Глава 88

ОСТРЫЙ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЙ СЕПСИС

1. Клинические проявления сепсиса часто бывают очень неспецифичны, и поэтому для правильной диагностики необходимо в критических ситуациях не забывать о возможности развития септического состояния. Нарушения психики и гипервентиляция с дыхательным ал­калозом являются важными признаками сепси­са, так как они появляются самыми первыми, часто до возникновения лихорадки и озноба. Лихорадка развивается не всегда; до 15% боль­ных с сепсисом имеют нормальную или пони­женную температуру. Если ранее была проведе­на катетеризация центральных сосудов для мо­ниторинга гемодинамических показателей, ранними признаками септического состояния мо­гут быть увеличение сердечного выброса, уве­личение содержания кислорода в смешанной венозной крови (С_вО₂) либо снижение перифери­ческого сосудистого сопротивления. При нали­чии кожных проявлений септического состоя­ния следует выполнить скарификацию, окраску мазка по Граму и бактериологическое исследо­вание; обнаружение возбудителя в мазке подтверждает диагноз сепсиса и помогает выбрать нужный антибиотик. Лейкоцитоз, если он имее­тся, может отражать динамику процесса, одна­ко количество лейкоцитов при сепсисе нередко бывает нормальным или даже сниженным.

2. Выбор препарата для начальной антибиотикотерапии во многом зависит от локали­зации источника септицемии. Если источник удается обнаружить, а в дальнейшем удалить или дренировать (например, в/в катетер, хирур­гическая рана, абсцесс), результаты лечения улучшаются. Перед началом антибиотикотерапии забирают две пробы крови для бактериоло­гического исследования; НЕ следует отклады­вать лечение для того, чтобы получить несколь­ко гемокультур в течение большого промежутка времени. Приводящая к сепсису инфекция мочевых путей или дыхательного тракта обыч­но имеет выраженную клиническую картину, а возбудитель окрашивается по Граму. Нозокомиальный синусит у больных с установленным назотрахеальным воздуховодом или назогастральным зондом часто не учитываются в ка­честве возможной причины лихорадки и сепсиса в ОИТ. Инфекция операционной раны и флебит часто не зависят от наличия дренажа; лечение должно быть направлено против наиболее ве­роятных возбудителей — золотистого стафило­кокка и кишечных грамотрицательных ми­кроорганизмов. Абдоминальные инфекцион­ные процессы обычно вызываются анаэробами (в том числе Bacteroides fragilis), а также грамотрицательными микроорганизмами (например, Е. coli, Klebsiella sp., Proteus sp.). Декубитальные язвы обычно инфицируются несколькими возбудителями, в том числе золотистым стафи­лококком, анаэробами, а также грамотрицательными палочками. У 25% больных с сепсисом не удается обнаружить источник инфекции; в этой ситуации показано назначение антибио­тиков с широким спектром действия с активно­стью против как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов. Не могут считаться однозначными рекомендации вводить однократно большие дозы кортикостероидов (3 мг/кг дексаметазона или 30 мг/кг метилпреднизолона). Исследуется эффективность антагониста опиатов — налоксона для купирования шока.

3. При получении положительной гемокультуры обычно имеется возможность изменить терапию с учетом чувствительности изолиро­ванного микроорганизма. Если источник ин­фекции таков, что часто сопровождается поли­микробной бактериемией (например, ЖКТ), следует продолжать введение препаратов ши­рокого спектра действия. Если до начала антибиотикотерапии было произведено лишь одно бактериологическое исследование крови, имее­тся примерно 20% вероятность ложноотрицательного результата вследствие перемежающе­гося характера бактериемии. Отрицательные результаты бактериологических исследований у больного с сепсисом могут отражать лишь эффективность начатой антибиогикотерапии и не должны приводить к немедленному отказу от проводимого лечения. При отсутствии поло­жительной динамики в ответ на терапию пока­зано дальнейшее исследование.