Основные клинические синдромы у больных ГН.

Гипертензивный синдром. Клиническая картина определяется как степенью повышения АД, так и выраженностью поражения сердца и сосудов. Речь идет не просто о повышения АД, а о том, что гипертонический синдром является ведущим в этом заболевании. Больные жалуются на головную боль (головокружения), ухудшение зрения, боли в области сердца, одышку. Злокачественный гипертензивный синдром характеризуется особенно высоким и стойким диастолическим давлением (выше 120 мм рт. ст.), выраженной ретинопатией (с очагами кровоизлияний, отеком диска зрительного нерва, плазморрагиями, нередко со снижением зрения вплоть до слепоты), гипертонической энцефалопатией, сердечной недостаточностью.

Мочевой синдром (бессимптомные протеинурия и гематурия). Основные проявления этого синдрома - бессимптомные протеинурия и гематурия (иногда преимущественно протеинурия или гематурия). Протеинурия - наблюдается при большинстве заболеваний почек. Протеинурия может быть постоянной и преходящей (эпизодической). Постоянная протеинурия связана с патологией почек и других органов и систем.

Гематурия - частый, нередко первый признак болезни почек и мочевыводящих путей. Выделяют макро и микрогематурию (выявляется лишь при микроскопическом исследовании мочевого осадка). При обильном кровотечении моча может быть цвета алой крови. Макрогематурию следует отличать от гемоглобинурии, миоглобинурии, уропорфинурии, меланинурии. Макрогематурия чаще наблюдается при заболеваниях мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, простаты, почек. Моча может приобретать красную окраску при употреблении некоторых продуктов (свеклы, красных ягод), пищевых красителей красного цвета (кондитерских изделий, кетчупа), лекарственных препаратов (фенолфталеина, феназопиридина). Всем пациентам с макрогематурией или рецидивирующей микрогематурией показано проведение экскреторной урографии, УЗИ почек и органов малого таза, при необходимости - цистоскопия и компьютерная томография.

Нефротический синдром - одно из наиболее выраженных и характерных проявлений острых и особенно хронических заболеваний почек. Нефротический синдром (НС) представляет собой полиэтиологический клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий в себя нарушения белкового (гипопротеинемия, гипоальбуминемия), липидного (дислипидемия, липидурия) и водно-электролитного (отеки) обмена. Ведущий признак - высокая протеинурия не менее 3,0-3,5 г/сут. При нефротическом синдроме нередко возникают большие отёки, достигающие степени анасарки с водянкой полостей. Артериальная гипертензия и гематурия не являются характерными признаками нефротического синдрома.

Из субъективных признаков НС наиболее часто встречаются жалобы на общую слабость, потерю аппетита, жажду, сухость во рту, уменьшение количества мочи, головную боль, неприятные ощущения или тяжесть в области поясницы. Особенно значительной бывает слабость при длительном течении НС и многолетнем применении диуретиков. Отеки мягкие, с обнаруживающимися при надавливании следами, чаще на нижних конечностях, а также в областях с рыхлой подкожной тканью (например, веки, мошонка). В тяжелых случаях могут возникать асцит и гидроторакс, иногда даже отек головного мозга. При длительных упорных отеках наступают трофические изменения кожи: сухость, шелушение, повышенная ломкость, появление трещин, из которых сочится отечная жидкость, и они могут служить входными воротами для инфекции. Кожа бледная, холодная, лицо одутловатое. В случае гидроторакса отмечается одышка не только при физическом напряжении, но и в состоянии покоя. Гипертония в рамках НС может возникать как один из ранних признаков, сигнализирующих о возникновении гломерулопатии, например, при ХПН или диабетической нефропатии.

Пациенты с НС могут иметь эпизоды гиповолемии, особенно после лечения мочегонными средствами. Эти эпизоды, которые правильнее назвать «нефротическими кризами», проявляются ортостатической гипотензией, тахикардией, периферической вазоконстрикцией, болями в животе и поносом, олигурией, и иногда являются необратимыми. Риск острой почечной недостаточности увеличивается при назначении нестероидных противовоспалительных препаратов (НСПВП). У детей гиповолемия часто развивается спонтанно, в начальной стадии НС, когда скорость потери белка превышает скорость компенсаторной мобилизации белка из внесосудистых депо, его синтеза печенью, или обоих процессов. Вливание белка предотвращает клинические признаки гиповолемии, однако это может вызвать опасное увеличение объема крови, если трансфузии будут продолжены в течение нормоволемической фазы.

Гиперлипидемия, несомненно, представляет фактор риска для сосудистых заболеваний. Наблюдается увеличение уровней липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), сывороточного холестерина или одновременного повышения содержания сывороточного холестерина и триглицеридов. Фракция липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) обычно нормальна.

Нефритический (остронефритический) синдром. Это совокупность симптомов, напоминающих острый нефрит: бурное появление или нарастание отеков с типичной бледной одутловатостью лица, сопровождаемое олигурией, увеличением протеинурии, почечной гематурии (моча вида «мясных помоев»), возникновением или нарастанием артериальной гипертензии, в первую очередь диастолической, что нередко сочетается с нарушением функции почек. Артериальная гипертензия вместе со значительным повышением объема циркулирующей крови является причиной острой левожелудочковой недостаточности (ритм галопа, отек легких). Увеличенный объем циркулирующей крови и гипертензия могут приводить к увеличению размеров сердца, появлению патологического третьего тона на верхушке сердца. В ряде случаев клиническая картина остронефритического синдрома дополняется его характерными осложнениями: почечной эклампсией, острой почечной недостаточностью, мышечными судорогами, икотой, тошнотой, рвотой.

Лабораторный анализ выявляет повышенную концентрацию в сыворотке мочевины и креатинина и снижение величины клиренса креатинина. Весьма характерна анемия, чаще нормоцитарная. Цвет мочи чаще буроватый, но может быть и красным. Важное диагностическое значение имеет наличие в моче эритроцитарных цилиндров, указывающих на паренхиматозный характер гематурии. Протеинурия чаще не более 3 г в сутки, но может колебаться от минимальной до нефротического уровня.

Возникновение остронефритического синдрома наиболее характерно для острого постстрептококкового нефрита (особенно у детей и подростков), когда перечисленные признаки появляются внезапно (при отсутствии анамнестических данных о них), спустя короткое время (от нескольких часов до 7-12 дней) после воздействия известного этиологического или провоцирующего фактора (стрептококковой ангины, охлаждения и пр.). Он может развиться в начале хронического нефрита или на определенном этапе его течения, а также при подостром гломерулонефрите, других вариантах быстропрогрессирующего гломерулонефрита, поражении почек при системной красной волчанке, узелковом периартериите, геморрагическом васкулите, остром туболоинтерстициальном нефрите. Появление этого синдрома всегда свидетельствует о прогрессировании болезни.