Уремическая кома

При этих патологических состояниях происходит повреждение почечной паренхимы, развиваются нарушения в системе почечного кровообращения, вследствие чего наступает олигурия (количество суточной мочи не превышает 500 мл) и анурия (количество суточной мочи меньше 100 мл). Накопление токсических продуктов обмена веществ мочевины, креатинина, мочевой кислоты в организме, которое происходит при этом, обусловливает клиническую картину уремии. Задержка в организме ионов калия, натрия, хлора, кальция, магния является причиной нарушения кислотно-щелочного равновесия и сдвига рН крови в кислую сторону, т. е. развития метаболического ацидоза.

Уремическая кома развивается обычно постепенно. У больных выражен астенический синдром; апатия, общая слабость, утомляемость, головная боль, нарушение сна - сонливость днем и бессонница ночью; эти явления связаны с токсическим действием мочевины на центральную нервную систему. Диспепсический синдром проявляется снижением аппетита вплоть до анорексии, сухостью и горечью во рту, запахом мочи изо рта, жаждой. Развиваются стоматит, гастрит, энтероколит. Все это связано с наличием внепочечных путей выведения токсических продуктов обмена веществ: через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, кожу и потовые железы.

Характерен внешний вид больных: лицо одутловатое, кожа бледная, сухая, со следами расчёсов вследствие мучительного зуда, иногда отложение на коже кристаллов мочевой кислоты в виде сахарной пудры. Характерны синяки и кровоизлияния, пастозность лица, отёки нижних конечностей и поясницы. Геморрагический синдром при уремии клинически проявляется носовыми, маточными и желудочно-кишечными кровотечениями, что связано с поражением сосудистой стенки и тромбоцитопенией.

Развиваются изменения и в сердечно-сосудистой системе. Появляется высокая гипертония (особенно повышено диастолическое давление). При аускультации сердца в далеко зашедших случаях выслушивается ритм галопа и шум трения перикарда; (уремический перикардит), что является прогностически неблагоприятным симптомом, изменения ЭКГ обусловлены электролитными нарушениями: удлинение интервала Q-T, высокий заострённый зубец Т, реже Т уплощен или отрицательный.

Нарушения в дыхательной системе проявляются расстройством частоты и глубины дыхания, приступообразной одышкой, что может быть предвестником уремического отека легких вследствие задержки солей и жидкости и развития острой левожелудочковой недостаточности.

Нарастание интоксикации ведет к переходу заторможенности и сопорозного состояния в собственно кому, что связано с токсическим поражением центральной нервной системы. Сознание утрачивается, вместе с тем могут наблюдаться периоды резкого психомоторного возбуждения с бредом и галлюцинациями. Угнетение дыхательного центра ведет к появлению дыхания Куссмауля. С нарастанием коматозного состояния, возможны фибриллярные подергивания отдельных мышечных групп, зрачки узкие, сухожильные рефлексы повышены.

В крови отмечаются анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. Повышаются уровень остаточного азота и мочевины, концентрация креатинина. При острой почечной недостаточности удельный вес мочи высокий, определяется выраженная альбуминурия, макрогематурия, цилиндрурия. Дифференциальный диагноз проводится с диабетической и печеночной комами.