МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ. 29.11.2014г – жалобы на одышку, возникающую вне зависимости от физических нагрузок или эмоциональных переживаний

29.11.2014г – жалобы на одышку, возникающую вне зависимости от физических нагрузок или эмоциональных переживаний, онемение кончиков пальцев рук, боли в спине, под лопатками. Объективно: состояние средней степени тяжести, дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 19 в мин. При аускультации сердца выслушивается правильный ритм, систолический шум на верхушке. ЧСС 65 в мин. АД 140/100 мм.рт.ст. живот мягкий безболезненный.

30.11.2014г – Жалоб нет, температура тела 36.7. Объективно: состояние средней степени тяжести, дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в мин. При аускультации сердца выслушивается правильный ритм, систолический шум на верхушке. ЧСС 68 в мин. АД 130/80 мм.рт.ст. живот мягкий безболезненный.

31.11.2014г – Жалоб нет, температура тела 36.8. Объективно: состояние удовлетворительное , дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. При аускультации сердца выслушивается правильный ритм, систолический шум на верхушке. ЧСС 70 в мин. АД 120/70 мм.рт.ст. живот мягкий безболезненный.

Выписной эпикриз:Больной Ф., 51 лет, находился в кардиологическом отделении №6 СОККД с 23.10.2014. по 7.11.2014.

Клинический диагноз:Клинический диагноз: И.Б.С. Инфаркт миокарда без Q задней стенки 22.10.2014. Гипертоническая болезнь III ст, риск IV. НIIA ст. NYHA II ф.кл. Атеросклероз Аорты.

Диагноз был поставлен на основании жалоб, предъявляемые больным на одышку, возникающую вне зависимости от физических нагрузок или эмоциональных переживаний, онемение кончиков пальцев рук, боли в спине, под лопатками, с холодным потом возникающие в состоянии покоя и не купирующиеся приемом 2 таблеток нитроглицерина.

Анамнеза, 1 день перед поступлением почувствовал ухудшение самочувствия – в покое возникла интенсивная загрудинная боль давящего, сжимающего характера с иррадиацией в обе руки, спину. Выпил валидол и таблетку нитроглицерина, боль немного отпустила и он лег спать, на вечер следующего дня все повторилось, но прием валидола и нитроглицерина не дало эффекта.

И осмотра пациента, больной объем талии 147 см, отмечается приглушение 1 тона сердца вследствие снижения сократимости миокарда, мягкий среднесистолический шум вследствие дисфункции сосочковых мышц.

На основании инструментальных данных. ЭКГ: отмечаются нарушения реполяризации в виде изменения зубцов Т и смещение сегмента ST вниз от изолинии. Иногда отмечается неполная блокада ветви п. Гиса. На ЭхоКГ выявляется утолщение межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка.

В отделении проводилось лечение:ацикардол, эналаприл, метопролол сукцинат, омепразол, аторис.

В результате проведенного лечения состояние пациента улучшилось.

Рекомендации:

1) Соблюдать рациональный режим дня и питания(дробное питание 5-6 раз в день)

2) Соблюдать режим труда и отдыха. Воздерживаться от чрезмерных физических нагрузок, стрессов, нервно-психического перенапряжения.

3) Продолжать лечение в амбулаторных условиях: ацикардол по 100 мг в сутки, эналаприл 5 мг 2 раза в сутки внутрь, аторис по 10 мг 1 раз в сутки, фуросемид по 40 мг утром.

4) Суточный мониторинг АД.

5) Проверка ЭКГ 1 раз в 3 месяца, липидный спектр 1 раз в 3 месяца, ЭхоКГ 1 раз в год.

6) Диспансерное наблюдение у кардиолога по месту жительства.

Прогноз:

При соблюдении рекомендаций – благоприятный, так как состояние больного стабильное, угроза для жизни отсутствует.

При не соблюдении рекомендаций – неблагоприятный, так как выздоровление невозможно, впоследствии будет наблюдаться лишь прогрессивное нарушение сердечной деятельности с ухудшением общего состояния.

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ