СТРУКТУРА ТЕМАТИЧЕСКОГО ОБХОДА

по теме: «Дифференциальный диагноз при синдроме бронхиальной обструкции».

I этап – проверка готовности к работе.

У каждого куратора в рабочей тетради должны быть представлены графы логической структуры заболеваний разбираемых больных, план обследования больных с синдромом бронхиальной обструкции.

II этап – работа у постели больного.

Куратор докладывает больного, с которым он ознакомился за 1-2 дня до проведения тематического обхода. Преподаватель должен определить круг вопросов, на которые необходимо обратить внимание при курации больного с синдромом бронхиальной обструкции.

Жалобы больного – характер одышки, наличие и характер лихорадки, характер приступов удушья, признаки аллергии и пара аллергии, наличие и характер кашля, характер мокроты, наличие и характер болей в грудной клетке, имеет ли место снижение веса и т.п.

Анамнез заболевания – необходимо обратить особое внимание на начальные признаки заболевания, с чем связано появление такого состояния у больного. Важно проследить динамику развития заболевания, выяснить сезонность, причину обострений процесса, ухудшения состояния, какое лечение получает больной, эффективность проводимого лечения.

Анамнез жизни – необходимо подробно выяснить условия жизни больного, условия труда, наличие профессиональных вредностей. Важное значение имеет знание семейного, личного, социального анамнеза. Особое внимание необходимо обратить на аллергологический анамнез, наличие хронических очагов инфекции, вредные привычки.

Объективное обследование – необходимо произвести обследование кожных покровов, слизистых /цианоз верхней половины туловища при ТЭЛА, «холодный» акроцианоз при сердечной астме, изменения кожи при коллагенозе/, подкожно-жировой клетчатки /прогрессирующая потеря в весе при бронхокарциноме/, костно-суставной системы.

Грудная клетка у таких больных может быть расширена в передне -заднем направлении вследствие развившейся эмфиземы легких. При перкуссии необходимо обратить внимание на характер легочного звука, данные топографической перкуссии. Аускультативные данные могут быть разнообразными, что имеет большое значение для проведения дифференциального диагноза. Необходимо помнить, что при заболеваниях, протекающих с синдромом бронхиальной обструкции, может иметь место поражение других органов и систем и таким образом только тщательное обследование больного поможет поставить правильный диагноз.

Доклад о больном должен быть логически последовательным и исходить из классических принципов непосредственного исследования больного. На примере доклада куратора, курировавшего больного,проводится само- и взаимопроверка правильности сбора жалоб, анамнеза, объективного обследования больного, умения докладывать о больном.

III этап – проведение дифференциального диагноза.

На начальном этапе диагностического процесса на основании жалоб, истории развития заболевания, жизни, объективных данных выявляют симптомы заболевания и объединяют их в синдромы.

Ведущим синдромом является синдром бронхиальной обструкции, который объединяет в себе следующие симптомы:

1. Экспираторная одышка.

2. Диффузный цианоз.

3. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.

4. Рассеянные сухие хрипы на выдохе, удлиненный затрудненный выдох

5. Коробочный оттенок легочного перкуторного звука.

6. Тахикардия.

По данному синдрому очерчивается круг заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальный диагноз для постановки 1) предварительного и 2) клинического диагнозов. Дифференциальный диагноз бронхиальной и сердечной астмы, атопической и инфекционно – зависимой астмы представлен в приложении.

Синдром бронхоспазма может встречаться и при диффузных заболеваниях соединительной ткани, при так называемых «коллагенозах». Выраженность и тяжесть респираторных проявлений зависит от степени агрессивности основного процесса. При поражении легких по типу интерстициального пневмонита начальные признаки болезни могут быть стертыми или проявляться одышкой, кашлем /как правило, сухим или со скудной слизистой мокротой/, болями в грудной клетке. Одышка носит прогрессирующий характер. Кровохарканье, легочные кровотечения указывают на явления васкулита в легочной ткани. Плевральные экссудаты не только наиболее частая форма плевро - легочных проявлений коллагенозов, но нередко и первый признак заболевания. В 12-25 % случаев узелкового периартериита выявляется бронхоспастический синдром. Для синдрома Шегрена характерен кератоконьюнктивит, сухость слизистых оболочек рта, охриплость голоса, сухость носа, глотки, половых органов, нарушение секреторной функции желудочно-кишечного тракта, синдром Рейно.

Перкуторный тон над нижними отделами легких при наличии интерстициального пневмонита укорочен. Могут выслушиваться крепитирующие хрипы, ослабленное везикулярное дыхание, рассеянные сухие хрипы более характерны для синдрома Шегрена, сухие свистящие хрипы выслушиваются при наличии бронхоспазма при узелковом периартериите. На рентгенограммах интерстициальный пневмонит определяется в виде усиления легочного рисунка преимущественно за счет интерстициального компонента. При обострении болезни может усиливаться сосудистый компонент легочного рисунка. Высокое стояние куполов диафрагмы, дисковидные ателектазы, прогрессирующий фиброз легких – наиболее характерные признаки интерстициального пневмонита при коллагенозах. Для этой группы заболеваний характерно выявление в стенках пораженных сосудов флюоресцирующих антител, иммунных комплексов и гамма – глобулинов, наличие лимфоцитотоксических антител, антител к РНК, повышение титра противовирусных антител. При проведении дифференциального диагноза необходимо учитывать поражение кожи, суставов, серозных оболочек, характерное для коллагенозов.

ТЭЛА также может сопровождаться синдромом бронхоспазма. В зависимости от преобладания и сочетания различных характерных для ТЭЛА симптомов (тахикардия, боли в груди, одышка, кровохарканье, подъем температуры, влажные хрипы, цианоз, кашель, шум трения плевры, коллапс) различают следующие синдромы:

1. Легочно-плевральный синдром – одышка, боли в груди /чаще в нижних отделах/, кашель, иногда с мокротой.

2. Кардиальный синдром – боль и чувство дискомфорта за грудиной, тахикардия, гипотония, набухание шейных вен, положительный венный пульс, усиленный сердечный толчок, акцент II тона на легочной артерии, повышение ЦВД, т.е. признаки острого или подострого легочного сердца. Большое значение для диагностики имеет ЭКГ – отклонение электрической оси сердца вправо, признаки ишемии правого желудочка, блокада правой ножки пучка Гиса, различные нарушения ритма, AV блокады.

3. Церебральный синдром /преимущественно у лиц пожилого возраста/ - потеря сознания, гемиплегия и судороги как следствие гипоксии.

Предрасполагающими к тромбообразованию факторами являются различные травмы, сердечная недостаточность, постельный режим, причиной может послужить инфаркт миокарда, тромбофлебиты, пороки сердца.

Важным методом является рентгенография – наличие клиновидной тени легочного инфильтрата, признаки олигемии в пораженных и гиперволемии в непораженных участках легкого с типичными изменениями конфигурации сердца указывают на эмболию. Для уточнения диагноза необходимо производить компьютерную томографию, перфузионную сцинтиграфию, селективную ангиографию.

IV этап – установление предварительного диагноза.

После проведения дифференциального диагноза с постепенным исключением предполагаемых заболеваний обосновывается предварительный диагноз. Далее очерчивается круг необходимых дополнительных клинических и инструментальных методов обследования, необходимых для установления клинического диагноза.

1. Лабораторные методы исследования:

а/ диагностика наличия воспалительного процесса:

- анализ крови – лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево,

- биохимические тесты – общий белок, протеинограмма, С- реактивный белок, сиаловые кислоты, серомукоид в сыворотке крови,

- цитологическое исследование мокроты и содержимого бронхов: нейтрофильные лейкоциты, клетки бронхиального эпителия, макрофаги, характер секрета /гнойный или слизисто-гнойный/, эозинофилы.

- Биохимическое исследование мокроты и содержимого бронхов – повышается содержание кислых мукополисахаридов, волокон ДНК, снижается содержание лизоцима, лактоферрина, секреторного иммуноглобулина А.

б/ диагностика этиологии воспалительного процесса:

- количественный учет бактерий в содержимом бронхов,

- содержание в сыворотке крови циркулирующих бактериальных антигенов и противобактериальных антител,

- вирусологическое исследование;

в/ диагностика атопических патогенетических механизмов бронхиальной астмы:

- кожные аллергические пробы – аппликационные, скарификационные,

- внутрикожные провокационные пробы,

- ингаляционные,

- назальные,

- конъюнктивальные.

г/ Лабораторная диагностика:

- прямой и непрямой базофильный тест Шелли,

- тест бласттрансформации лимфоцитов,

- непрямой тест деструкции тучных клеток,

- реакция Кюстнера,

- гликогенолиз лимфоцитов при действии адреналина в присутствии аллергена,

- элиминационные диеты с последующей провокацией пищевым аллергеном,

- определение уровня Ig E в сыворотке крови,

- радио-аллергосорбентный тест,

- эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена в мокроте.

д/ Инструментальные методы исследования:

- бронхоскопия,

- бронхография,

- рентгеноскопия органов грудной клетки,

- томография,

- кинобронхография,

- спирография,

- пневмотахометрия,

- пикфлоуметрия,

- биопсия бронхов.

V этап – установление клинического диагноза.

С помощью контрольного опроса слушателей дается клиническое толкование имеющихся данных дополнительных методов исследования у разбираемого больного, уточняется активность процесса, степень функциональной недостаточности.

В соответствии с современной классификацией устанавливается клинический диагноз разбираемого больного.

VI этап – итоговый контроль знаний слушателей.

Контроль проводится в виде решения ситуационных задач, при этом определяется уровень усвоения материала.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. Авдеев С.Н. Комбинированные ингаляционные препараты – новый подход к лечению бронхиальной астмы / РМЖ, том 9, №21, 2001г

2. Авдеева С.Н., Чучалин А.Г. Симпатомиметики при тяжелом обострении бронхиальной астмы /РМЖ, том 8, №4, 2000г, с. 166

3. Дзгоев Л.Б., Савлаева Ф.Л. Путь к изжитию бронхиальной астмы, спортивным достижениям и счастливому долголетию.-М.: Изд.дом «Бюджет», 2007.-144 с.

4. Клиническая фармакология под ред. Кукеса В.Р., 1984, 2000г.

5. Княжеская Н.П. Аспириновая бронхиальная астма и антагонисты лейкотриенов /РМЖ, том 8, №4, 2000г.

6. Косарев В.В., Лотков В.С., Куклин А.С. Ингаляционные глюкокортикоиды в терапии бронхиальной астмы /Терапевтический архив, №8, 2000г, с. 59

7. Лещенко И.В., Рудинов В.А., Лившиц В.Р. Неотложное лечение острых респираторных нарушений у больных хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой /Терапевтический архив, №4, 2001г, с. 66-69/

8. Лечение болезней легких / В. А. Остапенко, В. А. Ахмедов, Е. Е. Баженов, Н. Е. Волковская.- М.: МИА, 2005.- 384 с.

9. Лечение и профилактика бронхиальной астмы: практическое руководство / Русский Медицинский Журнал. - 2004. - Т. 3. - № 10. - С. 619 -677.

10. Петоровский Ф.И. Бета-2-агонисты короткого действия. Влияние на течение бронхиальной астмы и показатели смертности /Пульмонология, №4, vol 11, 2001г

11. Пульмонология: Национальное руководство/ Под ред. А.Г. Чучалина.-М.: ГЭТАР-Медиа, 2009.- 960 с.

12. Цкаева А. Ю., Климова Л. П., Кодоева А. Г. Диагностика и лечение бронхиальной астмы: Метод.рек.-Владикавказ: «РУХС»,2007.-72 с.

13. Черняев А.Л., Самсонова М.В. Патологическая анатомия хронического обструктивного бронхита и бронхиальной астмы: сходства и различия /Consilium medicum , том 3, №3, 2001г, с. 108./

14. Чучалин А.Г. Тяжелые формы бронхиальной астмы /Терапевтический архив, 2001г, №3, с. 5-9

15. Чучалин А.Г., Калманова Е.Н., Айсанов З.Р. Применение фиксированных комбинаций ингаляционных кортикостероидов и длительно действующих бета-2-агонистов в лечение бронхиальной астмы /Пульмонология,№1, 2000г, с.10.

Приложение № 1.

ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ УСВОЕНИЯ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ