Глава 89

БОРЬБА С ИНФЕКЦИЕЙ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

1. Больные в ОИТ подвергаются повышен­ному риску воздействия нозокомиальных (бо­льничных) инфекций. Возникающий у них им­мунный дефицит может быть следствием как самого заболевания, так и проводимых лечеб­ных мероприятий. Кроме того, многочислен­ные инвазивные процедуры, выполняемые для мониторного наблюдения и лечения, нарушают нормальные механизмы защиты и делают воз­можным попадание микроорганизмов в недо­ступные для них в нормальных условиях участ­ки организма. Возбудители нозокомиальных инфекций нередко обладают полирезистентностью к антибиотикам; при этом и бессимптомные носители, и заболевшие пациенты могут быть источником резистентных бактерий. Инфекционный процесс может развиться вслед­ствие введения инородных тел на длительный срок, а также иммобилизации больного.

2. Высокий процент инфекционных осло­жнений в отделении интенсивной терапии мо­жет быть отнесен на счет действия нескольких факторов, в том числе тесного размещения бо­льных, недостаточного пространства для обо­рудования, наличия большого количества пер­сонала, а также открытых палат, что обеспечи­вает наилучшее наблюдение за больными, но в то же время увеличивает возможность взаим­ной контаминации. Процедуры, выполняемые якобы в стерильных условиях, нередко не обе­спечивают защиты от инфицирования, так как проводятся в рамках неотложной помощи.

3. Часто встречается инфекция, связанная с инвазивными методами. Устройства для в/в инфузии и мониторного контроля иногда при­водят к возникновению гнойного тромбофлеби­та или бактериемии; об этом следует помнить при обследовании больных с сепсисом или ли­хорадкой неустановленной этиологии. Вероят­ность инфекции возрастает, если катетеры остаются в периферических сосудах более чем на 48—72 ч. Золотистый стафилококк является возбудителем в 30% случаев, а грамотрицательные бактерии — примерно в 50% случаев ин­фекций, связанных с установкой канюли в сосу­де. Любой катетер должен быть выведен, как только надобность в нем отпадает. Инфекцион­ные процессы в мочевыводящих путях, встречающиеся чаще всего после катетеризации, составляют более 40% нозокомиальных инфек­ций; при этом частота инфекционных осложне­ний зависит от длительности катетеризации, а также наличия или отсутствия герметичности в системе. Развивающиеся вследствие катетери­зации инфекционные процессы могут быть вы­званы самыми различными микроорганизмами (например, Е. coli, Klebsiella sp., Proteus sp., Pseudomonas sp., Enterobacter sp., Serratia sp., Candida sp.). Многие из этих возбудителей вхо­дят в состав собственной кишечной флоры, но могут быть получены и в результате перекрест­ной контаминации от других больных или пер­сонала.

4. Хирургическая рана считается инфициро­ванной при наличии гноя, поступающего по дренажу, независимо от отрицательных резуль­татов бактериологического исследования. По­слеоперационные инфекционные осложнения занимают второе место по частоте среди нозо­комиальных инфекций. Для прогнозирования вероятности развития инфекционных процессов в ране Американская корпорация хирургов вы­работала следующую классификацию, основы­ваясь на которой раны делят на чистые, чистые-контаминированные, контаминированные и грязные. При мономикробном инфицировании чаще всего выделяют золотистый стафилококк; из хирургических ран со смешанной ин­фекцией часто выделяют грамотрицательные бактерии.

5. Третьей по частоте и первой по вероятно­сти летального исхода среди нозокомиальных инфекций является пневмония. Инфицирование происходит в результате аспирации возбудите­лей из ротоглотки, либо гематогенным путем из очагов. Диагноз определяется по совокупно­сти клинических признаков (лихорадка, кашель, гнойная мокрота) и данных рентгенологическо­го исследования (легочный инфильтрат). Возбу­дителями являются аэробные грамотрицатель­ные бактерии (68%), аэробные грамположительные кокки (24%), а также грибки (5%). Грам­отрицательные бактерии часто образуют ко­лонии в дыхательных путях госпитализированных больных, что является предрасполагаю­щим к возникновению пневмонии фактором.