Обследование и лечение плеча с помощью инъекций

Обследование:

1) Активные движения – полное отведение (абдукция)

2) Пассивные в глено-хумеральном суставе. Не забудьте фиксировать лопатку во время отведения.

3) Форсированное приведение – акромио-ключичный сустав (+/- форсированное сгибание).

4) Движение против сопротивления – сухожилия плеча (движения исследуются на руке, приведенной к телу).

5) Субдельтовидная/акромио-ключичная сумка.

Прим: также обследовать движения шеи и неврологические симптомы, а в сомнительных случаях – подошвенный рефлекс!

Интерпретация обследования:

Активное отведение – болезненная арка при 90 градусах:

- сухожилие надостной мышцы

- сухожилие подлопаточной мышцы

- сухожилие подостной мышцы

- акромио-ключичный артрит

- субдельтовидный бурсит

- сухожилие клювовидно-плечевой мышцы.

Пассивные движения

1. Отведение при фиксированной лопатке в норме 90 градусов.

2. Наружная ротация при приведенной руке в норме почти 90 градусов.

3. Внутренняя ротация при приведенной руке (отведение за спину) – в норме кисть достигает межлопаточного уровня. Примерная степень ограничения внутренней ротации:

- кисть доходит до талии – ограничение 5 градусов

- кисть доходит только до заднего кармана – ограничение 10 градусов

- не дотягивается до кармана – ограничение 20 градусов

Капсулит плечевого сустава – истинный травматический или моноартикулярный артроз плечевого сустава (истинное замороженное плечо) вызывают ограничение по капсулярному паттерну, то есть движения ограничиваются по определенной пропорции. Например, если глено-хумеральное отведение (в норме 90 градусов) ограничено на 15 градусов, то наружная ротация (в норме почти 90) ограничивается на 45 градусов, а внутренняя ротация (в норме до межлопаточного пространства) ограничена на 5 градусов, то есть кисть достигает лишь талии. Иными словами, по степени ограничения движения движения распределяются так: наружная ротация-отведение-внутренняя ротация.

Таблица примерных капсулярных паттернов плечевого сустава.

Форсированное приведение из полной флексии – акромио-ключичный сустав, например, артрит.

Прим. Эта боль может также вопсроизводиться пассивной внутренней ротацией и форсированным пассивным сгибанием (флексией) плеча, но при этом не наблюдается капсулярного паттерна.

Движения против сопротивления.

Цель тестов в достижении изолированного напряжения мышц, прикрепляющихся к плечу и воспроизведении боли. Помните, что движения не происходит и тесты проводятся изометрически.

1. Отведение – надостная мышца.

2. Приведение – грудные. Обычно травматические адгезии мышечно-сухожильного перехода, а не в точке прикрепления.

3. Внутренняя ротация – подлопаточная

4. Наружная ротация – подостная

5. Сгибание в локте – бицепс.

6. Разгибание – трицепс.

Прим. Если имеется болезненная арка, форсированное приведение безболезненно, а также все вышеперечисленные тесты против сопротивления безболезненны, то далее следует провести:

7. Приведение плеча против сопротивления из положения частичного сгибания. Возникнет боль в случае поражения сухожилия клювовидно- плечевой мышцы. Если же и этот тест безболезнен, то диагноз по исключению:

8. Субдельтовидный (субакромиальный) бурсит.

Инъекции, использующиеся в лечении плеча

Для инъекции в случаях тендинитов подостной, подлопаточной мышц, а также в акромио-ключичный сустав и клювовидно-плечевую мышцу используют смесь 1.5 мл стероида с местным анестетиком. 1 мл Адкортила или Ледерспана в смеси с 0.5 мл 1% Цитанеста.

Для внутрисуставной инъекции глено-хумерального сустава берут 2 мл Адкортила или Ледерспана в смесил с 3 мл 1% Цитанеста.

Для субдельтовидного бурсита – 1 мл Адкортила или Ледерспана с 3 мл Цитанеста.

(Прим. Пер. Адкортил – триамцинолона ацетат (Кеналог), Ледерспан – триацинолона гексацетат. Вместо Цитанеста можно использовать любой раствор местного анестетика.)

Склерозирующие инъекции

Используется 6 частей 1% раствора ксилокаина к 4 частям P2G (склерозирующей смеси – см. ниже). В хронических случаях акромио-ключичного артрита иъецируется 1-2 мл смеси.

Прим. В случаях рецидивирующего вывиха плеча рекомендуется вводить от 5 до 10 мл склерозирующего раствора внутрисуставно, но у К.Даттона не было соответствующего практического опыта.

Такая же инъекция может проводиться в случаях персистирующего гемартроза плечевого сустава за счет артритической эрозии головки плечевой кости.

Техника инъекций

Внутрисуставная – пациент сидит, у врача один палец на клювовидном отростке, большой на верхушке ости лопатки. Игла вводится 0.5 см ниже большого пальца в направлении переднего пальца до упирания в кость.

Сухожилие надостной мышцы – пациент сидит, откинувшись, рука за спиной. Инъекция в место прикрепления к плечевой кости.

Сухожилие клювовидно-плечевой мышцы – инъекция непосредственно в в точку клювовидного отростка.

Сухожилие подлопаточной мышцы – пациент в полусидячем положении, рука прижата к боку. Инъекция в точку прикрепления мышцы на плечевой кости, затем чуть латеральней, затем чуть выше и чуть ниже по типу веера.

Сухожилие подостной мышцы – пациент на животе, в положении «младенец для фотографии», то есть пациент на животе, поднимается на локтях, сводит локти ближе и ротирует наружу кисти. Инъекция проводится в точку прикрепления к плечевой кости задним доступом.

Акромио-ключичный сустав – пациент сидит, удерживает локоть пораженной руки в другой руке (в легком приведении). Инъекция латерально в угол между ключицей и акромиальным отростком, некоторое количество под сочленение, а остаток вдоль верхней линии сустава. Инъекцию можно повторять. По опыту К.Даттона, если после 2 инъекций не наступил эффект, то вероятность успеха снижается, может потребоваться склерозирующая инъекция.

Субдельтовидная сумка – пациент в полусидячем положении, рука прижата к телу. Инъекция через кожу и дельтовидную мышцу, затем далее с приложением некоторого давления на поршень. Когда достигнута сумка, сопротивление поршня уменьшается, а сумка начинает наполняться раствором.

Грудная мышца – относительно редкое поражение. Лечится техникой глубокой поперечной фрикции мышечно-сухожильного перехода так, как описано во втором томе руководства по Ортопедической медицине Д.Цириакса.

Прим. На каждом сеансе пациента следует обязательно обследовать заново, так как первоначальное нарушение может регрессировать, а другое стать доминирующим, давая при этом точно такую же симптоматику пациенту. Лечение же потребуется иное!