Введение. 1. Полная гематологическая ремиссия:

1. Полная гематологическая ремиссия:

- Гемоглобин > 110 г/л

- Тромбоциты > 150000 /мкл.,

- Нейтрофилы > 1500 /мкл.,

2. Частичная гематологическая ремиссия:

- Гемоглобин 90 – 110 г/л

- Тромбоциты 30 000 – 100 000 /мкл

3. Минимальный гематологический ответ:

- Гемоглобин 80 - 90 г/л

- Тромбоцити10 000 – 20 000/мкл.,

При отсутствии потребности в трансфузии, или не меньше чем двукратное ее уменьшение в сравнении с индивидуальной

Клинический эффект должен быть подтвержденным хотя бы двумя анализами крови на протяжении по меньшей мере 4 недель (в отсутствии Г-КСФ).

При отсутствии ответа или при рецидиве заболевания у пациентов с тяжелой АА назначается повторный курс иммуносупрессивной терапии (не раньше 3 месяцев от предыдущего), для которого лучше использовать другой тип АТГ для предотвращения тяжелых аллергических реакций. При отсутствии эффекта от повторного курса иммуносупрессивной терапии может рассматриваться возможность осуществления трансплантации костного мозга от HLA - совместимого несемейного донора, или HLA – частично совместимого семейного донора.

После осуществления курса иммуносупрессивной терапии АТГ и циклоспорином А больные подлежат долгосрочному мониторингу для исключения возможного рецидива или отдаленного развития клонального заболевания (пароксизмальная ночная гемоглобинурия, МДС или острый миелоидный лейкоз (дальше ГМЛ)). При соответствующих изменениях в анализе периферийной крови проводится исследование костного мозга с цитогенетическим и иммуноцитологичным анализом.

Начальник управления организации

медицинской помощи детям и матерям Р.О. Моисеенко

ПРОТОКОЛ

ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ОСТРЫМ ЛИМФОБЛАСТНЫМ ЛЕЙКОЗОМ

Шифр МКХ-10: С 91.0

Острый лимфобластный лейкоз является наиболее распространенной опухолью детского возраста; он регистрируется с частотой 3-5/100 000 детей и составляет у них около 30% всех онкологических заболеваний. Чаще всего это заболевание развивается у детей 3-5 лет (заболеваемость на ГЛЛ в этой возрастной группе в 10 раз преобладает заболеваемость в других возрастных группах).

В основе его лежит неконтролированное размножение малигнизированных (лейкемических) клеток – предшественников лимфоидного ряда в костном мозге со следующим их распространением гематогенным и лимфогенным путем. Самым характерным признаком этой болезни является недостаточность костномозгового кроветворения, которая проявляется развитием анемии, тромбоцитопении и нейтропении с соответствующими клиническими симптомами. Кроме того у большинства детей отмечается пролиферативный синдром в виде гепато/спленомегалии и генерализованого увеличения лимфатических узлов (для Т-клеточных форм заболевания характерное также увеличение в размерах вилочковой железы). Во многих больных в дебюте заболевания отмечается значительный остеопороз, который иногда приводит к спонтанным переломам костей.

Ургентной помощи во время установления диагноза могут требовать больные на Т-клеточный лейкоз в результате развития синдрома ВПВ или трахеокомпресии. При большой опухолевой массе клиническую проблему даже к началу специфического лечения может составлять синдром клеточного лизиса со следующим развитием гиперурикемии и почечной недостаточности.

Обязательными диагностическими мероприятиями является пункция костного мозга со следующим цитологическим, цитохимическим, иммуноцитологическим и цитогенетичным/молекулярно - генетичным исследованием лейкемических (бластных) клеток (параллельно морфологические исследования проводятся также на бластных клетках периферической крови). В момент установления диагноза абсолютно необходимой является люмбальная пункция для изучения количества клеток в ликворе (желательно осуществлять морфологическое исследование клеток ликвора в цитоцентифугаты). Достаточным для диагноза острого лимфобластного лейкоза является наличие 25 и больше процентов бластных клеток в пунктате костного мозга.

Кроме базисного клинического обследования, при котором определяются признаки геморрагического синдрома, инфекций, нарушений со стороны внутренних органов, неврологический статус и (у мальчиков) пораженность яичек (пальпация, сонография, при подозрении на поражение – секторная биопсия), проводится УЗИ органов брюшной полости, рентгенологически исследование органов грудной клетки и возможных (за клиническими симптомами) мест скелетных поражений. Необходимыми являются ЭКГ, сонокардиография с определением сократительной способности миокарда, ЕЕГ. В некоторых случаях по клиническим показаниям проводят КТ или ЯМРТ председателя, грудной клетки и брюшной полости, сцинтиграфию скелета.

Перед началом лечения обязательным является в общих чертах клинический анализ крови, определения показателей функции печенки и почек, коагулологические тесты, исследования на инфекции (вирусы гепатитов В, С и других, ЦМВ, вирусы герпеса; бактериологические обследования).

Лечение ГЛЛ (неВ- зрелоклеточные варианты острого лимфобластного лейкоза – морфологические варианты L1 и L2) проводится путем осуществления протокольной полихимиотерапии, объем которой зависит от группы риска по данным заболеванием, которая определяется у больного в соответствии с прогностическими факторами. Важными для прогноза факторами является возраст больного, объем опухолевой массы (за начальным уровнем лейкоцитов крови), наличие прогностически неблагоприятных цитогенетических аномалий t(9;22) и t(4;11) и их молекулярно-генетических эквивалентов, а также обязательно оценивается характер ответа на инициальное лечение (клиренс лейкемических клеток из периферической крови и костного мозга на первых этапах выполнения протокольной химиотерапии). За комбинацией этих факторов различают три основных прогностических группы – низкого, среднего и высокого риска.

Лечебный протокол состоит из Индукции - Протокол I и I’, консолидации - Протокол М или mM (последний в 2 вариантах в зависимости от дозы метотрексата (дальше МТХ) 1 г/м2 или 2 г/м2) и реиндукции - Протокол II и Протокол III (за основу лечебного протокола принятые оригинальный протокол ALL-BFM-2000, ALL IC-BFM-2002 и модификация оригинального протокола ALL-BFM-95 в зависимости от опыта и возможностей каждого из специализированных гематологических стационаров), при этом (NB!) использование Протокола М с дозой метотрексата 5 г/м2 возможно только при наличии соответствующего лабораторного оборудования для динамического контроля его уровню в сыворотке крови.

Лечение пациентов (см. дополнение) группы высокого риска предусматривает выполнение интенсивных элементов (блоков) химиотерапии в качества консолидации/реиндукции ремиссии (блоки HR1, HR2 и HR3 – в целом 3 или 6 блоков в зависимости от варианта протокольной схемы), которые являются возможными только для стационаров, которые имеют соответствующую инфраструктуру и опыт подобной терапии. Обязательным элементом лечебного протокола является поддерживающая терапия с применением оральных цитостатиков. С момента начала лечения и к окончанию интенсивной фазы терапии больные получают профилактические (или лечебные в случае инициального поражения ЦНС) интратекальные введения химиопрепаратов. Общий период химиотерапии первой линии составляет при неВ-зрелоклеточном лимфобластном лейкозе 2 года с момента ее начала.

Некоторым группам пациентов (при Т-клеточном лейкозе, при нейролейкемии, а также при использовании 1 г МТХ в Протоколе М) проводится профилактическое/терапевтическое облучение головного мозга в дозах 12-24 Гр в зависимости от наличия признаков первичного специфического нейропоражения, группы риска и объема уже примененной профилактической терапии ЦНС.

Контроль ответа на лечение осуществляется путем регулярных пункций костного мозга, изучения картины ликвора в динамике, оценки клинических проявлений. При ликвидации всех проявлений пролиферативного синдрома, отсутствия лейкемических клеток в ликворе и при наличии < 5% бластных клеток в пунктате костного мозга констатируется ремиссия заболевания. Качество ремиссии можно контролировать путем изучения минимальной резидуальной болезни молекулярно-генетическим или иммуноцитологическими методами.

У пациентов с крайне неблагоприятным прогнозом (наличие неблагоприятных хромосомных аномалий, комбинация ряда прогностически угрожающих факторов и плохой ответ на стандартный объем химиотерапии) показано проведение аллогенной трансплантации в первой ремиссии заболевания: абсолютно показанной является аллогенная трансплантация костного мозга при наличии неблагоприятных хромосомных аномалий t(9;22) и t(4;11), а также при комбинации нескольких неблагоприятных факторов, включая Т-клеточный фенотип, плохой ответ на инициальную преднизолоновую профазу, и, безусловно, при отсутствии полной гематологической ремиссии после завершения I фазы Протокола I.

Лечение рецидива острого лимфобластного лейкоза (неВ-зрелоклеточного) осуществляется в зависимости от прогностических характеристик рецидива (время его возникновения, иммунитет иммунофенотип, локализация) и может включать только полихимиотерапевтический протокол, или его комбинацию из ауто- или аллотрансплантацией ствольных гемопоэтических клеток во второй ремиссии заболевания (основой лечения является современный противорецидивный протокол Rez-ALL-BFM-2003). Компонентами химиотерапевтического протокола являются блоки F1, F2, R1 и R2, а также Протокол II-Ida. Радикальное лечение рецидива острого лимфобластного лейкоза может проводиться только в центрах, которые имеют соответствующую инфраструктуру и опыт выполнения высокодозовой интенсивной химиотерапии онкогематологических заболеваний.

Лечение В-зрелоклеточного острого лимфобластного лейкоза (морфологический вариант L3) проводится идентично лечению IV стадии неходжкинской В-зрелоклеточной лимфомы (см. Принципы лечения злокачественных неходжкинских лимфом детского возраста.

Начальник управления организации

медицинской помощи детям и матерям Р.О. Моисеенко

Приложение к

протоколу лечения детей из

острым лимфобласным лейкозом

Общий лечебный план для детей с острыми лимфобластными лейкозами

Облучение ЦНС 12 Гр

Цнс + 24 Гр

В зависимости от типа Протокола, который используется, применяются mM (из МТХ в дозе 1 или 2 г/м2) или M-протокол, Протокол III (№2 или №3) вместо Протокола II, проводится или нет профилактическое облучение головного мозга.

Экспериментальные ветви терапии могут использовать в пределах рандомизации только центры, которые официально принимают участие в международном исследовательском Протоколе „ALL ИС BFM 2002”!

ГЛЛ ИК БФМ 2002

* Отдельные показания

^** Протокол И?(DNR 30 mg/m2 ( 2 только для пациентов ГСР из В-ленейной ГЛЛ)

^*** В-ленейной ГЛЛ: МТХ 2 g/m2 / 24 час. Т-ГЛЛ: МТХ 5 g/m2 / 24 час.

^{v ЦНС-статус 1/2: проф. РТ = 12 Гр ЦНС-статус 3: леч. РТ = 12 – 18 Гр (в зависимости от возраста)}

В отделениях, которые используют оригинальный протокол ALL-BFM-2000, пациенты всех групп риска получают 5 г МТХ на м2 24-часовой инфузией.

Протокол М

Консолидационная терапия ГНР/ГСР для Т-клеточной ГЛЛ

6-МР р.о. (56 дней) 25 мг/м2/день

(вечером, на пустой желудок без молока)

МТХ інф. (24 час.)

10% за 0,5 час.

5,000 мг/м2

90% за 23,5 год

LCV-Rescue 15 мг/м2 в.в. х3 на: +42, +48, +54 час.

МТХ

и. т.

Дозы адаптированы по возрасту

< 1 p

6 мг

=>1<2 p

8 мг

=>2<3 p

10 мг

КМ

=>3 p

12 мг

День

Протокол mМ

Консолидационная терапия ГНР/ГСР для Т-клеточной ГЛЛ

6-МР р.о. (56 дней) 25 мг/м2/день

(вечером, на пустой желудок без молока)

МТХ інф. (24 час.)

10% за 0,5 час.

2,000 мг/м2

90% за 23,5 год

LCV-Rescue 15 мг/м2 в.в. х3 на: +42, +48, +54 час.

МТХ

и. т.

Дозы адаптированы по возрасту

< 1 p

6 мг

=>1<2 p

8 мг

=>2<3 p

10 мг

КМ

=>3 p

12 мг

День

Протокол И

Индукционная терапия: ГНР-Т, ГСР и ГВР ГЛЛ

PRED р.о./в.в.

60 мг/м2/день

VCR в.в.

1,5 мг/м2/день

(макс.: 2 мг)

DNR інф. (1 час.)

30 мг/м2/день

L-ASP інф. (1 час.)

5,000 МО/м2/день

(E.coli-MEDAC/KYOWA)

CPM інф. (1 час.)

1,000 мг/м2/день

(+MESNA: 400 мг/м2 в.в. х3: 0 +4, +8 часов)

ARA-C в.в.

75 мг/м2/день

6-MP р.о. (28 дней)

60 мг/м2/день

MTX IT

Дозы адаптированы по возрасту:

<1р

1р

2р

?3р

КМ†

МТХ ИТ (мг)

День

* Если ЦНС – позитив, или ЦНС – негатив и есть бласты в ликворе, или травматическая ЛП: дополнительный МТХ и.т. на Д 18/27

КМ†:

обязательно на Д 1, 15, 33

избирательно на Д 8

обязательно на Д 52 (только для ГВР и NR на Д33)

Протокол И’

Индукционная терапия: ГНР-ГЛЛ из В-предшественников

PRED р.о./в.в.

60 мг/м2/день

VCR в.в.

1,5 мг/м2/день

(макс.: 2 мг)

DNR інф. (1 час.)

30 мг/м2/день

L-ASP інф. (1 час.)

5,000 МО/м2/день

(E.coli-MEDAC/KYOWA)

CPM інф. (1 час.)

1,000 мг/м2/день

(+MESNA: 400 мг/м2 в.в. х3: 0 +4, +8 часов)

ARA-C в.в.

75 мг/м2/день

6-MP р.о. (28 дней)

60 мг/м2/день

MTX IT

Дозы адаптированы по возрасту:

<1р

1р

2р

?3р

КМ†

МТХ ИТ (мг)

День

* Если ЦНС – позитив, или ЦНС – негатив и есть бласты в ликворе, или травматическая ЛП: дополнительный МТХ и.т. на Д 18/27

КМ†:

обязательно на Д 1, 15, 33

избирательно на Д 8

Протокол ІІ

Индукционная терапия: ГНР-1/ ГСР-1/ ГВР-2

DEXA р.о./в.в.

10 мг/м2/день

VCR в.в.

1,5 мг/м2/день

(макс.: 2 мг)

DOX інф. (1 час.)

30 мг/м2/день

L-ASP інф. (1 час.)

10,000 МО/м2/день

(E.coli-MEDAC/KYOWA)

CPM инф. (1 час.)

1,000 мг/м2/день

(+MESNA: 400 мг/м2 в.в. х3: 0 +4, +8 часов)

ARA-C в.в.

75 мг/м2/день

6-TG р.о. (28 дней)

60 мг/м2/день

MTX IT

Дозы адаптированы по возрасту:

<1р

1р

2р

?3р

МТХ ИТ (мг)

День

* Если ЦНС – позитив: дополнительный МТХ и.т. на Д 1, Д 18

Протокол ІІІ

Индукционная терапия: ГНР-2/ ГСР-2/ ГВР-1

DEXA р.о./в.в.

10 мг/м2/день

(полная доза 14 дней, потом постепенная отмена)

VCR в.в.

1,5 мг/м2/день

(макс. доза: 2,0 мг)

DOX інф. (1 час.)

30 мг/м2/день

L-ASP інф. (1 час.)

10,000 МО/м2/день

(E.coli-NATIVE)

CPM інф. (1 час.)

500 мг/м2/день

(+MESNA: 400 мг/м2 в.в. х3: 0 +4, +8 часов)

ARA-C в.в.

75 мг/м2/день

TG р.о. (14 дней)

60 мг/м2/день

MTX IT

Дозы адаптированы по возрасту:

<1р

1р

2р

?3р

МТХ ИТ (мг)

День

* Если ЦНС – позитив: дополнительный МТХ и.т. на Д 1

Блок HR-1’

Консолидационная терапия: все ГВР пациенты

КМ†

DEXA р.о./в.в.

20 мг/м2/день

VCR в.в.

1,5 мг/м2/день

(макс. доза: 2,0 мг)

HD ARA-C инф. (3 час.)

2 мг/м2 x2

HD-MTX инф. (24 час.)

5 г/м2

CF Rescue: 15 мг/м2 в.в. х3 на +42, +48, +54 год

CPM инф. (24 час.)

200 мг/м2 х5

(+MESNA: 70 мг/м2 в.в. х3: 0 +4, +8 час.)

L-ASP инф. (2 час.)

25,000 MO/м2/день

(Д: 6 и 11)

(native E.coli ASP)

MTX/ARA-C/PRED IT

1 час. от поч. HD MTX

День

дозы по возрасту

мг

=>3p

мг

=>2<3p

мг

=>1<2p

мг

<1p

КМ†: только в консолидации если NR Д 52 индукции

Блок HR-2’

Консолидационная терапия: все ГВР пациенты

КМ†

DEXA р.о./в.в.

20 мг/м2/день

VCR в.в.

3 мг/м2/день

(макс. доза: 2,0 мг)

DNR инф. (24 час.)

30 мг/м2

HD-MTX инф. (24 час.)

5 г/м2

CF Rescue в.в.

30 мг/м2

(х3 на: +42, +48, +54 час.)

IFO инф. (1 час.)

800 мг/м2x5

(+MESNA: 300 мг/м2 в.в. х3: 0 +4, +8 час.)

L-ASP инф. (2 час.)

25,000 MO/м2/день

(Д: 6 и 11)

(native E.coli ASP)

MTX/ARA-C/PRED IT

1 час. от поч. HD MTX

День

дозы по возрасту

мг

=>3p

мг

=>2<3p

мг

=>1<2p

мг

<1p

* только в ЦНС – позитивных пациентов

КМ†: только на первом HP-2’ если отсутствует ПР после HR-1’

Блок HR-1’

Консолидационная терапия: все ГВР пациенты

DEXA р.о./в.в.

20 мг/м2/день

HD ARA-C инф. (3 час.)

2,000 мг/м2 x4

(каждые 12 час.)

VP-16 инф. (1 час.)

100 мг/м2 x5

(каждые 12 час.)

L-ASP инф. (2 час.)

25,000 Oд./м2

(Д: 6 и 11)

(native E.coli ASP)

MTX/ARA-C/PRED IT

День

дозы по возрасту

мг

=>3p   <1234567> Дата добавления: 2014-12-02; просмотров: 1348; Поиск по сайту: Похожие статьи: I. Введение I. Введение. Quot;ВСЕМИРНАЯ ИСТОРИЯ ФИЛОСОФИИ. ВВЕДЕНИЕ" — текст Ясперса (1951—1952). Quot;ГОЛОС И ФЕНОМЕН: введение в проблему знаков в феноменологии Гуссерля" ("La voix et le phénomène". Paris, 1967) — работа Деррида. ВВЕДЕНИЕ Введение ВВЕДЕНИЕ Пользователям сайта интересно: Азбука Морзе и дальнейшее развитие телеграфа. Автоматическая телеграфия Развитие фотографических процессов. Пленка, проявление и печатание Энергия. Какие существуют виды энергии Механика. Ньютоновские законы движения. Масса, вес и гравитация Основы геометрии. Линии и углы. Треугольники Как научиться определять расстояние и размеры на-глаз? Оборудование ночлега в походе Генетические признаки. Как передаются характерные черты Интересные факты в истории Западной Европы Клетки и ДНК. Что такое ДНК