Лечение лимфогранулематоза.

- Комбинация полихимиотерапии с облучением инициально пораженных регионов.

- Наиболее эффективными для детей и одновременно наименее опасными с точки зрения отдаленных следствий являются схемы OEPA/ ОРРА и COPP (Протоколы DAL-HD-90 и GPOH-HD-95), необходимое количество которых обусловленная стадией заболевания и учетом степени поражения нелимфоидных органов (см. приложение).

- В зависимости от количества циклов полихимиотерапии в свою очередь планируется кумулятивная доза облучения пораженных болезнью регионов. Не проводится облучение инициально пораженных легких и печени.

- Решение об объеме лучевой терапии (зоны и дозы облучения) должно приниматься сразу после установления диагноза и определение стадии заболевания совместно с врачом - гематологом детским (онкологом детским) и врачем-радиотерапевтом

Сопровождающее лечение:

- Предусматривает минимизацию возможных инфекционных осложнений, вызванных как развитием клинически значащей нейтропении, так и значительной степенью иммуносупрессии, которая сохраняется на протяжении 6 месяцев от окончания лечения, а при облучении селезенки - более чем 1-1,5 года после его проведения.

- Обязательным является применение орального котримоксазола, противогрибковых препаратов, бактериальной деконтаминации (при угрозе нейтропении), профилактическое употребление ацикловира при снижении абсолютного уровня лимфоцитов (<300/мкл), тщательное соблюдение правил гигиены ротовой полости, других слизистых.

Ремиссия констатируется после нормализации размера инициально увеличенных групп лимфатических узлов, печени, селезенки.

Мониторинг первично пораженных зон осуществляется каждые три месяца на протяжении первых двух лет после окончания лечения, каждые 6 месяцев на 3-м и 4-м году, а потом – при возникновении подозрения на рецидив заболевания.

Материалы для самоконтроля:

А. Ситуационные клинические задачи

Задача 1.

Мальчик 13 лет поступил с жалобами на общую слабость, повышенную ночную потливость, повышение температуры тела к высоким цифрам (38,5-39.0), сухой кашель, чувство дискомфорта за грудиной, похудение и потерю массы тела до 10% на протяжении 3-х последних месяцев. При осмотре: увеличены шейные лимфатические узлы до 3-4 см. в диаметре, плотной консистенции, безболезненные. В анализе крови эритроциты - 3,6х10¹²/л, лейкоциты - 15,5х10⁹/л, тромбоциты - 159х10⁹/л, СОЭ-40 мм/час. Рентгенография органов грудной клетки: легочные поля достаточной пневматизации, синусы свободные, сердце без особенностей. УЗД органов брюшной полости: в воротах селезенки определяются увеличенные лимфатические узлы до 3-5 см. в диаметре.

Задание.

1. Ваш возможный предварительный диагноз?

2. О какой стадии заболевания можно думать?

3. Какие изменения клинического состояния больного патогномоничны?

4. Как интерпретировать данные функциональных исследовательских приемов?

5. Которые уже проведенные лабораторные показатели патогномоничны?

6. Которое еще дообследование необходимо провести в первую очередь ?

7. О каких осложнениях надо думать, которые могут быть угрожающими и

нуждаться в неотложной терапии?

8. Какие возможные патогенетические механизмы развития данного состояния?

9. Какие принципы назначения комплексного лечения в данном случае?

10. Если нуждается в, какое лечение может быть необходимым?

11. Какой прогноз в данном случае?

Задача 2.

В гематологическое отделение прибыл мальчик 4 лет с жалобами на повышение температуры тела до 37,5-38,5ºС, слабость, слабость, головная боль, снижение аппетита, бледность кожи то слизистых оболочек, некоторое увеличение шейных лимфатических узлов. Из анамнеза известно, что мальчик болеет ОРВИ в течение 14 суток. При объективном обследовании определено: зев несколько гиперемирован, во рту афтозный стоматит и тонзиллит, увеличенные шейные лимфатические узлы размером до 1,0х1,5 см., тестовато-эластичной консистенции, безболезненные, подвижные, не спаянные между собой та окружающими тканями. При исследовании внутренних органов отмечается некоторое увеличение селезенки на 2 см, печени на +1,5 см. В анализе крови Hb - 115 г/л, Ht - 38%, эритроциты - 4,4 х10¹²/л, лейкоциты - 10,5х10⁹/л, тромбоциты - 88х10⁹/л, нейтрофилы – 36%, лимфоциты 54%, СОЭ 20 мм/ч., гемолиз эритроцитов 3 ум од. В пунктате костного мозга количество бластов - 20%.

Задание.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Оцените лабораторные показатели.

3. Какое дообследование необходимо для установления заключительного диагноза?

4. О какой форме заболевания можно думать?

5. Какая стадия заболевания?

6. Что привело к развитию данного состояния?

7. Какие возможные патогенетические механизмы развития данного состояния?

8. Какие принципы назначения лечения в данном случае?

9. Если нуждается в, какое лечение необходимо назначить?

10. Какой прогноз в данном случае?

Задача №3.

В гематологическое отделение попал мальчик 14 лет с жалобами на потерю веса свыше 10% за 6 мес, на значительную общую слабость, вялость, повышенную потливость, повышение температуры тела до 38,5-39.0, снижение аппетита, боль в костях и суставах. За обследованием состояние ребенка тяжелое, кожа очень бледная, петехиальные высыпания на коже туловища; зев гиперемирован, увеличенные подчелюстные, передние и задние лимфоузлы, безболезненные 1,0-1,5 см в диаметре. Дыхание над легкими везикулярное. Тоны сердца ритмичные, умеренно напряженные. Живот несколько болезненный при пальпации. Пальпируется печень до 5 см, селезенка – 9 см. В общем анализе крови: Hb - 92 г/л, Ht - 30%, эритроциты - 3,2 х10¹²/л, ЦП – 0.86, лейкоциты 22,5х10⁹/л, тромбоциты 93х10⁹/л, ретикулоциты 14%, миелобласты 9%, промиелоциты 2%, метамиелоциты 2%, мегалобласты 11:100, нейтрофилы палочкоядерные 2%, нейтрофилы сегментоядерные – 5%, лимфоциты 11%, моноциты 0,5%, СОЭ 30 мм/ч. В пунктате костного мозга бластные клетки.

Задача.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие патогенетические механизмы развития заболевания?

3. Как оценить состояние больного?

4. Что привело к развитию данного состояния?

5. Оцените лабораторные показатели.

6. Какое дообследование необходимо для установления заключительного диагноза?

7. Ваша диагностическая и лечебная тактика?

8. Какие дополнительные исследовательские приемы необходимо провести?

9. Какое лечение надо назначить ребенку?

10. Какой прогноз в данном случае?

Б. Тестовые задания

1. При диспансерном обследовании у девочки 15 лет выявлены увеличение селезенки, при пальпации она выступала на 4 см из-под реберной дуги. Кожа и слизистые оболочки розовые, периферические группы лимфатических узлов не увеличенные, кроме подчелюстных, диаметр которых до 1,5 см, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающими тканями. Со стороны легких и сердца патологии не выявлен Живот безболезненный, печень на 0,5 см выступает из-под края реберной дуги. В анализе крови Ер. 3,4х10¹² /л, Нb-100 Г/л, тромбоцитов 150х10⁹/л, лейкоцитов 28,0х10⁹ /л, еоз7%, баз.3%, промиелоцитов 2%, миелоцитов 14%, лимфоцитов 14%, моноцитов 2%, СОЭ 23 мм/ч. Какое обследование следует назначить ребенку для определения варианту хода заболевания?

A *Цитогенетическое обследование на наличие филадельфийской хромосомы

B Определение уровня АЛТ, АСТ, билирубина

C Определение уровня Ig крови

D Определение С- реактивного белка, сиаловых кислот

E Определение уровня ЦІК

2. У мальчика 5 лет с острым лимфобластным лейкозом завершается фаза консолидации ремиссии по протоколу полихимиотерапии. В периферической крови лейкоцитов 2,9 Г/л, тромбоцитов 120 Г/л, нормохромная анемия І ст. В костном мозге 5% бластов. Каким химиопрепаратом будет проводиться поддерживащая терапия?

A * 6-меркаптопурином

B Циклофосфаном

C Метотрексатом

D Преднизолоном

E Даунорубицином

3. Мальчик 14 лет поступил в больницу с жалобами на слабость, повышенную утомляемость, профузную потливость, лихорадку, одышку, кашель, похудение, зуд кожи. При рентгенологическом обследованнии грудной клетки выявлено увеличение тени средостения и наличие полициклических контуров. Какое заболевание наиболее вероятно?

A * Лимфогранулематоз

B Тимома

C Дермоидная киста

D Туберкулез

E Неходжкинская лимфома

4. Девочка 6 лет в течение 1 мес. лечится по поводу повышения температуры тела до 37-37, 5 неясной этиологии, малопродуктивный кашель, наблюдается генерализованая лимфоаденопатия, печень +4 см, селезенка +5 см. Антибиотикотерапия малоэффективная. ЗАК: Hb-85 г/л, Эр-2,6 Т/л, Лейк-26 г/л, бласти-2%, палочкоядерные-2%, сегмент-26%, лимфоциты-70%. Ваша дальнейшая тактика?

A *Провести стернальную пункцию и исследовать костный мозг

B Направить в генетический центр и исследовать кариотип

C Провести спирографическое исследование, анализ мокроты

D Исследовать биоптат наиболее увеличенных лимфоузлов

E Провести рентгенографию органов грудной клетки.

5. Мать считает свою дочь 4 лет больной в течение последних полгода. При осмотре: генерализованая лимфоаденопатия, петехиальные кровоизлияния в кожу, стерналгия, печень + 4 см, селезенка + 3 см. ОАК: Hb 80 г/л, СОЭ 27 мм/ч. Какое исследование наиболее достоверным подтвердит подозреваемое Вами заболевание:

A *Бласты костного мозга больше 25%

B Ретикулоцитоз периферической крови больше 5%

C Тромбоцити крови меньше 20 Г/л

D Клетки Березовского-Штернберга в пунктате лимфоузла

E Положительный тест Пауль-Бунеля

6. Мальчик 14 лет похудел на 7 кг, беспокоит потливость, увеличение лимфоузлов, температура тела часто превышает 37°С в течение последних трех мес. В биоптате шейного лимфоузла: большое количество лимфоцитов, клеток Березовского-Штернберга-Рида, эозинофилов, гистиоцитов. Селезенка +5 см. Реакция Манту - папула 5 мм. У ребенка вероятно:

A *Лимфогранулематоз

B Саркоидоз

C Туберкулез

D Токсоплазмоз

E Инфекционный мононуклеоз

7.У10-илетнего ребенка с острым лимфобластным лейкозом L1, который находится на поддерживающей терапии 6-меркаптопурином и метотрексатом, появились головная боль, сонливость, рвота, резкое снижение зрения. При осмотре: ригидность затылочных мышц, положительный синдром Кернига, левосторонний парез n.facialis. Какое осложнение присоединилось?

A * Нейролейкоз

B Геморрагический инсульт

C Ишемический инсульт

D Менингоенцефалит

E Ангиоспастическая энцефалопатия

8. У больной 14 лет при цитохимическом исследовании стернального пунктата, в котором выявлено 40% бластных клеток, определена отрицательная реакция на пероксидазу и с суданом черным, а также положительная - на гликоген. Какой цитохимический вариант острой лейкемии у пациента?

A *Лимфобластный

B Миелобластный

C Монобластный

D Промиелоцитарный

E Недифференцированный

9. Мать 6-летнего мальчика обратилась к участковому педиатру с жалобами на появление плотного образования на латеральной левой половине шеи, который наблюдается на протяжении 3 месяцев и постепенно увеличивается в размерах. При обследовании творения пальпируются овальной формы лимфатические узлы увеличены к 3-4 см, не спаянные между собой, кожа над ними не изменена. Ребенок направлен для проведения биопсии наибольшего узла. В биоптате выявлены лимфоциты, плазматические клетки, эозинофилы, нейтрофильные гранулоциты, гигантские клетки Березовського–Штернберга. Какой диагноз следует установить в данной клинической ситуации?

A * Лимфогранулематоз.

B Острый миелобластный лейкоз

C Острый лимфобласнтый лейкоз

D Хронический миелоидный лейкоз

E Миеломная болезнь

10. У девочки возрастом 12 лет на протяжении последних 3–х месяцев наблюдаются беспричинные волнообразные подъемы температуры тела до 38⁰С, потливость и зуд кожи ночью. При лабораторном обследовании: увеличенное СОЭ, лейкоцитоз, гиперфибриногенемия, снижение уровня сывороточного железа. При рентгенографии органов грудной клетки – полициклические волнообразные тени на уровне сосудистого пучка, деформация корней легких, расширение тени средостения Легочные поля прозрачные без очаговых теней. Какой диагноз есть наиболее вероятным для ребенка такого возраста?

A * Лимфогранулематоз

B Саркоидоз

C Острый лимфобластный лейкоз

D Хронический миелоидный лейкоз

E Миеломная болезнь

11. Ребенок 13 лет поступил в гематологическое отделение с наличием анемического, геморрагического пролиферативного синдромов. В кл.ан. крови бластные клетки 10%.Какой исследовательский метод необходимо провести с целью подтверждения диагноза?

A * Миелограмма

B Исследование ликвора

C Функциональные пробы печени

D УЗД

E Компьютерная томография

12. Девочка 10 лет поступила в гематологическое отделение с жалобами на увеличение лимфоузлов. Установленный диагноз лимфогранулематоз. Какой исследовательский метод наиболее информативен для установления стадии заболевания?

A * Компьютерная томография

B Клинический анализ крови

C Рентгенография ОГК

D Функциональные пробы печени

E УЗИ брюшной полости

13. У ребенка отмечено прогрессирующее увеличение шейного лимфоузла. При осмотре лимфоузел плотный, безболезненный. 2х3 см. Какое обследование будет решающим для постановки диагноза?

A *Биопсия лимфоузла

B Пункция лимфоузла

C Анализ периферической крови

D Рентгенография органов грудной клетки

E. Микробиологическое исследование содержимого лимфоузла

14. У ребенка 5 лет повысилась температура до фебрильных цифр, появились вялость, слабость. При обзоре на коже концовок и туловища геморрагии. Отмечается увеличение шейных и подмышечных лимфоузлов. Печень на 4 см ниже за реберную дугу, а селезенка - на 6 см. В анализе крови: Эр - 2,3 Т/л, Hb - 60 г/л, Тр - 40 Г/л, Л - 32,8 Г/л, э - 1%, п - 1%, с - 12%, л - 46%, г - 1%, бласты - 40 %, продолжительность кровотечения по Дьюку 9 мин.. Какое обследование необходимо назначать для уточнения диагноза?

A *Исследование миелограммы

B Биопсия лимфоузлов

C УЗД органов брюшной полости

D Определение маркеров гепатита

E Исследование динамических функций тромбоцитов

15. У мальчика 5 лет с отставанием в физическом развитии и прирожденной аномалией скелета, поликистозом почек диагностирована апластическая анемия Фанкони, подострый период. Укажите основной патогенетичний механизм развития анемии.

A *Угнетение антителами колониеобразующих клеток

B Гиперактивность костно-мозговых Т-супрессоров

C Дефицит колониестимулюрующих факторов

D Генетически детерминированный

E Бластная трансформация костного мозга

16. Больной 5 лет, госпитализированный с жалобами на боли в ногах, бледность кожи, носовые кровотечения, сыпь на коже, повышение температуры тела до 38⁰С, слабость. Болеет около месяца, постепенное развитие заболевания. Объективно: состояние тяжелое за счет интоксикации, выраженная бледность кожи, на ногах воздержанное количество петехий. Пальпируются подчелюстные, над- и подключичные лимфатические узлы до 1 см, в легких дыхания везикулярное, определяется тахикардия. Печень + 4 см, селезенка +3 см. В гемограмме: Эритр. - 2,3*10¹²/л, тромб. – 80*10⁹/л, Лейк. - 12,8*10⁹/л, бластов - 23%, еоз. – 1%, п/я – 4%, с/я 18%, лимф. – 44%, мон. – 10%, СОЭ – 28 мм/ч. Какое заболевание есть наиболее возможным?

A * Острый лейкоз.

B Геморрагический васкулит

C Хронический лейкоз

D Тромбоцитопеническая пурпура

E Апластическая анемия

17. Мальчик 3,5 лет поступил у отделение с предыдущим диагнозом лейкоз. Во время обзора: состояние трудное температура 37,9⁰ , бледность кожи, геморрагические высыпания на ногах и ягодицах, лимфатические узлы увеличены 1х1,5 см, печень выступает на 3 см ниже реберной дуги, селезенка на уровне пупка. Анализ крови: эритроциты 3,3х10⁹/л, гемоглобин 100г/л, ретикулоциты 2%, тромбоциты 7х10⁹ /л, лейкоциты 11,2х10⁹ /л, бласты 49%, юные 1%, палочкоядерные 4%, сегментоядерные 9%, лимфоциты 35%, моноциты 2%, СОЭ 24 мм/ч. В миелограмме количество бластов составляет 94%. Какое обследование следует назначить ребенку к началу терапии

A *Цитохимическое исследование (реакция на пероксидазу, липиды, гликоген)

B Цитогенетическое обследование на наличие филадельфийськой хромосомы

C Определение уровня Ig крови

D Определение С- реактивного белка, сиалових кислот

E Определение уровня ЦП

18. Мальчик 3,5 лет поступил у отделение с жалобами на плохой аппетит , повышение температуры, высыпание на ногах. Во время обзора: состояние трудное, температура 37,9^в , бледность кожи , геморрагическая сыпь на ногах и ягодицах, лимфатические узлы увеличены 1х1,5 см, печень выступает на 3 см ниже реберной дуги, селезенка на уровне пупка. Анализ крови: эритроциты 3,3х10⁹/л , гемоглобин 100г/л, ретикулоциты 2%, тромбоциты 7х10⁹/л, лейкоциты 11,2х10⁹/л, бласты 49%, юные 1%, палочкоядерные 4%, сегментоядерные 9%, лимфоциты 35%, моноциты 2%, СОЭ 24 мм/ч. В миелограмме количество бластов составляет 94%. О каком заболевании следует думать в данном случае?

A *Острый лейкоз

B Хронический лейкоз

C Инфекционный мононуклеоз

D Лимфогранулематоз

E Тромбоцитопеническая пурпура

19. Ребенок 15 лет лечится в гематологическом отделении, жалобы на вялость, снижение аппетита, периодические носовые кровотечения, боль в костях. Объективно: общее состояние ребенка трудное, признака интоксикации, геморрагические проявления, увеличение всех групп периферических лимфатических узлов, печень и селезенка пальпируется на уровне пупка. Ан.крови: эр.-3,0 Т/л, Нb- 56 г/л, ЦП-0,73, Лейк.-85 Г/л, с-15%, э.-5%, л-75%, г-5%, СОЭ - 70 мм/ч. Какое исследование наиболее информативное для диагностики заболевания?

A *Стернальная пункция

B Коагулограмма

C Активность ферментов печени

D Биопсия лимфатического узла

E Рентгенограмма средостения

20. У ребенка 6 лет при обзоре выявлен конгломерат передне-шейных лимфоузлов, которые впервые появились 1,5 месяца назад. Лимфоузлы эластичные, безболезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями. На рентгенограмме грудной клетки увеличение лимфоузлов средостения. Наиболее возможный диагноз?

A * Лимфогранулематоз

B Острая лейкемия

C Инфекционный мононуклеоз

D Болезнь “кошачьих царапин”

E Туберкулез лимфоузлов

Література.

А. Основная:

1. Педіатрія. Підручник для студентів вищих медичних навчальних закладів 4 рівня акредитації/За редакцією проф. О.В.Тяжкої/Видання друге.-Вінниця: Нова Книга, 2008.-1096с. - С.353-377.

2. Дитячі хвороби. Підручник для студентів вищих медичних навчальних

закладів/ за ред. В.М.Сідельникова, В.В.Бережного – Київ: Здоров'я, 1999.- 734с.

3. Майданник В.Г. Педиатрия: Учебник для студентов высших медицинских учебных заведений. – К.: АСК, 2002. – с 755-799.

4. Наказ МОЗ України №364 від 20.07.05 “Про затвердження Протоколу лікування дітей за спеціальністю “Дитяча гематологія”.

Б. Дополнительная:

1. Гематология детского возраста: руководство для врачей//Под ред. Н.А.Алексеева. – СПб.: Гиппократ, 1998. – С.373-430.

2. Тепаев Р.Ф. Факторы прогноза у детей с острым лимфобластным лейкозом // Российский педиатрический журнал. – 2003. - №3. – С.47-50.

3. Мигали А.В., Тепаев Р.Ф., Копыльцова Е.А. и др. Результаты лечения острого лимфобластного лейкоза у детей по модифицированному протоколу ALL-BFM-95m // Российский педиатрический журнал. – 2003. - №4. – С.33-35.

4. Савва Н.Н., Масчан А.А. и др. Лечение и исход миелодиспластического синдрома у детей //Гематология и трансфузиология.-2002. -№1. –С.14-17.

5. Филина О.Ю., Торубирова Н.А., Семикина Е.Л. и др. Миелодиспластические заболевания у детей: варианты клинического течения и биологические особенности кроветворения. Часть 3. Метод проточной цитометрии в дифференциальной диагностике. Гематология и трансфузиология . – 2005. - №3. – С.3-8.

6. Мазитова Е.Н., Мигали Л.В., Тепаев Р.Ф. Миелодиспластические заболевания у детей: варианты клинического течения и биологические особенности кроветворения. Часть 2. Анализ клеточных популяций костного мозга в диагностике методом проточной цитометрии при миелодиспластических заболеваниях у детей. Гематология и трансфузиология . – 2005. - №1. – С.3-7.

7. Бебешко В.Г., Кучер О.В., Бруслова К.М. Роль деяких факторів ризику в розвитку гострих мієлобласних лейкемій у дітей.// Гематологія та трансфузіологія-2006-С.20-45.

9. Домрачева Е.В., Захаров А.В., Асеева Е.В. Цитогенетика. Хронический миелолейкоз / Гематология и трансфузиология. – 2005. – №2. – С.44-47.

10. Гемобластозы. Лимфогранулематоз // Гематология детского возраста: Руководство для врачей / Под редакцией Н.А. Алексеева. – СПб,: Гиппократ, 1998. – С.453-464.

11. Серебрякова И.Н., Тупицин Н.Н. Острый мегакариобластный лейкоз у детей// Перинатология и педиатрия, 2008.-№6.-С.7-12.

Составил : ас. В. О. Лінник

Утверждено “_____”____________20____г. Протокол №_____