Annotation 17 страница

Немаловажное значение имеют частота и регулярность терапевтических сессий. Регулярные встречи раз в неделю (а в случаях тяжелой депрессии - дважды в неделю) дают возможность терапевту и пациенту совместно оценить терапевтический эффект и побочные явления, вызванные приемом лекарств, и вовремя скорректировать негативные установки и неверные представления пациента о назначенном курсе медикаментозной терапии.

К моменту начала курса некоторые пациенты уже принимают различные препараты, выписанные другими врачами, и задача терапевта - сделать режим приема лекарств как можно более простым. Как было продемонстрировано выше, эта задача может быть решена с помощью когнитивных техник. Пациенту поручают в течение одной-двух недель фиксировать в ежедневнике все отмечаемые у него симптомы, а также дозы и время приема различных лекарств. Эти записи служат хорошим подспорьем при корректировании режима медикаментозной терапии. Они не только позволяют терапевту отслеживать динамику состояния пациента, но и побуждают пациента осознать полезность проводимых изменений.

Ведение записей необходимо и для оценки побочных эффектов. Пациенты подчас называют «побочными эффектами» симптомы депрессии, наличествовавшие еще до начала медикаментозной терапии. Имеющиеся записи могут послужить убедительным доказательством того, что наблюдаемые неприятные симптомы вызваны отнюдь не лекарствами, а самим заболеванием.

В тех случаях когда побочные явления действительно имеют место (что бывает довольно часто в начале терапии), письменные отчеты дают возможность выявить и скорректировать неадаптивные мысли пациента об этих явлениях. Например, если пациент встревожен тем, что он ощущает сухость во рту, терапевт может заверить пациента, что со временем, по мере привыкания пациента к препарату, интенсивность этого побочного эффекта снизится.

Все вышеприведенные соображения о возможности использования когнитивных методов в целях повышения приверженности пациента предписанному режиму лечения основаны на клинических наблюдениях. Когнитивный подход открывает дорогу для разработки дополнительных методик и приемов. Разумеется, необходимо провести специальные исследования, чтобы определить, насколько эффективны и каким пациентам более всего подходят описанные методы.

Таким образом, в данной главе мы рассмотрели вопросы дифференциальной диагностики и комбинированной терапии (когнитивная терапия плюс фармакотерапия), а также обсудили проблему соблюдения пациентом режима лечения. Отталкиваясь от имеющихся данных и исходя из собственного клинического опыта, мы выдвинули ряд предложений, которые, несомненно, будут подвергнуты корректировке по мере накопления соответствующих знаний.

Приложение.

Шкала депрессии Бека.

Имя __________________________________ Дата ________

Данный опросник составлен из групп утверждений. Внимательно прочтите каждую группу утверждений и выберите утверждение, которое наиболее точно отражает ваше самочувствие, образ мыслей или настроение на этой неделе, включая сегодняшний день. Обведите номер выбранного утверждения. Если несколько утверждений кажутся вам одинаково справедливыми, обведите их номера. Не делайте пометок в бланке, пока не прочтете все утверждения, объединенные общим номером.

0 Я не испытываю печали.

1 Я испытываю печаль.

2 Я все время испытываю печаль и не могу отделаться от нее.

3 Я испытываю невыносимую печаль.

0 Я спокойно думаю о будущем.

1 Мысли о будущем вызывают у меня тревогу и/или опасения.

2 Мне нечего ждать и не на что надеяться.

3 Я не жду ничего хорошего в будущем.

0 Я не считаю себя неудачником.

1 Мне кажется, что я терплю неудачи чаще, чем большинство людей.

2 Моя жизнь - сплошная цепь неудач.

3 Я считаю себя полным неудачником.

0 Я получаю удовольствие от любимых вещей и занятий.

1 Я не получаю прежнего удовольствия от любимых вещей и занятий.

2 Ничто не доставляет мне удовольствия.

3 Любое занятие вызывает у меня тоску или скуку.

0 Я не испытываю чувства вины.

1 Я довольно часто чувствую себя виноватым.

2 Я очень часто чувствую себя виноватым.

3 Меня гложет постоянное чувство вины.

0 Я не считаю, что я заслуживаю наказания.

1 Я допускаю, что заслуживаю наказания.

2 Я все время жду наказания.

3 Я чувствую, что судьба наказывает меня.

0 Я вполне доволен собой.

1 Я недоволен собой.

2 Я противен себе.

3 Я ненавижу себя.

0 Я не думаю, что я хуже других людей.

1 Я критикую себя за слабости и ошибки.

2 Я постоянно ругаю себя за разного рода проступки и ошибки.

3 Я ругаю себя за все плохое, что происходит вокруг.

0 У меня не возникает мыслей о самоубийстве.

1 У меня появляются мысли о том, чтобы покончить с собой, но я не сделаю этого.

2 Я хочу покончить с собой.

3 Я бы покончил с собой, если бы мне представилась возможность.

0 Я плачу не чаще обычного.

2 Я плачу чаще обычного.

3 Я все время плачу.

4 Раньше я часто плакал, но теперь не могу заплакать, даже когда мне хочется плакать.

0 Я испытываю раздражение не чаще обычного.

2 Я раздражаюсь легче обычного.

3 В настоящее время я постоянно испытываю чувство внутреннего недовольства и раздражение.

4 То, что раньше вызывало у меня раздражение, теперь глубоко безразлично мне.

0 Я не утратил интереса к людям.

1 Люди интересуют меня меньше, чем прежде.

2 Я почти утратил интерес к людям.

3 Люди глубоко безразличны мне.

0 Мне не стало труднее принимать решения.

1 Теперь я чаще обычного медлю с принятием решений.

2 Я с огромным трудом принимаю решения.

3 Я не в состоянии принимать решения.

0 Я не считаю, что выгляжу хуже обычного.

1 Меня беспокоит, что я выгляжу хуже обычного и кажусь старше своих лет.

2 Я чувствую, что с каждым днем выгляжу все хуже и хуже.

3 Я убежден, что выгляжу ужасно.

0 Мне работается так же, как прежде.

1 Теперь мне приходится заставлять себя приниматься за работу.

2 Я с трудом заставляю себя приняться за работу.

3 Я не в состоянии работать.

0 Я сплю не меньше и не хуже обычного.

1 Я сплю хуже обычного.

2 Я просыпаюсь на 1-2 часа раньше обычного, и мне трудно снова заснуть.

3 Я просыпаюсь на несколько часов раньше обычного и уже не могу заснуть.

0 Я устаю не больше обычного.

1 Я устаю быстрее, чем обычно.

2 Я устаю от любого занятия.

3 Я чувствую себя таким усталым, что не в состоянии чем-либо заниматься.

0 У меня нормальный аппетит.

1 Мой аппетит стал хуже.

2 У меня почти нет аппетита.

3 У меня совсем нет аппетита.

0 Мой вес остается почти неизменным.

1 За последнее время я похудел более чем на 5 фунтов.

2 За последнее время я похудел более чем на 10 фунтов.

Я стараюсь похудеть, сознательно ограничивая себя в еде. Да _____ Нет_____

3 За последнее время я похудел более чем на 15 фунтов.

0 Мое здоровье не дает мне особых поводов для беспокойства.

1 Меня беспокоят имеющиеся у меня физические симптомы (например, боли, расстройства желудка, запоры).

2 Я очень обеспокоен имеющимися симптомами, и мне трудно думать о чем-то другом.

3 Меня так беспокоит состояние моего здоровья, что я не могу думать ни о чем другом.

0 Я сохраняю обычный интерес к сексу.

1 Сейчас секс интересует меня меньше, чем обычно.

2 Мой интерес к сексу заметно снизился.

3 Я полностью утратил интерес к сексу.

Шкала суицидальных мыслей.

Имя __________________________________ Дата __________

I. Отношение к жизни/смерти

1. Желание жить

0. От умеренного до сильного

1. Слабое

2. Отсутствует

2. Желание умереть

0. Отсутствует

1. Слабое

2. От умеренного до сильного

3. Доводы в пользу жизни/смерти

0. Доводов в пользу жизни больше, чем в пользу смерти

1. Примерно одинаковы

2. Доводов в пользу смерти больше, чем в пользу жизни

4. Желание совершить активную суицидную попытку

0. Отсутствует

1. Слабое

2. От умеренного до сильного

5. Пассивная суицидная попытка

0. Принял бы меры предосторожности, чтобы остаться в живых

1. Положился бы на волю случая (например, вышел бы на проезжую часть оживленной улицы)

2. Не предпринял бы ничего для того, чтобы остаться в живых (например, прекращение приема инсулина диабетиком)

II. Характеристики суицидальной идеаторной активности

6. Продолжительность мыслей

0. Мимолетные

1. Достаточно продолжительные

2. Неотступные

7. Частота

0. Возникают очень редко

1. То возникают, то исчезают

2. Не отпускают

8. Отношение к суицидальным мыслям/желаниям

0. Отрицательное

1. Амбивалентное; индифферентное

2. Согласие

9. Контроль над суицидальным поведением

0. Уверен, что может противостоять суицидальным мыслям/желаниям

2. Не уверен в этом

3. Не контролирует себя

10. Сдерживающие факторы (семья, религиозные убеждения; возможная инвалидизация в случае безуспешной попытки; необратимость поступка)

0. Не совершит самоубийства в силу сдерживающих факторов (указать, каких)

1. Принимает во внимание сдерживающие факторы

2. Не думает о сдерживающих факторах

11. Причины предполагаемой суицидной попытки

0. Манипулировать окружающими, привлечь к себе внимание, отомстить кому-то

1. Сочетание «0» и «2»

2. Положить конец страданиям, разом решить все проблемы

III. Характеристики предполагаемой суицидной попытки

12. Метод: степень продуманности

0. Не обдуман

1. Обдуман в общем виде

2. Детально проработан

13. Степень доступности метода и наличие возможности для совершения суицида

0. Недоступен в принципе; возможность отсутствует

1. Для подготовки требуется время; на настоящий момент возможность отсутствует

2. Метод доступен; возможность есть

14. Субъективно ощущаемая способность к совершению суицида

0. Считает, что ему не хватит смелости или что у него не получится покончить с собой

1. Не уверен в том, что ему хватит смелости или что у него получится покончить с собой

2. Уверен в собственной смелости и компетентности

15. Ожидание/предвосхищение суицидной попытки

0. Нет

1. Слабое; под сомнением

2. Есть

IV. Реализация предполагаемого суицида

16. Реальная подготовка

0. Нет

1. Частичная (например, начал запасаться таблетками)

2. Завершенная (имеет достаточный запас таблеток, заряженный пистолет и т. п.)

17. Предсмертная записка

0. Нет

1. Только начал составлять; только обдумывает

2. Написана

18. Последние действия и распоряжения (оформление завещания, страховки на близких, подарки друзьям и родственникам и т. п.)

0. Нет

1. Думает об этом; сделал некоторые распоряжения

2. Сделал все необходимые распоряжения

19. Утаивание суицидальных намерений

0. Высказывает их открыто

1. Не говорит о них

2. Скрывает их

V. Предпосылки для совершения суицида

20. Наличие суицидных попыток в прошлом

0. Нет

1. Одна

2. Несколько

21. Желание умереть после последней суицидной попытки

0. Слабое

1. Амбивалентные чувства

2. Сильное

Протокол дисфункциональных мыслей.

Инструкция. При возникновении неприятной эмоции запишите, какое событие или ситуация вызвали эту эмоцию. (Если эмоция была спровоцирована размышлениями, представлениями и т. п., отметьте это в протоколе.) Затем запишите содержание мыслей, связанных с эмоцией. Оцените, насколько достоверными (убедительными) вам кажутся эти мысли: 0% = абсолютно недостоверные, 100% = абсолютно достоверные. При оценке интенсивности эмоций используйте шкалу от 1 до 100 баллов.

Лист для оценки компетентности когнитивного терапевта.

Терапевт __________________ Пациент __________________

Дата сессии __________ Номер сессии ____________

Асессор и метод оценки (одностороннее зеркало, видеозапись, аудиозапись)

_________________________________________________________________

Клиника _________________________________________________________

Часть I. Проведение интервью

1. Сотрудничество и взаимопонимание

__а. Терапевт работал совместно с пациентом, даже выступая в роли учителя или наставника.

__б. Терапевт поддерживал обратную связь с пациентом.

__в. Терапевт побуждал пациента вносить предложения и/или предлагал ему на выбор различные возможности.

__г. Пациент вносил предложения и/или выбирал из предложенных ему возможностей.

__д. Терапевт реагировал на замечания и/или предложения пациента; не игнорировал высказывания пациента.

__е. Терапевт периодически проверял, насколько хорошо он понимает высказывания пациента (например, суммировал ключевые положения - «Если я правильно понял, вы хотите сказать, что...»).

__ж. Терапевт периодически резюмировал свои высказывания, чтобы проверить, понимает ли его пациент.

2. Повестка дня (не оценивается для первого интервью)

__а. Терапевт и пациент определили повестку дня.

__б. Пункты повестки дня отличались конкретностью, были направлены на решение существующих проблем.

__в. Были определены приоритеты; повестка дня была сформулирована с учетом степени важности различных вопросов.

__г. Круг запланированных к обсуждению вопросов соответствовал имеющемуся времени (не был чересчур широким или слишком узким).

__д. Некоторое время было отведено для обсуждения событий, произошедших между последней и настоящей сессиями.

3. Выяснение реакции пациента на сессию и терапевта

__а. Терапевт выяснил отношение пациента к настоящей сессии.

__б. Терапевт выяснил отношение пациента к прошлой сессии.

4. Управление временем

__а. Почти все запланированные вопросы были обсуждены, оставшиеся были перенесены на следующую сессию.

__б. Терапевт проявлял гибкость и выделял время для обсуждения важных вопросов, возникавших по ходу сессии.

__в. Терапевт ограничивал обсуждение второстепенных тем.

__г. Терапевт ограничивал непродуктивное обсуждение первоочередных вопросов.

5. Идентификация проблем (мишеней терапевтического воздействия)

__а. Терапевт конкретно сформулировал проблемы.

__б. Идентифицировал центральные, а не частные проблемы.

__в. Терапевт идентифицировал проблемы, подлежащие проработке в настоящий момент.

__г. Не перескакивал с одной проблемы на другую, а фокусировался на одной или двух проблемах.

6. Опрос

__а. Терапевт умело и своевременно задавал вопросы, чтобы получить информацию о симптомах, жизненной ситуации, мыслях, чувствах и прошлом опыте пациента.

__б. Правильно формулировал свои вопросы.

__в. Отдавал предпочтение вопросам открытого типа.

__г. Всегда дожидался ответа пациента, не задавал сразу нескольких вопросов.

__д. Перемежал вопросы рассуждениями, иллюстративными примерами и пояснениями.

__е. Использовал вопросы, чтобы высветить ошибочность или непоследовательность суждений пациента, не унижая при этом его человеческого достоинства.

__ж. Использовал вопросы, что помочь пациенту посмотреть на проблему под иным углом зрения.

__з. Использовал вопросы для объективного исследования произвольных умозаключений и предположений пациента.

__и. С помощью вопросов побуждал пациента к поиску иных путей решения проблемы.

__к. С помощью вопросов побуждал пациента подумать о возможности других интерпретаций.

__л. Использовал вопросы, чтобы рассмотреть позитивные и негативные последствия тех или иных действий.

7. Подведение итогов

__а. Терапевт периодически подводил итоги дискуссии или переформулировал проблемы.

__б. Объяснил пациенту назначение используемых техник и обосновал необходимость их применения.

__в. Резюмировал достигнутые за время сессии успехи в решении поставленных проблем.

8. Домашние задания

__а. Проверил, как пациент выполнил домашнее задание, данное ему на прошлой сессии.

__б. Исходя из качества выполнения домашнего задания суммировал успехи пациента или сделал соответствующие заключения.

__в. Дал пациенту новое домашнее задание.

__г. Домашнее задание соответствовало идентифицированной проблеме.

__д. Объяснил пациенту смысл задания и обосновал необходимость его выполнения.

__е. Дал пациенту четкие и конкретные инструкции по выполнению задания.

__ж. Спросил у пациента, какие трудности он предвидит при выполнении домашнего задания.

Часть II. Использование когнитивных и бихевиоральных методик

9. Степень владения методиками и уместность их применения

__а. Терапевт использовал методики, в целом соответствовавшие идентифицированным проблемам.

__б. Использовал методики, наиболее соответствовавшие идентифицированным проблемам.

__в. Умело применял необходимые методики.

10. Выявление автоматических мыслей

__а. В ходе сессии были выявлены автоматические мысли пациента.

__б. Терапевт побуждал пациента самостоятельно выявлять автоматические

мысли.

__в. Терапевт использовал необходимые техники для выявления автоматических мыслей (указать, какие):

__индуктивный расспрос;

__погружение;

__ролевая игра;

__протоколирование дисфункциональных когниций;

__мониторинг настроения.

__г. Терапевт помогал пациенту осознать связь между аффектом и когнициями.

11. Проверка автоматических мыслей

__а. Терапевт систематически подвергал сомнению и проверке автоматические мысли пациента.

__б. Воздерживался от увещеваний, не пытался «отговорить» пациента от неадаптивного образа мыслей.

__в. Создавал условия для того, чтобы пациент выдвигал конкретные гипотезы.

__г. Помогал пациенту собирать объективные данные.

__д. Помогал пациенту оценивать собранные данные и делать соответствующие выводы.

12. Выявление и проверка базовых убеждений

__а. В ходе сессии были выявлены базовые («негласные») убеждения пациента.

__б. Путем совместного анализа автоматических мыслей терапевт помогал пациенту обнаруживать стоящие за ними базовые убеждения.

__в. Помогал пациенту проверять валидность базовых убеждений (например, путем индуктивного расспроса или перечисления «плюсов» и «минусов»).

13. Основные когнитивные и бихевиоральные методики

а. Использовал техники:

__реатрибуции;

__альтернативных решений;

__уточнения смысла событий;

__когнитивной репетиции;

__фокусировки и концентрации;

__планирования деятельности;

__оценки мастерства и удовольствия;

__градуированных заданий;

__ролевой игры;

__отвлечения;

__тренинга ассертивного поведения;

__другие (указать, какие) _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

б. Использовал специальные инструменты, материалы и средства:

__Протокол дисфункциональных мыслей;

__бланки для фиксирования режима дня и планирования деятельности пациента;

__образец заполнения формы для оценки мастерства и удовольствия;

__просветительские материалы для домашнего чтения;

__Шкала дисфункциональных установок;

__автобиографии;

__ежедневник;

__видеозапись сессии;

__аудиозапись сессии;

__Шкала депрессии;

__другие (указать, какие) _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Часть III. Личные и профессиональные качества терапевта

14. Искренность

__а. Складывалось впечатление, что терапевт искренен и честен с пациентом, что он говорит то, что думает и чувствует в данный момент.

__б. Терапевт держался открыто, не демонстрировал защитного поведения.

__в. Сообщал пациенту о своих впечатлениях, делился информацией, не уклонялся от ответа на вопросы.

__г. Не допускал покровительственного тона или снисходительных замечаний.

__д. У наблюдателя не возникало впечатления, что терапевт играет роль терапевта. Высказывания терапевта не казались заученными, отрепетированными.

15. Теплота

__а. В словах и невербальном поведении чувствовались теплота и заинтересованность.

__б. Выражал пациенту свою заботу и сочувствие.

__в. Не критиковал и не высмеивал пациента.

__г. Не казался холодным, отчужденным или безразличным.

__д. Не казался излишне напористым или чрезмерно заинтересованным.

__е. Реагировал на шутки пациента и сам шутил, когда это было уместно.

16. Эмпатия

__а. Точно суммировал высказывания пациента.

__б. Правильно вербализовал явные эмоции пациента (печаль, гнев).

__в. Продемонстрировал умение чувствовать тончайшие оттенки настроения и эмоций.

__г. Используя вербальные и невербальные сигналы, показывал, что понимает и разделяет чувства пациента.

17. Профессионализм

__а. Держался спокойно и уверенно.

__б. Ясно и четко формулировал свои высказывания.

__в. Контролировал ход дискуссии, внимательно слушал пациента и направлял его рассказ в нужное русло.

__г. В поведении терапевта не было признаков нервозности. Терапевт держался непринужденно, у наблюдателя не возникало впечатления, что терапевт «старается изо всех сил».

18. Раппорт

__а. Складывалось впечатление, что терапевт и пациент чувствуют себя комфортно друг с другом.

__б. Терапевт поддерживал визуальный контакт с пациентом.

__в. Хорошее эмоциональное взаимодействие (например, улыбка одного вызывает улыбку у другого).

__г. Диалог с пациентом был равноправным и спокойным.

__д. Ни пациент, ни терапевт не демонстрировали защитного поведения (настороженности или чрезмерной сдержанности).

Причины невыполнения домашних заданий (заполняется пациентом).

Ниже перечислены причины, на которые чаще всего ссылаются пациенты, когда не выполняют домашние задания. Поскольку темпы выздоровления в значительной степени зависят от вашего старания и объема затраченных вами усилий, крайне важно выяснить, что препятствует выполнению домашних заданий. Всякий раз, когда вам не хочется выполнять задание или когда вы чувствуете желание отложить его выполнение, возьмите данный опросник, прочтите приведенные в нем утверждения и отметьте, какие из этих утверждений отражают ваши мысли и настроение. Если вы согласны с утверждением, поставьте рядом с ним букву «В» («верно»). Если вы не согласны с утверждением, впишите букву «Н» («неверно»).

1. Мне ничто не поможет, поэтому незачем стараться выполнять задания. ___

2. Я не понял(а), что именно я должен (должна) сделать. ___

3. Мне кажется, что избранный терапевтом метод не поможет мне. Я не вижу смысла в этом поручении. ___

4. Я отношусь к той категории людей, которые откладывают дела «на потом». ___

5. Я просто забываю выполнять задания. ___

6. Я слишком занят(а), у меня нет времени. ___

7. Мне не интересно следовать чужим рекомендациям. Мне интереснее выдвигать свои идеи и предложения. ___

8. Я чувствую, что не справлюсь с этим заданием. ___

9. У меня возникает чувство, что терапевт пытается распоряжаться и руководить мною. ___

10. Я не хочу сотрудничать с терапевтом. ___

11. Я боюсь, что терапевт не одобрит или раскритикует мою работу. ___

12. У меня нет желания и мотивации работать над собой дома, а раз так, то незачем выполнять домашние задания. ___

13. Я слишком встревожен(а), расстроен(а), опечален(а) (подчеркните подходящее слово), чтобы делать сейчас домашнюю работу. ___

14. Я чувствую себя хорошо и не хочу портить себе настроение этой работой. ___

15. Другие причины (укажите, какие): __________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Схема обследования и терапии, принятая в «Центре когнитивной терапии».

А. Предварительная оценка и диагностика.

1. Полная клиническая оценка: психический статус, история заболевания, история жизни.

2. Таблицы аффективных расстройств и шизофрении (SADS; Spitzer, Endicott).

3. Предварительный диагноз.

4. Клинические шкалы: «Шкала депрессии» Гамильтона, «Шкала тревоги» Гамильтона, «Шкала суицидальных намерений» (SSI).

5. Психометрические тесты: Миннесотский многоаспектный личностный опросник (MMPI), «Шкала тревоги и тревожности» Спилбергера, «Анкета-шкала симптомов» (Hopkins); «Шкала депрессии» Бека.

6. Специальные методики: тест «Я-концепция»; «Шкала дисфункциональных установок»; «Шкала безнадежности»; тест «Аранжировка картины»; методика «Завершение истории».

Б. Назначение пациента к терапевту.

В. Первая терапевтическая сессия (проводится в первые три дня после предварительной оценки).

Г. Частота и продолжительность сессий и общая продолжительная лечения: максимум 20 встреч за 12 недель; продолжительность каждой сессии - 50 мин; встречи происходят сначала дважды в неделю, затем - раз в неделю.

В среднем курс терапии включает 15 сессий: 1-3 недели - по 2 сессии в неделю, 4-12 недели - одна сессия в неделю.

Первая сессия

1. Установить раппорт.

2. Выяснить ожидания пациента в отношении предстоящей терапии.

3. Выявить негативные установки пациента.

4. Определить проблемы, требующие неотложного вмешательства (например, чувство безнадежности, суицидальные желания, выраженное снижение уровня функционирования, тяжелая дисфория).

5. Объяснить пациенту суть когнитивно-поведенческих стратегий; обосновать необходимость выполнения поведенческих поручений и домашних заданий.

6. Поручить пациенту описать свой распорядок дня.

7. Выдать пациенту для чтения брошюру «Как победить депрессию».

8. Расспросить пациента о его реакции на проведенное интервью. Внимание: обычно к концу первой сессии настроение и самочувствие пациента улучшаются; если этого не происходит, терапевт должен выяснить причины.

Вторая сессия

1. Расспросить пациента о том, как повлияла первая сессия на его настроение и самочувствие.

2. Просмотреть заполненную пациентом форму.

3. Выяснить реакцию на прочитанную брошюру.

4. Обсудить трудности, с которыми столкнулся пациент при выполнении домашнего задания.

5. Совместно составить режим дня для пациента.

6. Познакомить пациента с методикой оценки мастерства и удовольствия (как возможность).

7. Определить проблемы, подлежащие обсуждению на следующей сессии.

8. Выяснить реакцию пациента на проведенную сессию.

Третья сессия

1. Определить повестку дня.

2. Совместно проследить динамику состояния и самочувствия пациента с момента первого интервью.

3. Проверить, как пациент справился с домашним заданием.

4. Обсудить реакцию пациента на предыдущую сессию.

5. Обсудить негативные автоматические мысли (как возможность).

6. Разработать новое домашнее задание.

7. Выяснить реакцию пациента на проведенную сессию.

8. Попросить пациента написать к следующей сессии краткий автобиографический очерк.

Четвертая сессия

1. Следовать схеме третьей сессии.

2. Продолжать обучать пациента распознавать неадаптивные когниции (при необходимости используя технику «индуцированных образов» или ролевые игры).

3. Объяснить пациенту, как эти автоматические когниции искажают его восприятие реальности и приводят к развитию депрессии.

4. Выявление автоматических мыслей, особенно тех, что препятствуют выполнению домашних заданий.