КОЖНАЯ СЫПЬ

У больных в критическом состоянии кожная сыпь может оказаться решающим диагностиче­ским признаком; особенно при инфекционных заболеваниях, которые даже при вирусном про­исхождении могут быть полностью курабельными.

1. Необходимо точно выяснить, имеется ли связь между появлением сыпи и основным забо­леванием. Чаще всего сыпь как вторичный фе­номен у госпитализированных больных связана с аллергической реакцией на лекарственные препараты, наиболее вероятна реакция на анти­биотики. Сроки возникновения сыпи могут со­впадать с началом заболевания; кроме того, у госпитализированных больных в качестве вторичного заболевания может возникнуть лю­бое из перечисленных в пунктах 2-5 рас­стройств. Лекарственная сыпь чаще всего пред­стает в виде эритематозно-пятнистой сыпи с ло­кализацией на туловище и конечностях, но не затрагивающей ладони и подошвы ступней, ли­бо в виде классических уртикарных аллергических проявлений. Синдром Стивенса-Джонсона представляет собой угрожающее жи­зни состояние, при котором сыпь появляется на слизистых оболочках, положительный эффект может быть получен при применении глюкокортикоидов.

2. Макулопапулезная сыпь, особенно у мо­лодых женщин, использующих во время мен­струации тампоны, при наличии клиники септического шока требует исключения синдрома токсического шока; характерно, что при этом синдроме сыпь затрагивает ладони и подошвы ступней. Среди других причин возникновения макулопапулезной сыпи следует назвать корь и другие вирусные инфекции.

3. Нодулопапулезная сыпь при соответ­ствующей клинической картине может быть признаком диссеминированного гранулематозного процесса, например милиарного туберку­леза (ТБ) или грибковой инфекции (например, кокцидиоидомикоз, криптококкоз, кандидамикоз). Для определения диагноза почти всегда показана биопсия с гистологическим и бакте­риологическим исследованием биоптата. В то же время следует избегать проведения биопсии у больного с нейтропенисй.

4. Диагностика бактериального целлюлита (как правило, стрептококковой или стафило­кокковой этиологии, но иногда вызывается и грамотрицательными микроорганизмами) обычно несложна, за исключением случаев, когда клинические проявления напоминают уз­ловатую эритему. При подозрении на узлова­тую эритему необходима биопсия пораженного участка. Некротизирующий целлюлит и анаэробный фасцит требуют немедленного хирургического вмешательства и соответствую­щей антибактериальной терапии.

5. Петехиальная и пурпурная сыпи обычно сопровождают наиболее тяжелые, угрожающие жизни больного заболевания, среди которых менингококксмия занимает первое место в «тревожном» списке. Ключом к диагнозу являются результаты бактериологического ис­следования крови. Решающую роль может сы­грать немедленное назначение антибиотиков; состояние, при котором появляется подобная сыпь, следует расценивать как неотложное. Пятнистая лихорадка Скалистых гор (амери­канский клещевой риккетсиоз) и лихорадка денге могут приводить к появлению пурпурной сыпи. При наличии петехиальной сыпи следует ис­ключить вероятность не связанной с инфекцией тромбоцитопении.

6. Везикулярные либо буллезные кожные высыпания обычно указывают на диссеминированный опоясывающий или простой герпес у больного с иммунодефицитом; в этом случае показано лечение ацикловиром. Для определе­ния диагноза достаточно сделать бактериоло­гическое исследование жидкости из пузырей. Кроме диссеминированного герпеса, единствен­ным другим вызывающим опасение диагнозом является стафилококковый токсический эпидермальный некролиз (СТЭН) (синдром ошпарен­ной кожи). Непрочные буллы при СТЭН ло­паются и обнажают кожу; их легко отличить от везикулярных высыпаний при вирусных инфекциях. Важнейшее значение при этом синдроме имеет поиск первичной стафилококковой ин­фекции и антибиотикотерапии. Причиной сыпи считается вырабатываемый стафилококком токсин. Буллезные образования могут встреча­ться при целлюлите на границе между здоровой и пораженной кожей при стафилококковом и стрептококковом импетиго.

Глава 91

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ. Часть 1

В этой главе анализируются лихорадочные состояния и нарушения дыхания у больных со злокачественными новообразованиями; во вто­рой части речь идет об осложнениях, связанных с гиперлейкоцитозом и неотложными невроло­гическими состояниями.

1. Решения о проведении любых лечебных вмешательств у онкологических больных в кри­тическом состоянии должны приниматься с уче­том целей основной лечебной тактики. Большое значение имеют характер течения основного за­болевания, степень истощения больного, нару­шения функции различных органов, а также на­личие предшествующей химиотерапии. Не опи­санные в этих двух главах общие для онкологи­ческих больных состояния встречаются в дру­гих разделах (Кровотечения, Электролитные расстройства, Почечная недостаточность). Не­отложные состояния, возникающие вследствие лечебных мероприятий, требуют устранения опасного фактора и симптоматической тера­пии. В числе осложнений химиотерапии нужно назвать застойную сердечную недостаточность при приеме антрациклинов (в зависимости от дозы), пневмониты, почечную недостаточность в результате приема метотрексата или цисплатины, тромбоз сосудов мозга, при лечении L-аспарагиназой либо блеомицином.

2. Часто встречающийся у онкологических больных иммунодефицит объясняет легкость возникновения оппортунистических инфекций и генерализованного бактериального сепсиса. Высокая вероятность серьезных инфекционных осложнений объясняется нарушением целостно­сти естественных барьеров (например, изъязв­ление кожи или слизистойЖКТ, перианальные трещины, катетеризация центральных вен), а также наличием нейтропении (количество нейтрофилов < 500/мкл).

3. Причиной появления паренхиматозных инфильтратов могут быть: инфекция, химиоте­рапия (препараты группы нитромочевины, миелосан, блеомицин, циклофосфан, метотрексат), лучевой пневмонит (обычно через 2—6 мес по­сле облучения), либо кровотечения. При инфек­ции неизвестной этиологии назначают препара­ты, действующие как на обычные бактериальные, так и на оппортунистические возбудители; например, антибиотики широкого спектра дей­ствия в сочетании с амфотерицином; тримето-прим/сульфаметоксазолом и эритромицином. Лечение возникшего в результате химиотера­пии пневмонита заключается в исключении дан­ного препарата из лекарственной схемы и в не­которых случаях назначения стероидных гор­монов. Эмболия легочной артерии наблюдае­тся главным образом при карциономах желуд­ка и поджелудочной железы. Появление объем­ного образования в средостении с синдромом верхней полой вены чаще всего встречается при лимфомах, других лейкозах и бронхогенной карциноме, но может быть связано с раком пи­щевода, толстой кишки, молочной железы и яичка. В числе симптомов следует назвать диспноэ, отеки на лице, туловище, а также верх­них конечностях. Диагностика основана на немедленной биопсии, если возможно, под местной анестезией; далее проводится неот­ложная лучевая или соответствующая химио­терапия.

В этой главе рассмотрены ситуации, в кото­рых у больного с леченным ранее злокачествен­ным новообразованием обнаруживают гиперлейкоцитоз, а также признаки и симптомы не­врологического расстройства.

1. Гиперлейкоцитоз при лейкозе с числом бластных клеток более 100000/мкл может при­вести к фатальным осложнениям вследствие повышения вязкости крови с лейкостазом в сосу­дах ЦНС и легких, к внутричерепным кровоиз­лияниям, нарушениям функции почек из-за инфильтрации лейкозными клетками или гиперу-рикемии, а также к электролитным расстрой­ствам при лизисе опухолевых клеток, сопровождающимся высвобождением внутриклеточно­го содержимого. По мере возникновения этих осложнений следует незамедлительно прово­дить соответствующее лечение. До начала тера­пии добиваются адекватной гидратации боль­ного при щелочной реакции мочи на фоне при­ема аллопуринола и уровня мочевой кислоты в сыворотке крови менее 0,59 ммоль/л; затем начинают химиотерапию уменьшающимися дозами до снижения числа бластных клеток ме­нее 100000/мкл.

2. Наиболее частыми симптомами сдавления спинного мозга являются боль, парестезии, слабость. Чтобы предотвратить необратимые повреждения, необходимо своевременно лока­лизовать сдавление с помощью компьютерной томографии после введения рентгеноконтрастного препарата и немедленно начать прием глюкокортикоидов и лучевую терапию. Повышение внутричерепного давления вследствие роста первичной или метастатической опухоли требует введения кортикостероидов, неотло­жного наложения вентрикулоперитонеального шунта, а также начала лучевой терапии. Лейкозное поражение мозговых оболочек, лежащее в основе повышения внутричерепного давления, служит показанием к интратекальному введе­нию противоопухолевых препаратов.