патогенез: на коже на месте присасывания развивается мигрирующая кольцевидная эритема. С током лимфы и крови возбудитель попадает во внутренние органы, суставы, ЦНС. Возбудитель длительно, более 10 лет сохраняется в лимфатической системе. Изменяется иммунный ответ, он слабый.

Клиническая картина: инкубационный период от 1-53 дней. Различают ранний и поздний периоды болезни.

Ранний период: начало острое или подострое; озноб, повышение температуры, головная боль, ломота в мышцах, слабость и утомляемость, скованность мышц шеи, тошнота, рвота, першение в горле, глухой кашель, насморк; на месте присасывания клещей появляется распространяющееся кольцевидное покраснение – мигрирующая кольцевидная эритема. Иногда эритема является первым признаком болезни и предшествует обще-инфекционному синдрому. Вначале на месте укуса возникает папула, а затем нескольких дней или недель участок покраснения расширяется во все стороны, в центре эритема бледнее. Иногда кольцевидная эритема сопровождается региональной лимфоаденопатией. Большинство больных указывают на неприятные ощущения в области эритемы, сильное жжение и зуд, боль. Эритема локализуется чаще всего на ногах, на нижней части живота, в подмышечных и паховых областях. На коже, кроме эритемы могут быть: уртикарная сыпь на лице, крапивница, кольцевидные высыпания, конъюнктивит. У 5-8% больных могут быть явления серозного менингита. Часто миалгии, артралгии. У отдельных больных наблюдаются признаки безжелтушного гепатита. Через 3-30 дней наступает выздоровление. У 10-15% больных через 1-3 месяца от начала болезни развивается неврологическая и кардиальная симптоматика. Неврологическая симптоматика в виде менингита и менингоэнцефалита с лимфоцитарным цитозом, пареза черепных нервов и периферической радикулопатии. Головная боль, ригидность затылочных мышц, светобоязнь, лихорадка обычно отсутствует, утомляемость и слабость. Иногда умеренная энцефалопатия, включающая расстройства памяти и сна, выраженная эмоциональная лабильность. Изолированный паралич лицевого нерва. Возможны невриты глазодвигательных, зрительных, слуховых нервов. У некоторых больных могут быть тяжелые и продолжительные проявления со стороны нервной системы: энцефалиты, миелиты, хорея. Поражение сердечно-сосудистой системы встречается реже и не имеет характерных черт: изменения на ЭКГ в виде атриовентрикулярной блокады, нарушение ритма, возможно развитие миокардита и перикардита. Пациенты жалуются на сердцебиение, одышку, сжимающие боли в груди, головокружение. Через 1-3 месяца от начала болезни могут быть и изменения на коже: вторичные кольцевидные элементы, эритематозная сыпь на ладонях, уртикарная сыпь, доброкачественная лимфоцитома кожи. Клинически доброкачественная лимфоцитома кожи характеризуется появлением единичного инфильтрата или узелка чаще на мочке уха, сосках и ареолах молочных желез, которые выглядят отечными, ярко-малиновыми и слегка болезненными при пальпации. Поражаются также лицо и паховые области. Длительность течения от нескольких месяцев до нескольких лет. При болезни Лайма в этот период могут наблюдаться неспецифические клинические проявления: конъюнктивит, ирит, хориоретинит, ангина, бронхит, гепатит, спленит, архит, микрогематурия, протеинурия, слабость и утомляемость.

Через 6 месяцев – 2 года после острого периода наблюдаются поражения суставов (хронический Лайм-артрит), поражение кожи (атрофический акродерматит) и хронические неврологические синдромы (рассеянный энцефоламиелит).

Поражения суставов: мигрирующие артралгии, миалгии (особенно в области шеи), тендовагиниты, артриты. Признаки воспаления сустава отсутствуют. Поражения кожи: постепенно на коже появляются цианотичные красные пятна на разгибательных поверхностях конечностей (колени, локти, подошвы, тыл кисти) или воспалительные инфильтраты, узелки фиброзной консистенции, отечность кожи, региональная лимфоаденопатия, обычно поражаются конечности и туловище. Процесс длительный, кожа атрофируется и напоминает смятую папиросную бумагу. Лайм-боррелиоз отрицательно влияет на беременность: новорожденные с патологией сердца. В периферической крови лейкоцитоз, повышение СОЭ; в моче - макро-гематурия. Полиморфизм симптомов и все стадии болезни наблюдаются не у всех больных.

Диагностика: болезнь Лайма диагностируется на основании эпид. анамнеза (посещение леса, присасывание клеща, учет времени года) на основании клинических симптомов: появление мигрирующей кольцевидной эритемы, в последующем к кожным поражениям присоединяются неврологические, суставные и кардиальные симптомы.

Серологическая диагностика: ИРА, иммуноблоттинг, РНИР (положительный тир 1 : 64), РНГА.

Дифференцировать клещевой боррелиоз необходимо с клещевым энцефалитом, ревмокардитом, кардиопатиями, ревматизмом, ревматоидным артритом.

Лечение: комплексное. Антибиотикотерапия. Препарат выбора – тетрациклин в дозе 1,0 – 1,5 г в сутки – 10-14 дней, доксициклин 20-30 мг в сутки 10-30 дней. При поражении нервной системы пенициллин по 20 млн. ЕД в сутки в/м, ампициллин 1,5-2,0 в сутки – 10-30 дней. При Лайм-артрите назначают нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, плаквинил). Анальгетики. Физиотерапия. Общеукрепляющие средства. Адаптогены. Витамины группы А, В, С. Диспансерное наблюдение в КИЗе в течение года.

Профилактика. Специфическая профилактика не разработана. Защитная одежда в лесу. Применение репеллентов. Само- и взаимоосмотры. Удаление клещей. В случае уксуса необходимо применить доксициклин (см. ниже).

КЛЕЩИ: КАК СЕБЯ ЗАЩИТИТЬ!

(памятка для тех, кто заботится о своём здоровье)

ü Самый верный способ избежать клещевого энцефалита – вовремя сделать прививку. Вакцины от болезни Лайма ещё не придумали.

ü Воздержитесь от посещения леса в пик активности клещей. Перемещайтесь по лесной дороге, не срывайте ветки (этим действием Вы стряхивайте на себя клещей.

ü При посещении лесных массивов одевайтесь так (см. выше).

ü Пользуйтесь противоклещевыми средствами: мелком «Претикс» (можно купить в аптеках города и в ООО «Санэпидблагополучие»), аэрозолями «Рефтамид Таёжный», «Москитолантиклещ», «Гардекс – антиклещ», «КРА-реп», «Пикник Антиклещ», «Торнадо – антиклещ», «Фумитокс – антиклещ», «Медифокс – антиклещ», «Аэрозоль от клещей «Дэта», «Бриз – антиклещ», приобрести которые можно в торговой сети города. Перед применением внимательно прочитайте инструкцию по их использованию.

ü При обнаружении клеща на одежде, снимите его, сожгите или исследуйте в СЭС.

Если клещ впился в кожу…

Все знают – зараза находится в голове паразита. Поэтому важно не оторвать её в процессе операции, для которой вам понадобятся вата, спирт, пинцет и маленькая баночка.

1. Хорошо вымойте руки, протрите спиртом место укуса и пинцет. Если клещ сидит в коже головы, смочите волосы и расчешите во все стороны, чтобы клещ был на виду. Смазывать клеща не рекомендуется, это усилит воспаление. Захватите паразита пинцетом как можно ближе к коже, но так чтобы не раздавить. Тянем потихоньку, пока кожа не приподнимется. В этот момент останавливаемся (не отпуская пинцета) и ждем примерно 2 минуты. Обычно паразит устаёт сопротивляться и отцепляется. Если не вышло аккуратно раскачайте клеща, но не выкручивайте. Классический способ извлечения клеща – охватить клеща нитяной петлёй, нитку вращать и подтягивать, постепенно клещ будет извлечён.

2. Осмотрите ранку – если там остались части головки, извлеките их пинцетом. Протрите кожу спиртом. Клеща не выбрасывайте – положите в баночку, чтобы его проверили на наличие инфекций в лаборатории при вашей СЭС (услуга платная).

3. После укуса клеща в первые сутки необходимо обратиться за медицинской помощью в травматологический пункт ОБ№3, для осмотра, введения титрованного противоклещевого иммуноглобулина. Оказание помощи проводится круглосуточно, бесплатно, но при наличии медицинского полиса и паспорта.

4. В случае укуса на позднее 3 суток после присасывания с целью профилактики болезни Лайма необходимо применить доксициклин по 0,1 2 раза в день 5 дней (детям до 8 лет его не назначают), им применяют амоксиклав. Если лечение начато позже 3 дня после присасывания, курс лечения продлевают до 10 дней. Эффективность антибиотикотерапии – 99,9%.

5. После укуса в течение 3 недель необходимо за собой наблюдать, в случае появления повышения температуры, головной боли, сонливости, рвоты срочно обращаться к врачу.

Описание услуг

Склады - это здания, сооружения и разнообразные устройства, оснащенные специальным технологическим оборудованием, для осуществления всего комплекса операций по приемке, хранению, размещению и распределению поступивших на них товаров.

Данный объект представляет собой капитальное производственное помещение, двухэтажное, прямоугольное в плане, с высотой этажа 6,4 м, что в дальнейшем позволит хранение габаритных грузов. Данный склад относится к классу С. Поддерживается температурный режим, имеется системы вентиляции, системы пожарной сигнализации и пожаротушения, системы охранной сигнализации и видео наблюдения. Так же имеется площадка для отстоя и маневрирования большегрузных автомобилей, парковка для легковых автомобилей.

Проанализировав данный объект, сделал вывод, что не целесообразно будет переводить склад из класса С в класс В, так как они отличаются небольшими параметрами.

Необходимо выполнить ряд улучшений за счёт собственных средств:

· Установка оградительного забора для улучшения охранной системы;

· Установка ворот;

· Устройство и отделка офисного помещения;

· Покупка грузового автомобиля

На складе класса С могут предоставляться следующие услуги:

Ø Хранение

Ø Разгрузка/погрузка

Ø Приём грузов

Ø Перегрузка

Ø Сортировка

Ø Отправка груза

Ø Дополнительные услуги

Наиболее вероятными клиентами будут выступать следующие компании:

ООО «Аэропромконсалтинг», Адрес: 224022, г.Брест, ул. Карьерная,6 (кондиционеры ведущих производителей).

ООО Центр котлов, Адрес: г. Брест, ул. Карьерная, 16/2 (отопительные котлы, радиаторы).

УП «Ален-Вест», Адрес: г. Брест, ул. Карьерная, 16/2 (котлы отопительные, газовые, водонагреватели)

ООО Центр сантехники, Адрес: г. Брест, ул.Карьерная,12 (смесители, мойки, мебель для ванной, унитазы, аксессуары, вытяжки, ванны, мойки).