Заражение инфекционными заболеваниями
Следует особо подчеркнуть, что существующие методы контроля не гарантируют полной безопасности донорской крови в плане заражения инфекционными заболеваниями.
Сифилис. Перенос возбудителя заболевания возможен при всех стадиях заболевания донора. Наиболее заразны первичный и вторичный периоды. Особую опасность представляет первичный серонегативный сифилис, продолжительность которого может составлять до 10-12 недель. Клинические проявления развиваются в срок от 14 до 150 дней (в среднем 60-75 дней). По окончании инкубационного периода развивается симптоматика вторичного сифилиса (розеолезная или полиморфная сыпь) без твердого шанкра и регионарного лимфаденита. В дальнейшем течение не отличается от такового при других путях заражения. Лечение трансфузионного сифилиса проводится по общим правилам.
Малярия. Причина — переливание крови от донора, недавно перенесшего малярию или болеющего в острой форме на момент сдачи крови. При латентном течении вероятность заражения невелика, но реальна. При переливании крови от доноров, имеющих в анамнезе малярию, сводится до минимума при хранении консервированной цитратными растворами крови в течение 5-7 дней, т.к. за это время плазмодии погибают. Инкубационный период от нескольких часов (при переливании крови от больного острой формой) до 14 мес. (в среднем 7-12 дней). Клинические проявления и лечение — типичные.
Вирусные гепатиты. Парентеральное заражение вирусным гепатитом А возникает редко. Болезнь передается воздушно-капельным и фекально-оральным путями. Вирусы гепатита В и С передаются в основном парентерально. Заражение возможно при попадании в организм даже очень небольших доз инфицированной крови (0,0005 мл) и может произойти не только при трансфузии, но и при контакте поврежденной кожи и слизистых оболочек с инфицированной средой и случайных травмах загрязненными вирусом инструментами.
У больных вирусным гепатитом вирус в крови выявляется за долго до развития первых симптомов, и продолжается в течение нескольких месяцев после клинического выздоровления. В некоторых случаях постоянная или транзиторная вирусемия сохраняется пожизненно, в связи с чем перенесенный вирусный гепатит является абсолютным противопоказанием к донорству.
Вирус сохраняет инфекционность как в цельной крови, так и в ее препаратах за исключением альбумина и гамма-глобулина ввиду специфичности технологии их приготовления.
Основную опасность в плане заражения представляют доноры в инкубационном периоде, продолжительность которого составляет до 12 месяцев и перенесшие безжелтушную форму вирусного гепатита.
Инкубационный период составляет до 180 дней. Клинические проявления типичные. Большую диагностическую ценность имеет тестирование доза заготовленной крови (см. соответствующую главу). На период первой половины 90-х гг. прошлого столетия около 1-2% всех перелитых доз крови приводят к развитию у реципиентов вирусного гепатита. В настоящее время в Самарской области принята областная программа карантинизации плазмы. Заготовленная СЗП хранится не менее трех месяцев, после чего у донора повторно берутся анализы на наличие инфекционных заболеваний, и только при отрицательных результатах исследований плазма выдается в лечебные учреждения.
Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) передается с кровью и ее препаратами на всех стадиях заболевания, причем заражение при переливании инфицированной крови происходит в 100% случаев.
Характерной особенностью ВИЧ-инфекции является длительный инкубационный период (от нескольких недель или месяцев до нескольких лет), в среднем - 2 - 3 мес.
В Самарской области наряду с программой карантинизации плазмы в настоящее время практически вся эритроцитарная масса перерабатывается в ЭМОЛТ, что не только уменьшает риск пирогенных реакций, но и значительно уменьшает вероятность заражения ВИЧ. Кроме того до 80% крови, заготовленной в Самарской области тестируется на ВИЧ не ИФА, а методом ПЦР, позволяющим обнаружить генетический материал вируса уже через 8-10 суток от момента заражения, то есть практически с момента развития виремии.
Также как и вирус гепатита, ВИЧ не передается при переливании альбумина и гамма-глобулина.
Заражение цитомегаловирусом (ЦМВ). Цитомегаловирус принадлежит к семейству герпес-вирусов и приводит к развитию трансфузионных осложнений только на фоне первичного или вторичного иммунодефицита. Обычно цитомегаловирусная инфекция проявляется в виде пневмонии, гепатита или гастроэнтерита и может приводить к смертельным исходам. Перенос возбудителя от донора-носителя вируса происходит с клетками крови, в основном с лейкоцитами. В этой связи риск заражения ЦМВ наиболее низок при трансфузиях плазмы и ее препаратов и невысок при трансфузиях препаратов эритроцитов, очищенных от лейкоцитов (отмытые размороженные эритроциты). Данные о частоте здорового носительства ЦМВ среди доноров различны и колеблются в пределах от 50 до 95%. Диагностика осуществляется с помощью серологических методов. Поскольку риск ЦМВ инфекции реален только для больных с иммунодефицитами, основной мерой профилактики является подбор для таких ЦМВ-серонегативных больных серонегативных доноров.
Снижение опасности трансфузионного заражения инфекционными заболеваниями возможно при соблюдении следующих принципов:
1. Максимальное ограничение неоправданных гемотрансфузий, показания к которым должны быть строго определенными и основываться на соотношении «риск/лечебный эффект».
2. Ограничение объема трансфузий за счет широкого использования современных кровезаменителей, стимуляторов эритропоэза.
3. Возможно более широкое введение в клиническую практику аутогемотрансфузий.
4. Тщательный скрининг донорской крови на все декретированные инфекции с использованием для тестирования заготовленной крови высокочувствительных методов прямого обнаружения возбудителя (ПЦР), а не косвенных методов (ИФА).
5. Карантинизация компонентов крови с последующим тестированием доноров на наличие инфекционных заболеваний.
6. Тщательный отбор доноров, при котором должны учитываться не только данные осмотра, но и социальный статус и прочие моменты, имеющие отношение к возможному инфицированию возбудителями гепатита и ВИЧ (сексуальная ориентация, характер половых связей, употребление наркотиков, вредные привычки и пр.). В этом плане имеется положительный опыт анонимного анкетирования доноров. При получении положительных результатов исследования донорской крови на наличие инфекционных заболеваний донор должен быть конфиденциально информирован об этом и направлен на дальнейшее обследование.
7. Оптимальное использование компонентов крови, полученных от одного донора. Для этого необходимо более широкое внедрение методов аппаратного плазмо - и цитафереза.
8. Использование для трансфузий только высокотехнологичных компонентов крови, обедненных лейкоцитами и очищенных от балластных белков.
Тема 02.03. 03. Периоперативный период. Десмургия.
Предоперационный период
А. Обследование. Основное заболевание, которое требует планового хирургического вмешательства, должно быть изучено на амбулаторном этапе лечения. В предоперационном периоде врачу нужно исследовать состояние жизненно важных систем органов и оценить операционный риск.
1. Сердце и сосуды
а. Анамнез и физикальное исследование. Выясняют, имеются ли одышка, ортопноэ, отеки, ощущение перебоев в работе сердца. Стенокардия и перенесенный инфаркт миокарда существенно увеличивают риск операции. Важное значение имеют также врожденные пороки сердца, ревматизм, атеросклероз сосудов головного мозга и периферических артерий, сахарный диабет, артериальная гипертония. Отмечают перенесенные кардиохирургические вмешательства; установку электрокардиостимулятора; прием сердечных гликозидов, нитратов, бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция, гипотензивных и антиаритмических средств. Определяют частоту и ритмичность сердечных сокращений; измеряют АД. При осмотре отмечают цианоз, симптом барабанных палочек, отеки, петехии, наполнение шейных вен, печеночно-яремный рефлюкс (набухание шейных вен при надавливании на правое подреберье). Аускультация легких позволяет выявить влажные и сухие хрипы. Пальпируя область сердца, определяют свойства верхушечного толчка, выявляют пульсации, дрожание грудной клетки. При аускультации сердца обращают внимание на изменения сердечных тонов и шумы. Исследуют пульс на периферических артериях. Выявляют ортостатические отеки.
б. Рентгенография грудной клетки в задней прямой проекции позволяет выявить увеличение размеров и изменение конфигурации сердечной тени, расширение легочной артерии, плевральный выпот, легочные инфильтраты. Боковые и косые проекции используют для диагностики увеличения отдельных камер сердца.
в. ЭКГ позволяет выявить нарушения ритма и проводимости, увеличение камер сердца, ишемию миокарда, нарушения обмена калия и кальция. При ИБС для оценки функциональных возможностей сердца проводят ЭКГ-пробу с физической нагрузкой; при положительной пробе показана коронарная ангиография.
г. Кровь. Измерение газов артериальной крови позволяет оценить оксигенацию тканей. Для выявления сброса крови справа налево и определения артериовенозной разницы по кислороду измеряют объемную концентрацию кислорода в смешанной венозной крови, установив катетер в легочную артерию. Увеличение артериовенозной разницы по кислороду может означать низкий сердечный выброс. Повышение АсАТ, ЛДГ1 и ЛДГ2, MB-фракции КФК характерно для инфаркта миокарда.
д. Мониторинг гемодинамики показан при сопутствующих заболеваниях сердца или легких. Определив исходные параметры гемодинамики, следует добиться их улучшения с помощью инфузионной терапии и лекарственных средств. Для непрерывной регистрации АД и анализа формы пульсовой волны устанавливают артериальный катетер. ЦВД отражает преднагрузку на правый желудочек и его функцию. Установка катетера Свана—Ганца дает возможность измерить ДЗЛА, которое довольно точно отражает преднагрузку на левый желудочек. Кроме того, с помощью катетера Свана—Ганца методом термодилюции можно определить сердечный выброс. Используя полученные значения, рассчитывают ОПСС, ударный объем, работу сердца (ударный объем 
среднее АД), доставку кислорода к тканям, потребление и экстракцию кислорода (см. табл. 4.2 и гл. 6, п. IV).
е. Другие исследования. ЭхоКГ используют для оценки состояния клапанов, сократимости миокарда, диагностики экссудативного и констриктивного перикардита; сцинтиграфию миокарда, изотопную вентрикулографию и ЭКГ в динамике — для диагностики инфаркта миокарда и определения фракции выброса левого желудочка. Коронарная ангиография остается самым точным методом диагностики заболеваний коронарных артерий.
2. Легкие
а. Анамнез и физикальное исследование. Выясняют, есть ли одышка, кашель (сухой или влажный, характер мокроты), приступы удушья, боли в груди, кровохарканье. Отмечают перенесенные или сопутствующие пневмонию, туберкулез, грибковые инфекции, бронхиальную астму и другие хронические болезни органов дыхания; недавние острые респираторные заболевания. Интересуются курением; контактами с угольной и кремниевой пылью, асбестом; приемом бронходилататоров и кортикостероидов. Измеряют АД; определяют частоту и ритмичность сердечных сокращений; частоту, глубину и ритм дыхания. Осматривают глаза, нос, язык, ротоглотку, обращая внимание на признаки острых респираторных заболеваний. При осмотре кистей отмечают цианоз ногтевого ложа, симптом барабанных палочек. Оценивают форму грудной клетки и характер дыхательных движений. С помощью пальпации исследуют голосовое дрожание; с помощью перкуссии — подвижность нижнего края легких. Отмечают притупленный и тимпанический (коробочный) звуки. При аускультации легких определяют характер дыхательных шумов, выявляют влажные и сухие хрипы.
б. Рентгенография грудной клетки позволяет выявить инфильтраты, множественные мелкоочаговые затемнения (гранулемы), ателектаз, повышенную прозрачность легочных полей, пневмоторакс, плевральный выпот, плевральные спайки и шварты, изменение сосудистого рисунка легких, объемные образования.
в. Исследование мокроты. Желтый, зеленоватый или коричневатый оттенок мокроты — признак активного инфекционного процесса; в этом случае при бактериоскопии мазка, окрашенного по Граму, видны нейтрофилы и патогенные микроорганизмы. Для выявления грибов и микобактерий используют специальные методы окраски. Посев мокроты позволяет установить возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам. Нужно иметь в виду, что загрязнение образца мокроты микрофлорой ротоглотки часто затрудняет интерпретацию результатов.
г. Измерение газов артериальной крови позволяет охарактеризовать газообмен. Величина paO2 отражает оксигенацию тканей. Отклонение paO2 от нормы может быть обусловлено нарушениями легочной вентиляции, изменением диффузионной способности легких, несоответствием между вентиляцией и перфузией альвеол, сбросом крови справа налево. paO2 менее 60 мм рт. ст. при дыхании атмосферным воздухом — признак тяжелого заболевания легких. Величина saO2 показывает, сколько процентов гемоглобина связано с кислородом; в норме saO2 превышает 90%. saO2 зависит прежде всего от paO2, а также от pH крови, температуры и содержания 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах.
Углекислый газ быстро диффундирует через альвеолярно-капиллярную мембрану. Величина paCO2 определяется легочной вентиляцией и практически не зависит от диффузионной способности легких и сброса крови справа налево. В норме paCO2 составляет 38—43 мм рт. ст.
pH артериальной крови в норме равен 7,38—7,42 и зависит от метаболических и респираторных факторов.
д. Спирометрия и пневмотахометрия. Прежде всего нужно понаблюдать за больным во время выполнения физической нагрузки. Если он без труда поднимается на два лестничных пролета, функциональные резервы легких достаточны. При хронических заболеваниях легких исследуют функцию внешнего дыхания по полной программе. Важное значение имеют следующие показатели: ЖЕЛ, емкость вдоха (ЖЕЛ минус резервный объем выдоха), максимальная вентиляция легких, объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и за первые три секунды, максимальная объемная скорость середины выдоха.
е. Вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию легких проводят больным с дыхательной недостаточностью перед резекцией легкого. Если та часть паренхимы легкого, которую собираются удалять, не участвует в газообмене, то операция не усугубит дыхательной недостаточности и даже может улучшить функцию легких.
3. Почки
а. Анамнез и физикальное исследование. Интересуются частотой мочеиспускания, объемом мочи, характером струи. Выясняют, нет ли дизурии, никтурии, гематурии, недержания мочи. Отмечают любые перенесенные болезни почек, мочекаменную болезнь, сахарный диабет, артериальную гипертонию, подагру, гиперкальциемию, оксалурию, цистинурию, атеросклероз и болезни сердца; прием диуретиков и нефротоксичных препаратов. При болезнях почек особое внимание уделяют состоянию водно-электролитного обмена.
б. Анализ мочи. Высокий удельный вес (более 1,020) означает либо обезвоживание, либо присутствие в моче значительного количества рентгеноконтрастных средств, глюкозы, маннитола или белка. Низкий удельный вес (менее 1,007) бывает при избыточном введении жидкости, приеме диуретиков, водной интоксикации и несахарном диабете. Изостенурия (удельный вес мочи постоянен и равен удельному весу плазмы — 1,010—1,014) — признак острого или хронического заболевания почек. pH мочи в норме колеблется от 4,3 до 8,0 в зависимости от диеты и кислотно-щелочного равновесия. Протеинурия указывает на заболевание почек. Моча, собранная за 24 ч, в норме содержит не более 250 мг белка. Глюкозурия характерна для сахарного диабета; другие причины — врожденное нарушение реабсорбции глюкозы в почечных канальцах (почечная глюкозурия); заболевания почечных канальцев, беременность, в/в инфузия глюкозы. Аскорбиновая кислота, цефалоспорины, салицилаты, паральдегид и хлоралгидрат искажают результаты определения глюкозы в моче (если используется метод, основанный на восстановительных свойствах глюкозы). Самые частые причины кетонурии — диабетический кетоацидоз и голодание. Билирубин в норме в моче не содержится, так как в кишечнике из него образуется уробилиноген, который всасывается в кровь и выделяется с мочой (0,5—1,4 мг/сут). Анализ на кровь с помощью тест-полоски бывает положительным при гематурии (присутствие эритроцитов в моче), а также при гемоглобинурии (гемолиз) и миоглобинурии (разрушение мышечных клеток). При микроскопическом исследовании осадка мочи определяют эритроциты, лейкоциты, клетки почечного эпителия; гиалиновые, эпителиальные, эритроцитарные и лейкоцитарные цилиндры; бактерии.
в. Уровень АМК зависит от содержания белка в рационе, продукции мочевины печенью и скорости распада белков. Уровень креатинина сыворотки отражает СКФ; продукция креатинина зависит от мышечной массы и у каждого человека является относительно постоянной величиной. Подъем уровней АМК и креатинина свидетельствует о почечной недостаточности. Соотношение АМК/креатинин, превышающее 10:1, характерно для преренальной почечной недостаточности (см. гл. 7, п. I.А).
г. СКФ определяют по клиренсу креатинина, который рассчитывают по формуле: клиренс Кр = ([Кр] мочи V)/[Кр] плазмы, где Кр — креатинин, мг%; V — средняя суточная скорость экскреции мочи, мл/мин. Для этого анализа обычно используют суточную порцию мочи. У здорового взрослого человека СКФ составляет 125 ± 25 мл/мин. Уровень креатинина сыворотки может оставаться нормальным до тех пор, пока СКФ не снизится более чем наполовину. Когда СКФ падает ниже 10 мл/мин, необходим диализ.
д. Для оценки функции почечных канальцев нужны более сложные исследования — определение осмоляльности мочи и экскретируемой фракции натрия. Экскретируемая фракция натрия — это отношение клиренса натрия к клиренсу креатинина. Показатель рассчитывают следующим образом: экскретируемая фракция натрия (%) = ([Na+] мочи V)/([Na+] плазмы клиренс Кр) 100 = ([Na+] мочи [Кр] плазмы)/([Na+] плазмы [Кр] мочи) 100, где Кр — креатинин, мг%; V — средняя суточная скорость экскреции мочи, мл/мин. При преренальной почечной недостаточности экскретируемая фракция натрия ниже 1, при паренхиматозной (острый канальцевый некроз) — выше 1 (см. гл. 4, п. VI.Г.1).
е. Инструментальные исследования. Рентгеноконтрастные исследования (экскреторная урография) и КТ позволяют выявить структурные аномалии и обструкцию мочевых путей, мочекаменную болезнь. УЗИ применяют для диагностики гидронефроза и отсутствия почки, а также для проведения чрескожной аспирационной биопсии почки. Сцинтиграфия позволяет количественно оценить почечный кровоток, концентрационную и экскреторную функцию почек. С помощью ангиографии выявляют патологию почечных сосудов и объемные образования.
4. Оценка операционного риска требует детального знакомства с характером заболевания, а также статистических данных о планируемой операции (летальность, частота осложнений, эффективность). Помимо осложнений, свойственных самой операции, существует анестезиологический риск, который зависит от состояния больного.
а. Чаще всего используют шкалу риска Американской ассоциации анестезиологов. Риск I степени: заболевание, требующее операции, носит локализованный характер; соматические (органические, физиологические, биохимические) и психические расстройства отсутствуют. Риск II степени: легкие или умеренные соматические или психические расстройства, в том числе не обусловленные основным хирургическим заболеванием. Риск III степени: тяжелые соматические или психические расстройства. Риск IV степени: соматические или психические расстройства, сами по себе представляющие угрозу для жизни (иногда — неизлечимые). Риск V степени: терминальное состояние, операция обычно проводится как последняя мера для спасения жизни. Экстренный характер операции еще более увеличивает соответствующую степень риска.
б. Риск сердечно-сосудистых осложнений при внесердечных операциях оценивают по методу Голдмана. Метод позволяет на основании данных анамнеза, физикального исследования, ЭКГ, общего состояния и вида операции отнести больного к одному из четырех классов. Каждому классу соответствует определенный риск осложнений.
|
Б. Подготовка к операции
1. Водно-электролитный баланс. Больные с водно-электролитными нарушениями тяжелее переносят операцию, поэтому нужно восстановить водно-электролитный баланс (см. гл. 13, п. IV). Причиной обезвоживания и дефицита электролитов нередко служат парентеральное питание, лечение диуретиками, подготовка кишечника к хирургическому вмешательству, потери жидкости через ЖКТ, выход жидкости в «третье пространство». Особого внимания заслуживают также больные с сердечно-сосудистой патологией, сахарным диабетом и почечной недостаточностью.
2. Сердечная недостаточность. Причиной сердечной недостаточности могут служить ИБС, пороки сердца, инфекционный эндокардит, сепсис, аритмии, тиреотоксикоз, артериальная гипертония. Все эти заболевания требуют соответствующего лечения. Кроме того, в предоперационном периоде ограничивают потребление жидкости и поваренной соли, назначают диуретики, иногда — сердечные гликозиды. Больным с тяжелой сердечной недостаточностью показан мониторинг гемодинамики и медикаментозное лечение (дофамин, добутамин) в отделении реанимации. Все это позволяет существенно улучшить гемодинамику во время подготовки к операции. Ориентиром должен служить уровень доставки кислорода к тканям, равный 600 мл/мин/м2.
3. Стенокардия. При стенокардии напряжения I—II функционального класса со стабильным течением малые плановые хирургические вмешательства, как правило, безопасны. Назначают нитраты, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция. При стенокардии напряжения III—IV функционального класса и нестабильной стенокардии, особенно в сочетании с желудочковой экстрасистолией, а также перед большими полостными операциями показано полное кардиологическое обследование, включая коронарную ангиографию. При тяжелом поражении коронарных артерий (например, стеноз ствола левой коронарной артерии) запланированную операцию следует отложить и провести коронарное шунтирование или баллонную коронарную ангиопластику. При срочных и экстренных хирургических вмешательствах в течение всего периоперационного периода больной должен находиться в отделении реанимации.
4. Нарушения ритма и проводимости сердца. Диагностике и лечению аритмий посвящена гл. 5. Операционный риск чрезвычайно высок в следующих случаях: желудочковая экстрасистолия (свыше 5 экстрасистол в минуту), парные желудочковые экстрасистолы, желудочковая тахикардия, ранние желудочковые экстрасистолы, остановка кровообращения в анамнезе. Иногда целесообразно отложить плановую операцию или вообще от нее отказаться. Принимая окончательное решение, на одну чашу весов кладут необходимость операции, на другую — характер аритмии и ее ответ на лечение. АВ-блокада 2 степени, полная АВ-блокада, двухпучковая блокада и тяжелые брадиаритмии — показание к установке электрода для временной ЭКС. Аритмогенные факторы (гликозидную интоксикацию, тиреотоксикоз и т. д.) перед операцией нужно устранить.
5. Артериальная гипертония. Перед операцией нужно нормализовать АД. Операционный риск особенно высок при диастолическом АД выше 110 мм рт. ст. и сопутствующих поражениях сердца, артерий, нервной системы, почек. Лечение гипотензивными средствами продолжают на протяжении всего периоперационного периода, не забывая, однако, об их побочных эффектах, в частности о гипокалиемии. Если обнаружена феохромоцитома, проводят соответствующее лечение (см. гл. 16, п. XIX). Назначают альфа-адреноблокаторы, бета-адреноблокаторы (при необходимости); восстанавливают ОЦК; заранее обсуждают с анестезиологом план интраоперационного ведения больного.
6. Истощение. Перед плановой операцией нужно нормализовать питательный статус (см. гл. 14). Ориентирами служат антропометрические показатели (вес, окружность плеча, толщина кожной складки над трехглавой мышцей плеча); содержание в сыворотке белков, синтезируемых печенью (альбумин, трансферрин); кожные пробы на аллергические реакции замедленного типа с известным антигеном (отсутствие реакции — признак белковой или белково-энергетической недостаточности).
7. Анемия. Гемоглобин необходимо поднять до уровня, который обеспечивает удовлетворительную доставку кислорода к тканям без перегрузки сердечно-сосудистой системы. Большинство хирургов предпочитает поднять уровень гемоглобина как минимум до 10 г%.
8. Нарушения свертывания крови следует выявить и провести соответствующее лечение (см. гл. 15).
9. Тромбоэмболические заболевания. Ожирение, преклонный возраст, беременность, прием пероральных контрацептивов, злокачественные опухоли, тромбоэмболические заболевания в анамнезе — факторы риска тромбоза глубоких вен и ТЭЛА. Для профилактики тромбоэмболических осложнений назначают п/к инъекции гепарина (по 5000 ед каждые 12 ч) и перемежающуюся пневматическую компрессию ног. (Подробнее — см. гл. 17, п. I.Е.1.в и гл. 18, п. V.Е.1.)
10. Постоянный прием кортикостероидов приводит к подавлению эндогенной секреции кортизола. Реакция надпочечников на стресс у таких больных угнетена, и после операции может развиться надпочечниковая недостаточность. Поэтому всем больным, принимающим кортикостероиды или принимавшим их в течение последних 6 мес, назначают гидрокортизон. Вечером накануне операции и утром перед транспортировкой в операционную вводят по 100 мг гидрокортизона гемисукцината. Доза препарата за 24-часовой периоперационный период должна составить 300—400 мг. В последующие дни дозу гидрокортизона быстро снижают, пока она не достигнет исходной (или сводят на нет). (Подробнее — см. гл. 16, п. VII.)
11. Больным инсулинозависимым сахарным диабетом утром в день операции вводят 1/2—1/3 обычной дозы инсулина и одновременно начинают в/в инфузию 5% глюкозы (см. гл. 16, п. V).
12. Больных с патологией щитовидной железы перед операцией следует перевести в эутиреоидное состояние. При гипотиреозе назначают левотироксин. При тиреотоксикозе эффективны пропилтиоурацил и тиамазол. При диффузном токсическом зобе для быстрой подготовки к операции используют бета-адреноблокаторы, которые смягчают проявления тиреотоксикоза. Перед резекцией щитовидной железы больным диффузным токсическим зобом обычно назначают препараты йода (насыщенный раствор йодида калия или раствор Люголя). Эта мера позволяет снизить кровоток в щитовидной железе. (Подробнее — см. гл. 16, пп. VIII—IX.)
13. Профилактику легочных осложнений начинают сразу после госпитализации.
а. Больной должен прекратить курить как минимум за две недели до плановой операции.
б. Дыхательная гимнастика: обучение упражнениям для послеоперационного периода (глубокое дыхание, стимуляция кашля) и пользованию спиротренажером.
в. Лечение острых респираторных заболеваний.
г. Период пребывания в больнице перед операцией не должен быть слишком длинным. Это позволяет снизить риск заражения больничными штаммами микроорганизмов, которые устойчивы к антибиотикам.
д. Разжижение мокроты: лечение обезвоживания, обильное питье, дыхание увлажненным воздухом (ингаляторы, испарители, ультразвуковые распылители), отхаркивающие средства (гвайфенезин, йодид калия).
е. Постуральный дренаж и перкуссионный массаж облегчают отхождение мокроты при продуктивном кашле.
ж. При ХОЗЛ и бронхиальной астме назначают бронходилататоры. Более эффективны аэрозольные лекарственные формы. При бронхоспазме иногда требуется ИВЛ; распыленный раствор бронходилататора можно добавить к воздушной смеси.
14. Почки. Цели подготовки — добиться максимально возможного улучшения функции почек и предотвратить послеоперационную почечную недостаточность. При правильном ведении даже больные с одной почкой хорошо переносят операцию.
а. При инфекциях мочевых путей назначают антибиотики. Выбор препарата определяется результатами посева мочи и тестов на чувствительность возбудителя к антибиотикам.
б. Устраняют обструкцию мочевых путей.
в. Лечат водно-электролитные нарушения; добиваются нормализации диуреза.
г. При необходимости накануне операции проводят гемодиализ. При уремической тромбоцитопатии его проводят непосредственно перед операцией.
д. Установка мочевого катетера на длительный срок в предоперационном периоде нежелательна и допустима только в случае абсолютной необходимости.
В. Предоперационные назначения пишут за день до плановой операции.
1. Описание планируемой операции и анестезии дает возможность среднему медицинскому персоналу начать подготовку больного.
2. Перед операцией хирург должен получить заверенное подписью письменное согласие больного на операцию.
3. Указывают компоненты и препараты крови, которые могут потребоваться для переливания и которые нужно проверить на индивидуальную совместимость.
4. Подготовка кожи. Вечером накануне операции больной должен принять душ или ванну с антисептическим мылом (повидон-йод, хлоргексидин). Стрижку и бритье волос, если это необходимо, проводят непосредственно перед операцией. Для удаления волос желательно использовать крем-депиляторий (особенно при подготовке больших участков кожи для операций на сердце или сосудах).
5. Установка венозного катетера позволяет в предоперационном периоде вводить инфузионные растворы, антибиотики и другие препараты.
6. Назогастральный зонд и мочевой катетер обычно устанавливают в ходе операции.
7. Правило «ничего внутрь» вступает в силу после полуночи. Для освобождения желудка и сведения к минимуму риска рвоты и аспирации желудочного содержимого достаточно 6—8 ч воздержания от воды и пищи. Грудного ребенка можно напоить за 4 ч до вводной анестезии, чтобы предотвратить обезвоживание. Вместо лекарственных средств, принимаемых внутрь, назначают те же препараты в/м или в/в. В крайнем случае допускают прием препарата внутрь с маленьким глотком воды.
8. Если показана антибиотикопрофилактика, препараты вводят за 1 ч до разреза кожи.
9. Очистительная клизма показана не при всех операциях, однако большинство хирургов предпочитает, чтобы к вводной анестезии дистальные отделы толстой кишки были опорожнены.
10. Перед транспортировкой в операционную больной должен помочиться. Эта мера позволяет избежать переполнения мочевого пузыря во время анестезии, что особенно важно в отсутствие мочевого катетера.
11. Препараты для премедикации (обычно — наркотический анальгетик, седативное средство и антихолинергический препарат) назначают за 30—60 мин до вводной анестезии.
12. Профилактику тромбоза глубоких вен начинают до вводной анестезии.
Г. Предоперационный эпикриз помогает хирургу собраться с мыслями перед операцией и упрощает знакомство с историей болезни для должностных лиц. Эпикриз должен содержать следующие разделы:
1. Краткий обзор анамнеза, результатов физикального и инструментальных исследований, показания к операции.
2. Основные результаты лабораторных исследований.
3. Особенности подготовки к операции (например, применение кортикостероидов или подготовка толстой кишки).
4. Компоненты и препараты крови, которые могут потребоваться для переливания.
5. Согласие на операцию. Письменная форма кроме самого факта согласия больного на операцию должна содержать информацию о том, что больному разъяснен смысл операции и показания к ней, предоставлена информация об альтернативных методах лечения и риске периоперационных осложнений.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
ДЕСМУРГИЯ (греч, desmos – повязка и ergos – дело) – это учение о повязках, их пра-вильном применении и наложении при различных повреждениях и заболеваниях.
Повязкой принято называть перевязочный материал, приготовленный для наложения на какой-нибудь участок тела или рану с лечебной или профилактической целью.
Перевязкой называется способ укрепления перевязочного материала (процесс нало-жения повязки).
Повязка состоит из следующих элементов:
• Перевязочный материал (марля, вата и т.д.);
• Лекарственные вещества (мазь, равствор);
Материал для закрепления повязки (бинт, пластырь, гипс и т.д.).
Классификация повязок осуществляется по трем признакам:
• по виду перевязочного материала;
• по назначению перевязочного материала;
• по способу фиксации перевязочного материала.
Готовая повязка должна удовлетворять следующим требованиям:
• повязка должна надежно выполнять свою функцию: фиксация перевязочного материала на ране, иммобилизация, остановка кровотечения и др.;
• повязка должна быть удобной для больного, должна быть красивой, эстетичной.
По виду материала повязки подразделяют на:
мягкие - накладывают с использованием марлевых, эластичных, сетчато-трубчатых бинтов и различных хлопчатобумажных тканей (бинтовые, косыночные повязки и т.д.);
жесткие - накладывают с использованием твердеющих материалов (гипсовые повязки).
В зависимости от цели повязки различают:
защитные (асептические) служат для предупреждения вторичного инфицирования раны, защиты от неблагоприятного воздействия факторов внешней среды;
фиксирующие - фиксируют на ране, поврежденном участке тела стерильные салфетки, салфетки с мазью и др. лекарственными пепаратами (послеоперационная рана);
давящие (гемостатические) - оказывают давление на ткани (венозное кровотечение);
иммобилизирующие - создают обездвиживание определенному участку тела;
окклюзионные (герметизирующие) - обеспечивают изоляцию пораженной области тела от воды и воздуха (открытый пневмоторакс);
эластические - предназначены для создания равномерного давления на ткани конечности с целью предупреждения отека вследствие застоя крови или лимфы (варикозное расширение вен).
В зависимости от способа закрепления перевязочного материала:
бинтовые
пластырные
клеевые
2. ОБЩИЕ ПРАВИЛА И ТЕХНИКА БИНТОВАНИЯ
При наложении бинтовых повязок следует придерживаться общих правил бинтования:
1. Медработник должен находиться лицом к больному, чтобы видеть проявление его эмоций (реакция на неприятные ощущения и боль, внезапное ухудшение состояния).
2. Больной должен находиться в удобном положении.
3. Бинтуемая часть тела должна находиться на уровне груди медработника (при необхо-димости пациента следует посадить или уложить, положить стопу на специальную под-ставку и пр.).
4. Часть тела (конечность), на которую накладывают повязку, должна быть неподвижной.
5. Конечности, на которую накладывают повязку, сле-дует придать функционально выгодное положение (физиологическое положение). Это подразумевает положение, в котором уравновешено действие мышц антагонистов (сгибателей и разгибателей), а кроме того, возможно максимальное использование функ-ции конечности (для верхней конечности - прежде всего хватательной, а для нижней - опорной).
ОБЩИЕ ПРАВИЛА И ТЕХНИКА БИНТОВАНИЯ
6. При наложении повязки головка бинта должна находиться в правой руке, хвост - в левой. Головка бинта должна быть открытой, что способствует равномерному ровному раскатыванию бинта. Сво-бодная длина полотна не должна превышать 15-20 см. (Если повязка накладывается на левую конеч-ность, бинтование начинают слева направо, на правую — справа налево).
7. Необходимо выбрать соответствующий размер бинта (например, для бинтования ки-сти и пальцев - 5-7 см шириной, для головы, предплечья, плеча - 7-10 см, для бедра и туловища - 8-20 см).
8. Любая повязка начинается с наложения циркулярных туров (тур - оборот бинта) для закрепления конца бинта. Бинтуют с равномерным натяжением по всей длине конеч-ности, без складок.
9. Повязку накладывают от периферии к центру, от неповрежденного участка - к ране. Конечности следует бинтовать с периферии, оставляя свободными кончики неповре-ждённых пальцев.
ОБЩИЕ ПРАВИЛА И ТЕХНИКА БИНТОВАНИЯ
10. Туры бинта накладывают слева направо (по отношению к бинтующему), при этом
каждый последующий тур обычно перекрывает предыдущий на 1/2 – 2/3.
11. При наложении повязки на конические участки конечности через 2-3 тура следует делать перегибы бинта.
12. Фиксировать (завязывать) концы бинта не следует на области раны, на сгибательных и опорных поверхностях.
При снятии старой повязки следует исходить из двух основных принципов: минимум неприятных ощущений для больного и соблюдение норм асептики.
Для безболезненного снятия повязки следует аккуратно отклеивать марлю, придерживая при этом кожу вокруг (при клеевых повязках), не оказывать давления на область раны, не со-вершать резких движений. При присыхании повязки к обширным ранам в ряде случаев произ-водят ее отмачивание растворами антисептиков.
Снятие верхних нестерильных слоев повязки (бинт, марля) осуществляют руками в пер-чатках (все процедуры в перевязочной выполняются в резиновых перчатках!). После этого снять стерильный перевязочный материал, непосредственно контактирующий с раной, также как и производить все дальнейшие манипуляции с раной можно только стерильным инстру-ментом. Использованный во время перевязки материал сбрасывают в почкообразный тазик, а после ее окончания из тазика - в специальные баки для утилизации, в то время как сам тазик и использованные инструменты помещаются в накопитель для дезинфекции.
3. ПОКАЗАНИЯ К ПЕРЕВЯЗКЕ
Основными показания к перевязке являются:
1. 1-е сутки после операции. Необходимость перевязки через сутки после выполнения операции связана с тем, что при наличии любой раны (даже, казалось бы, герметично ушитой) нижние слои марли всегда за первые сутки промокают сукровицей, так как еще не наступило склеивание фибрином краев раны.
Сукровица - хорошая питательная среда для микроорганизмов. Назначение перевязки на 1-е сутки после операции профилактическое - снятие промокшего перевязочного материала и обработка краев раны антисептиками для предупреждения инфекционных осложнений.
2. Необходимость выполнения диагностических мероприятий в ране: контроль течения процесса заживления, зондирование полости и т.д.
3. Необходимость лечебных манипуляций: снятие швов, удаление дренажа, иссечение некротических тканей (некрэктомия), промывание антисептиками (санация), остановка кровотечения, введение лекарственных средств и др.
4. Повязка перестала выполнять свою функцию (иммобилизирующая повязка не обеспечивает неподвижность, гемостатическая повязка не останавливает кровотечение, ок-клюзионная повязка не создает герметичность и т. д.).
5. Промокание повязки. Повязка, промокшая раневым отделяемым или кровью, не выполняет своей функции и является проводником для вторичной инфекции.
6. Повязка сместилась с места наложения.
4. ОСНОВНЫЕ ТИПЫ БИНТОВЫХ ПОВЯЗОК
1. Круговая или циркулярная повязка. Начало бинта фиксируют левой рукой на бинтуемой части тела, правой разматывают бинт и делают обороты так, чтобы каждый последующий тур укладывают точно на предыдущий (де-лают на запястье, голень, лоб (а)).
2. Спиральная повязка. Начало повязки закрепляют 2—3 круговыми ходами по типу круговой, после чего ходы бинта идут в косом направлении. Каждый последующий тур перекрывает предыдущий на 1/2-2/3. Если толщина конечности неодинакова, производят перегибы бинта. (При наложении спиральной повязки на палец начинать и заканчивать ее надо на запястье для предотвращения сползания повязки. При этом туры с пальца на запястье должны идти только по тылу ладони).
3. Ползучая повязка. Отличается от классической тем, что туры не перекрывают друг друга. Начинается наложе-нием 2 – 3 циркулярных туров бинта; последующие туры делают косо с промежутками между ними. Заканчивается она по типу круговой повязки. Эта повязка применяется лишь в начале бинтования для временного удержания ма-териала (в).
ОСНОВНЫЕ ТИПЫ БИНТОВЫХ ПОВЯЗОК
4. Крестообразная или восьмиобразная повязка. Данную повязку накладывают на поверхности с неправильной конфигурацией: в основном на грудь, затылочную область и голеностопный сустав.
5. Колосовидная повязка. Является видоизменением крестообразной. При наложении этой повязки туры бинта при перекрещивании частично прикрывают предыдущие туры, образуя фигуру, напоминающую колос. Применяется для бинтования ран в области надплечья, плечевого, тазобедренного суставов и на паховую область. Другие виды повязок в этой области не дают надежной фиксации.
6. Возвращающаяся повязка. Используется для перевязки культи конечностей и ки-сти рук. Она позволяет закрыть торцевую поверхность. Для этого часть туров бинтования накладывают вертикально через торец культи (кисти), а фиксацию производят горизонтальными турами у ее основания.
7. Черепашья повязка. Черепашью повязку накладывают на коленный и локтевой су-став. Она обеспечивает надежную фиксацию перевязочного материала в этих подвиж-ных областях. В зависимости от порядка наложения туров различают два равноправных ее вида - сходящуюся и расходящуюся.
5. ЧАСТНАЯ ДЕСМУРГИЯ
Медицинская сестра должна знать:
• цель наложения повязки;
• способ наложения повязки;
• особенности наблюдения за больными после наложения повязки.
Уметь:
• наложить повязку, соблюдая все правила асептики;
• осуществить уход за больными с наложенной повязкой;
• осуществить перевязку больного.
6. ПОВЯЗКИ НА ГОЛОВУ И ШЕЮ
7. Повязка «ЧЕПЕЦ»
Показания:
При ранениях волосистой части головы, для оста-новки кровотечения и фиксации перевязочного материала.
Последовательность действий:
1. Отрезок бинта длиной 0,8 – 1 метр укладыва-ется на теменные области, концы его спускают книзу и удерживаются впереди от ушей в натянутом положе-нии. (Концы бинта удерживает сам больной или же по-мощник, если состояние больного не позволяет это сделать).
2. Вокруг головы через лоб и затылок делают 2 циркулярных тура.
3. Затем оборачивают бинт вокруг левого конца завязки и ведут его в прежнем направлении на заты-лок, частично прикрывая предыдущий тур Продолжают его и доходят до завязки.
4. Затем бинт оборачивают вокруг правого конца завязки и ведут в прежнем направлении, частично при-крывая предыдущий тур.
5. Последний тур фиксируют к одному из концов завязки. Концы завязки укрепляются узлом в подборо-дочной области.
8. Повязка «УЗДЕЧКА»
Показания:
Повреждения подбородочной области, волосистой части головы и лица.
Последовательность действий:
1. Первые закрепляющие циркулярные туры бинта идут вокруг головы, через лобные и затылочные буг-ры.
2. Далее по затылку ход бинта ведут косо на пра-вую сторону шеи, под нижнюю челюсть и делают не-сколько вертикальных круговых ходов.
3. Затем бинт с левой стороны шеи ведут косо по затылку в правую височную область и двумя-тремя го-ризонтальными циркулярными ходами вокруг головы закрепляют вертикальные туры бинта.
9. Повязка на один глаз (монокулярная)
Показания:
При повреждении или заболевании глаз.
Последовательность действий:
1. При наложении повязки на правый глаз бинт обычно ведут слева направо, при наложении повязки на левый глаз головку бинта удобнее держать в левой руке и бинтовать справа налево.
2. Бинт закрепляют круговым горизонтальным хо-дом, сзади спускают вниз на затылок и ведут под ухом с больной стороны косо через щеку и вверх, закрывая им больной глаз.
3. Косой ход закрепляют круговым, затем опять делают косой ход, но несколько выше предыдущего, и так, чередуя круговые и косые ходы бинта, закрывают весь глаз.
10. Повязка на оба глаза (бинокулярная)
Показания:
При повреждении или заболевании глаз.
Последовательность действий:
1. Бинт закрепляют круговым горизонтальным хо-дом, сзади спускают вниз на затылок и ведут под ухом косо через щеку и вверх, закрывая им правый глаз.
2. Затем тур бинта направляют косо вниз, ведут через щеку под левую ушную раковину на затылок, за-крывая левый глаз.
3. Закрепляющий циркулярный тур вокруг го-ловы.
4. Эти и все последующие ходы бинта перекрещи-вают в области переносицы.
5. Повязку укрепляют круговым ходом через лоб.
11. Крестообразная (восьмиобразная) повязка на затылок
Показания
Фиксации перевязочного материала на шее и за-тылке.
Последовательность действий:
1. Закрепляющие туры вокруг головы.
2. Затем бинт ведут выше и сзади левого уха на затылок и шею.
3. Далее бинт обходит шею справа и спереди.
4. Выходит на затылок слева снизу и перекрещивает предыдущий ход бинта.
5. Идет вверх через темя и затылок на лоб.
6. Совершив таким образом несколько 8-образных оборотов, перекрывая каждый предыдущий тур на 2/3 ширины, удается закрыть рану в лобной и затылочной области.
7. Закрепляющий тур вокруг головы.
12. ПОВЯЗКИ НА ГРУДНУЮ КЛЕТКУ
13. Спиральная повязка на грудную клетку
Показания
Фиксации перевязочного материала
Последовательность действий:
1. Отрезаем полосу длиной около 2 м.
2. Кладем ее на надплечье так, чтобы один конец был спереди, а другой сзади.
3. Круговыми восходящими ходами бинта с перекрытием подлежащих ту рои на 1/2 ширины забинтовывают грудную клетку до подмышечной впадины.
4. Конец бинта закрепляют к повязке.
5. Свободные концы свисающего бинта завязывают на противоположном надплечье.
14. Повязка, поддерживающая молочную железу
Показания
Операции, ранения, ожоги, воспалительные заболе-вания молочной железы и с целью фиксации пере-вязочного материала.
Примечание
Повязка на правую молочную железу выполняется слева направо, на левую железу — справа налево.
Последовательность действий:
1. Бинт фиксируют циркулярными турами под желе-зой.
2. Следующий тур проводят под железой косо вверх через надплечье здоровой стороны.
3. Далее косо вниз в подмышечную впадину и под больной железой переходят в циркулярный тур.
4. Следующий тур вновь косой, но несколько выше предыдущего, что приводит к подниманию железы.
5. Туры бинта продолжают до накладывать до тех пор, пока вся железа не будет закрыта повязкой.
6. Закрепляют повязку круговым ходом ниже мо-лочной железы.
15. Повязка, поддерживающая обе молочные железы
Последовательность действий:
1. Начинается подобно предыдущий с циркулярного тура.
2. Дойдя до основания правой молочной железы, бинт направляют косо вверх на левое надплечье, затем через спину в косом направлении к правой подмышечной впадине и по боковой поверхности груди переходят в горизонтальное положение.
3. Пройдя под левой молочной железой, бинт ведут косо через спину на правое надплечье и спускают вниз между молочными железами, прикрывая левую, затем за-крепляют горизонтальными ходами.
4. Все туры бинта чередуют до тех пор, пока не будут закрыты обе железы.
5. Закрепляют повязку круговым ходом ниже молочных желез.
16. АНАТОМИЯ КИСТИ
Скелет кистей рук образован восемью костями запястья (1), пятью пястными костями (2), и фалангами пальцев (3).
I палец – большой
II палец – указательный
III палец – средний
IV палец – безымянный
V палец – мизинец
17. ПОВЯЗКИ НА ВЕРХНЮЮ КОНЕЧНОСТЬ
18. Колосовидная повязка на I палец кисти
Показания
Операции, ранения, ожоги, воспалительные заболе-вания и с целью фиксации перевязочного мате-риала.
Примечание
Повязка на I палец правой кисти выполняется спра-ва налево; на I палец левой кисти – слева направо.
Последовательность действий:
1. Закрепляющий круговой ход бинта вокруг запястья.
2. Затем туры бинта идут через тыльную поверхность кисти и большого пальца к ногтевой фаланге.
3. Обходят его по ладонной и по тыльной поверхности и снова идут к лучезапястному суставу.
4. Туры бинта повторяют несколько раз с перекрестом на тыльной поверхности, пока весь палец не будет закрыт.
5. Повязку заканчивают круговыми турами на запя-стье.
19. Повязка на один палец кисти
Показания
Операции, ранения, воспалительные заболевания и с целью фиксации перевязочного материала.
Примечание
Повязка на пальцы правой кисти выполняется слева направо; на пальцы левой кисти – справа налево.
Последовательность действий:
1. Закрепляющий круговой ход бинта вокруг запястья.
2. Затем туры бинта идут косо через тыльную поверх-ность кисти к ногтевой фаланге больного пальца.
3. Далее накладывают спиральные туры бинта, бин-тую весь палец.
4. Затем бинт ведут по тыльной поверхности кисти, пе-рекрещивая предыдущий косой тур бинта.
5. Повязку заканчивают круговым бинтованием на за-пястье.
20. Повязка на все пальцы кисти «ПЕРЧАТКА»
Показания
Отморожение, ожоги, ранение всех пальцев кисти.
Примечание
На левой руке бинтование начинают с мизинца, а на правой — с большого пальца.
Последовательность действий:
1. Закрепляющий круговой тур бинта вокруг запястья.
2. Затем бинт ведут к ногтевой фаланге мизинца и за-крывают его спиральными турами, после чего по тыльной поверхности кисти возвращают бинт к запястью.
3. Вновь делают фиксирующий тур бинта на запястье.
4. Затем таким же образом бинтуют все остальные пальцы.
5. Заканчивают повязку на запястье
21. Повязка на все пальцы кисти «ВАРЕЖКА»
Показания
Отморожение, ожоги, ранение всех пальцев кисти.
Последовательность действий:
1. Закрепляющий круговой ход бинта вокруг запястья.
2. Затем бинт продольно спускается на тыльную по-верхность кисти, прикрывает одновременно четыре пальца и через кончики пальцев переходит на ла-донь.
2. Далее бинт идет до запястья, где его перегибают и делают возвращающийся ход снова через ладонь, кончики пальцев на тыл кисти.
3. Несколькими такими возвращающимися турами полностью закрывают пальцы.
4. Повязку заканчивают спиральными восходящими оборотами бинта от пальцев на кисть с закреплением на предплечье круговыми ходами.
5. I палец бинтуется отдельно (см. выше).
22. «ЧЕРЕПАШЬЯ» (сходящаяся) повязка на локоть
Показания
Фиксация локтевого сустава и перевязочного
материала.
Последовательность действий:
1. Повязку накладывают на локтевой сустав в согнутом положении под углом около 90º.
2. Закрепляющий тур бинта делают в верхней трети предплечья.
3. Затем через локтевую ямку бинт идет на нижнюю треть плеча.
4. Затем вокруг плеча через локтевую ямку на пред-плечье, прикрывая предыдущий тур на ½.
5. Затем вокруг предплечья через локтевую ямку на плечо, прикрывая предыдущий тур на ½.
6. Туры бинта попеременно приближаются, пере-крещиваясь в локтевой ямке.
7. Закрепляющий тур делают через локтевую ямку и локтевой отросток.
23. «ЧЕРЕПАШЬЯ» (расходящаяся) повязка на локоть
Показания
Фиксация локтевого сустава и перевязочного
материала.
Последовательность действий:
1. Повязку накладывают на локтевой сустав в согнутом положении под углом около 90º.
2. Закрепляющий тур бинта через локтевую ямку и локтевой отросток.
3. Затем через локтевую ямку бинт идет на предпле-чье.
4. Затем вокруг предплечья через локтевую ямку на плечо, прикрывая предыдущий тур на ½.
5. Затем бинт идет вокруг плеча и через локтевую ямку на предплечье, прикрывая предыдущий тур на ½.
6. Туры бинта попеременно идут ниже и выше, пере-крещиваясь в локтевой ямке.
7. Закрепляющий тур делают в нижней трети плеча.
24. Колосовидная повязка на плечевой сустав
Показания
Операции, воспалительные заболевания и с целью фиксации перевязочного материала.
Последовательность действий:
1. Закрепляющий тур проводят вокруг верхней трети плеча.
2. По наружной поверхности поврежденного плеча сзади через подмышечную впадину на плечо.
3. Далее по спине через здоровую подмышечную впа-дину на переднюю поверхность грудной клетки.
4. Затем бинт переводят на плечо и, перекрещивая ра-нее наложенный тур, делают петлю вокруг плечевой кости с внутренней стороны.
5. Снова после перехлеста в области плечевого сустава бинт ложится на предыдущий тур (2), закрывая его на 2/3 ширины и полностью повторяет его ход, идя в подмышечную впадину на здоровой стороне.
6. Повторяют ходы бинта, пока не закроют весь сустав.
25. Повязка «ДЕЗО»
Показания
Фиксация верхней конечности, при переломе ключи-цы.
Примечание
Бинтуют по направлению к поврежденной конечно-сти;
При правильно наложенной повязке ходы бинтов образуют на спине фигуру треугольника.
Последовательность действий:
1. Фиксирующий тур проводим через грудную клет-ку.
2. В подмышечную впадину кладут валик.
3. Предплечье сгибают в локтевом суставе под пря-мым углом.
4. Фиксирующий тур проводят, плотно прижимая плечо к грудной клетке.
5. Тур проводят через подмышечную впадину здоровой стороны по передней поверхности груди косо на надплечье больной стороны.
6. Тур проводят через лучезапястный сустав в под-мышечную впадину здоровой стороны.
7. Тур проводят сверху вниз через локтевой отросток больной стороны.
8. Затем все туры повторяются.
9. Повязку заканчивают и закрепляют круговыми ходами через плечо и туловище.
26. ПОВЯЗКИ НА НИЖНЮЮ КОНЕЧНОСТЬ
27. Восьмиобразная повязка на голеностопный сустав
Показания
Фиксация голеностопного сустава и перевязочного материала
Последовательность действий:
1. Закрепляющий тур делают над голеностопным суставом и нижней трети голени.
2. По тыльной поверхности голеностопного сустава бинт переходит на тыл стопы.
3. Далее вниз на подошву и вокруг стопы.
4. Затем вверх по тыльной поверхности стопы на го-леностопный сустав.
5. Закрепляющий тур вокруг нижней трети голени.
6. Затем бинт направляют снова на тыльную поверхность стопы и повторяют последовательность 2. – 5. до полной фиксации сустава и перевязочного материала.
28. Повязка на всю стопу
Показания
Фиксация перевязочного материала на стопе.
Примечание
Данная повязка накладывается по типу возвраща-ющейся
Последовательность действий:
1. Закрепляющий тур бинта делают над голеностоп-ным суставом.
2. Затем несколькими ходами бинта по боковым по-верхностям стопы от пятки к I пальцу закрывают пальцы стопы.
3. Далее спиральными турами бинта от пальцев сто-пы до пятки закрывают всю стопу.
4. Повязку заканчивают циркулярным туром бинта вокруг голеностопного сустава.
29. Повязка на пяточную область
Показания
Фиксация перевязочного материала на стопе.
Последовательность действий:
1. Первый тур бинта идет через пяточный бу-гор.
2. Второй тур бинта идет выше первого.
3. Третий тур бинта идет ниже первого.
4. Четвертый тур проходит через пятку перпен-дикулярно первым турам.
5. Закрепляющий тур бинта делают вокруг го-леностопного сустава.
30. «Черепашья» (сходящаяся) повязка на коленный сустав
Показания
Фиксация коленного сустава и перевязочного
материала.
Последовательность действий:
1. Повязку накладывают на коленный сустав в полусогнутом положении под углом около 160º.
2. Закрепляющий тур бинта делают в верхней трети голени.
3. Затем через подколенную ямку бинт идет на ниж-нюю треть бедра.
4. Затем вокруг бедра через подколенную ямку на голень, прикрывая предыдущий тур на ½.
5. Затем вокруг голени через подколенную ямку на бедро, прикрывая предыдущий тур на ½.
6. Туры бинта попеременно приближаются, пере-крещиваясь в подколенной ямке.
7. Закрепляющий тур делают через подколенную ямку и надколенник.
31. «Черепашья»(расходящаяся) повязка на коленный сустав
Показания
Фиксация коленного сустава и перевязочного
материала.
Последовательность действий:
1. Повязку накладывают на коленный сустав в полусогнутом положении под углом около 160º.
2. Закрепляющий тур в области коленного сустава начинают с кругового хода бинта через надколенник.
3. Затем через подколенную ямку на голень.
4. Затем вокруг голени через подколенную ямку на бедро, прикрывая предыдущий тур на ½.
5. Затем бинт идет вокруг бедра через подколенную ямку на голень, прикрывая предыдущий тур на ½.
6. Туры бинта попеременно идут ниже и выше, пере-крещиваясь в подколенной ямке.
7. Закрепляющий тур делают в нижней трети бедра.
32. Повязка на паховую область
Показания
Фиксация перевязочного материала.
Примечание
При перевязке паховой области бинтование следует начинать от больной стороны.
Последовательность действий:
1. Закрепляющие туры бинта выполняют вокруг нижней трети живота.
2. Затем по передней поверхности бинт ведут на внутреннюю сторону верхней трети бедра.
3. Затем бинт огибает заднюю поверхность бедра и снова возвращается на переднюю поверхность.
4. Потом бинт ведут косо вверх и вокруг живота.
5. Туры бинта повторяют до полного закрытия пахо-вой области.
33. Повязка на обе паховые области
Показания
Фиксация перевязочного материала.
Примечание
Бинтовать начинают слева направо.
Последовательность действий:
1. Закрепляющие туры бинта выполняют вокруг нижней трети живота.
2. Затем по передней поверхности бинт ведут на внутреннюю сторону верхней трети правого бедра.
3. Затем бинт огибает заднюю поверхность бедра и снова косо возвращается на живот, огибая его.
4. Потом бинт ведут косо вниз на наружную поверх-ность левого бедра.
5. Затем бинт огибает заднюю поверхность левого бедра и косо возвращается на живот, огибая его
6. Туры бинта повторяют до полной фиксации пере-вязочного материала и полного закрытия паховых об-ластей.
34. Т-образная повязка на промежность
Показания: Повреждения и заболевания в об-ти промежности.
Последовательность действий:
1. Из одного бинта делают пояс, который завязывают вокруг талии (2—3 тура бинта).
2. К пояску посередине привязывают начало другого бинта и, проводя его через промежность, выводят под поясок с противопо-ложной стороны.
3. Сделав петлю вокруг пояска, бинт направляют прежним путем обратно. Вертикальные возвращающиеся туры бинта позволяют надежно закрепить перевязочный материал в промеж-ности.
35. Повязка суспензорий
Суспензорий – специальная повязка, предназначенная для подвешивания мошонки при заболеваниях яичек, их придатков или после операции на мошонке. Основная цель данной повязки – приподнять мошонку с половым членом кверху для уменьшения выраженность болевого синдрома и отека тканей.
Последовательность действий:
1. Из одного бинта делают пояс, который завязывают вокруг талии (2—3 тура бинта).
2. Отрезают кусок широкого бинта длиной до 1 м.
3. С обоих краев бинт разрезают продольно, оставляя неразре-занным участок 10-15 см.
4. Один край этого участка подводят под корень мошонки, кон-цы его привязывают к поясу.
5. Другой край забрасывают на переднюю часть мошонки и концы его также подвязывают к поясу с некоторым натяжением.
36. Пращевидные повязки на нос и подбородок
Показания: Ранения, ожоги, фиксация повязок после оперативных вмешательств.
Пращевидная повязка на нос
Последовательность действий:
1. От бинта отрывают полосу длиной от 75 см до 1 м.
2. Концы этой полосы разрезают для получения четырех повязок и неразрезанной средины длиной около 15 см.
3. Рану на носу закрывают стерильной салфеткой.
4. Поверх салфетки поперек лица накладывают среднюю часть пращи.
5. Завязки перекрещивают в области скул — верхнюю за-вязку опускают, проводят под ушами и завязывают узлом на шее. Нижние завязки поднимают вверх и завязывают на затылке.
Пращевидная повязка на подбородок
Для этой повязки необходим более длинн
Дата добавления: 2015-01-02; просмотров: 1048;