Этиопатогенетическое лечение.

1) Лечение артериальной гипертонии, которое у больных ХПН должно быть длительным и непрерывным, следует начинать с малых доз лекарственных препаратов с постепенным увеличением до терапевтического уровня, так как резкое снижение АД может привести к гиповолемии и усугубить ХПН (одномоментное снижение АД от исходного уровня не должно превышать 25%). Уровень АД, при котором у больных ХПН поддерживается почечный кровоток, достаточный для максимально возможной КФ обычно на 10 - 15 мм р. ст. выше возрастной нормы. Однако в последнее время оптимальным признано достижение нормального АД.

Ингибиторы АПФ. Для коррекции артериальной гипертонии препаратами первого ряда являются ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина, так как они предотвращают прогрессирование ХПН, гипертрофию левого желудочка и коронарную болезнь сердца. Однако при повышении уровня креатинина более 300 мкмоль/л назначение их должно сопровождаться строгим контролем, как за АД, так и за состоянием функции почек, в связи с возможностью резкого и иногда необратимого падения ее из-за снижения тонуса выносящей артериолы клубочка, снижения гидростатического и фильтрационного давления в нем. Следует иметь в виду возможность развития гиперкалиемии и утяжеления анемии на фоне лечения этими препаратами. Пациентам с единственной почкой, билатеральным стенозом почечных артерий, сердечной недостаточностью рекомендовано применение ингибиторов АПФ под контролем функций почек: при повышении концентрации креатинина не более 30% исходного лечение можно продолжить. Начальные дозы: (в том числе при диабетической нефропатии) каптоприл 12,5-25 мг/сут, эналаприл 5—10 мг 1раз в сутки, лизиноприл 5—10 мг 1 раз в сутки, периндоприл 2—4 мг 1раз сутки, рамиприл 2,5 мг 1 раз в сутки, квинаприл 5—10 мг 1 раз в сутки, беназеприл 5—10мг 1 раз в сутки, фозиноприл 5—10 мг/сут.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II назначают по тем же показаниям, что и ингибиторы АПФ. Они не кумулируют при ХПН, но удаляются при гемодиализе. Дозы: валсартан 80—160 мг 1 раз в сутки, лозартан 25—100 мг 1 раз в сутки, телмисартан 20—80 мг 1 раз в сутки.

Блокаторы кальциевых каналов. Препаратами второго ряда остаются блокаторы кальциевых каналов. Предпочтительны недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов группы верапамила, дилтиазема. Дозу уменьшают в соответствии со снижением СКФ. Дозы: дилтиазем 90— 180 мг 1 раза в сутки, верапамил 40-160 мг 2 раза в сутки (при ХПН 40-120 мг/сут). Нифедипин противопоказан: расширяя афферентную артериолу, он увеличивает внутриклубочковое давление и выраженность протеинурии.

Бета-блокаторы. При тяжелой ренинзависимой гипертонии больным с ХПН назначают препараты, снижающие секрецию ренина: большие дозы бета-блокаторов (обзидан 160 - 400 мг/сут, сектраль 400 - 600 мг/сут), блокатор альфа- и бета-адренорецепторов (лабеталол).

Диуретики. Выведение избытка натрия и жидкости достигается также назначением салуретиков (фуросемид, буметанид); с осторожностью (из-за опасности ототоксического действия) применяют этакриновую кислоту. Не рекомендуется использование у больных ХПН калийсберегающих диуретиков (верошпирона, амилорида). При сочетании гипертонии с сердечной недостаточностью бета-блокаторы следует применять с осторожностью в сочетании с салуретиками, нитратами, сердечными гликозидами

Препараты центрального действия. Метилдопа благоприятно влияет на почечный кровоток и может быть использован при беременности. Доза составляет 250— 500 мг 3 раза з сутки (при ХПН дозу следует снизить в 1,5—2 раза).

Комбинация препаратов с различными механизмами антигипертензивного действия позволяет добиваться эффекта без применения высоких доз медикаментов. Рекомендуемые комбинации: ингибитор АПФ+ салуретик + бета-блокатор; антагонист кальция + бета-блокатор + симпатолитик на фоне ограничения соли и т. д.

2. Коррекция агтдозапроводится при концентрации бикарбоната в крови менее 18 ммоль/л. Цель — поддержать концентрацию бикарбоната на уровне более 20 ммоль/л и избыток оснований — менее 5 ммоль/л. Назначают карбонат кальция 2—6 г/сут, иногда гидрокарбонат натрия 1 —6 г/сут. Гидрокарбонат натрия — 4—5% р-ра 150—200 мл на одно введение.

3. Антигиперлипидемическая терапия. Гиперлипидемия может ускорять прогрессирование почечной недостаточности. Снижение уровня липидов при ХПН может замедлять прогрессирование заболевания почек, способствовать сохранению клубочковой фильтрации и снижению протеинурии. Наибольший липидоснижающий эффект в отношении ЛПНП у пациентов с ХПН, нефротическим синдромом, пересаженной почкой, у больных на гемодиализе и перитонеальном диализе получен при применении статинов: аторвастатин, симвастатин (превосходит ловастатин и флувастат по степени снижения ЛПНП).

Дозы статинов уменьшают при СКФ менее 30 мл/мин.

Фибраты оказывают менее выраженный эффект на концентрацию ЛПНП,

однако в большей степени снижает содержание триглицеридов, в том числе при

проведении больному гемодиализа и перитонеального диализа.

4. Лечение анемии. Эритропоэтин позволяет корригировать анемию у
больных перед началом диализа (в том числе в консервативной стадии ХПН), во
время него и избегать гемотрансфузий. Доза: 50 МЕ/кг в/в или п/к 1 —3 раза в
неделю вплоть до повышения концентрации НЬ до ПО—130 г/л с последующей
коррекцией дозы. Одновременно назначают препараты железа внутрь или в/в
под контролем сывороточного ферритина (до 200—600 ммоль). При лечении анемии в настоящее время широко используются рекомбинантные эритропоэтины -рекормон (эпрекс) до 2000 ЕД 3 раза в неделю. Лучшие результаты получаются при одновременном внутривенном введении препаратов железа (венофер).

Переливание крови, эритроцитарной массы по жизненным показаниям.

5. Коррекция гиперфосфатемии со вторичным гиперпаратиреоидизмом. Для предупреждения его развития и прогрессирования применяются соли кальция, предпочтительнее карбонат кальция до 3-4 г/сутки (следует иметь в виду возможность гиперкальциемии), при повышении уровня паратгормона более чем в 2-3 раза возможно назначение малых доз 1,25(ОН)2 витамина D. Контролируемое исследование с использованием плацебо показало, что именно малые дозы этого витамина предупреждают повышение ПТГ без повышения уровней кальция в крови и моче. Возможно применение рокальтрола (кальцитриола), начиная также с малых доз (0,25 мкг в сутки).

6. Корреция гиперурикемии. При наличии клингтческих признаков подагры: аллопуринол 100 мг/сут; дозу корригируют в зависимости от величины СКФ.

7. Хирургическое лечение.

• Операции, направленные на устранение пре- и постренальных причин ХПН.

• При выраженном стенозе или окклюзии почечных артерий — баллонная ангиопластика, шунтирование, протезирование сосуда.

• Трансплантация почки показана в терминальной стадии ХПН; противопоказана при тяжёлых внепочечных заболеваниях: опухоли, поражение коронарных сосудов, сосудов головного мозга, инфекциях, активном гломерулонефрите; относительно противопоказана в возрасте старше 65 лет, при заболеваниях мочевого пузыря или мочеиспускательного канала, окклюзии подвздошных и бедренных артерий, сахарном диабете, психических заболеваниях.

Для ослабления проявлений диспептического синдрома возможно применение хофитола (очищенного экстракта сока свежих листьев артишока полевого), лучше внутримышечно или внутривенно медленно 1 -2 раза в сутки по 5-10 мл. Регулярное очищение кишечника уменьшает количество азотистых шлаков в организме: сорбит 100 - 700 мл. сульфат магния 100 мл (до поноса), очистительные клизмы, промывание желудка через тонкий зонд. Для удаления азотистых шлаков через кожу - горячие ванны. Средства, усиливающие выделительную функцию почек; леспенефрил (фларонин) по 1 -2-4 чайных ложки внутрь - улучшает работу почечных клубочков.

Дислипидемии и гипергомоцистеинемия, как факторы атерогенеза и прогрессирования ХПН, требуют к себе также пристального внимания. Для коррекции дислипидемии препаратом первого ряда является аторвастатин, влияющий как на уровень холестерина, так и на уровень триглицеридов. Для коррекции гомоцистеинемии необходимо восполнение дефицита фолатов, т.е. назначение фолиевой кислоты.

Пероральные сорбенты (уголь СНК, окисленный крахмал, кокосовый уголь), на которые ранее возлагались определенные надежды, этих надежд не оправдали из-за недостаточного извлечения из организма прежде всего креатинина и воды.

Сцелью повышения половой функции у мужчин возможно применение препаратов тестостерона (андриол для применения внутрь по 80-120 мг/сутки или силфаденил), у женщин - конъюгированных эстрогенов и гестагенов (особенно при ановуляции и высоком уровне лютеинизирующего гормона).