Блокаторы протонной помпы.

Одним из бесспорных показаний к применению блокаторов протонной помпы является ГЭРБ, так как в ее этиопатогенезе не вызывает сомнений участие кислотно-пептической агрессии. Блокаторы протонового насоса в настоящее время считаются самыми сильными антисекреторными препаратами. Многочисленные исследования в соответствии с требованиями доказательной медицины под­твердили более высокую эффективность блокаторов протонной помпы в сравнении с другими группами лекарственных препаратов, применявшихся ранее для лечения ГЭРБ.

Кроме того, в начале 90-х годов на основании мета-анализа большого количества исследований было сформулировано так называемое «правило Белла», согласно которому заживление эрозий пищевода происходит в 80-90% случаев, если удается поддержать рН в пищеводе более 4 не менее 16 – 22 часов на протяжении суток. Применявшиеся прежде с этой целью Н₂ – блокаторы даже в очень высоких дозах оказались не способны выполнить это правило, в связи с чем в настоящее время они окончательно уступили свое место блокаторам протонного насоса.

В настоящее время известны четыре химические разновидности этой группы препаратов: омепразол (лосек, гастрозол, зегерид и др.), эзомепразол (нексиум) - S-изомер омепразола, пантопразол (протоникс, контролок, санпраз), ланзопразол (превацид, ланзап), рабепразол (париет, ацифекс), тенатопразол, илапразол одинаковых по механизму действия (блокада протонного насоса), но, тем не менее, различных в быстроте, глубине действия и продолжительности кислотной супрессии, что обусловлено разной молекулярной структурой и особенностями фармакокинетики и фармакодинамики.

В лечении больных ГЭРБ хорошо зарекомендовал себя омепразол (лосек, лосек-мапс, мопрал, золтум). В дозе 20-40 мг/сутки он способствует быстрому исчезновению субъективных симптомов заболевания и заживлению эрозий, особенно в случаях, резистентных к терапии блокаторами Н₂-рецепторов.

При эрозивном эзофагите, особенно высокой степени и осложнениях, показано исходное назначение ингибиторов протонной помпы. Использование омепразола в дозе 40 мг эффективно как при купировании симптоматики, так и в целях рубцевания эрозий. Поддерживающая терапия омепразолом в дозе 10 или 20 мг в сутки предупреждает рецидивирование рефлюкс-эзофагита у большинства больных.

В последнее время в практику стала внедряться новая лекарственная форма омепразола - лосек-мапс. Его преимуществом является отсутствие аллергенов наполнителей (желатин, лактоза), специальное покрытие капсулы, которое облегчает проглатывание. Этот препарат можно растворять в воде и при необходимости использовать у больных с назофаренгиальным зондом.

Развитие клинической эпидемиологии привело к формированию новой стратегии принятия клинических решений – решений, основанных на доказательствах. Множественные метаанализы доказывают ряд неоспоримых преимуществ, которыми обладает париет над другими известными ИПП: более ранняя кислотосупрессия; более выраженная кислотосупрессия (снижение интрагастральной кислотности на 66 - 85% против 35% омепразолом) как после 1-го дня применения, так и после 5- 7 дней; более ранняя кли­ническая ремиссия при всех кислотозависимых заболеваниях; отсутствие отрицательного дейст­вия на моторику желудочно-кишечного тракта. С этих позиций в настоящее время антисекреторная терапия ГЭРБ париетом (рабепразол) является более эффективной по сравнению с омепразолом как по полноте и скорости купирования симптомов заболевания, так и по скорости эпителизации дефектов слизистой оболочки пищевода, а также является более экономичной с позиций фармакоэкономического анализа «затраты – эффективность». Эти факторы позволяют считать рабепразол (париет) «золотым стандартом» лечения ГЭРБ с позиций медицины, основанной на доказательствах.

Таким образом, в выборе препарата из класса ИПП следует руководствоваться скоростью (временем) наступления терапевтического эффекта, спектром побочных эффектов (наиболее частыми побочными эффектами ИПП являются головная боль, диарея, запор, боль в животе). Смена препарата в пределах класса блокаторов протонной помпы или снижение дозы препарата обычно устраняет эти побочные эффекты.

Блокаторы протонного насоса являются на сегодняшний день наиболее эффективными препаратами и они заняли основную нишу в лечении ГЭРБ, а схема их назначения стала определяться формой заболевания (эрозивная, неэрозивная, пищевод Баррета).

Назначаемые в удвоенных (омепразол 80 мг) или стандартных (рабепразол) дозах, эти препараты позволяют достичь заживления эрозий пищевода у 80-90% больных.

При неэрозивной форме ГЭРБ назначаются блокаторы протонного насоса в стандартных (омепразол) или половинных (рабепразол) дозах. Основной курс лечения составляет 8 недель, после чего больной переводится на поддерживающий прием данных препаратов в течение 26 – 52 недель.

При эрозивной форме ГЭРБ блокаторы протонного насоса применяются в удвоенных (омепразол 40 мг) или стандартных (рабепразол 20 мг) дозах. Основной курс лечения продолжается 8 – 12 недель. При недостаточно хорошей динамике эпителизации эрозий доза омепразола может быть увеличена до 60 – 80 мг, а рабепразола до 40 мг в сутки. После достижения заживления эрозий больные также переводятся на поддерживающий (лучше всего - ежедневный) прием стандартных (омепразол 20 мг) или половинных (рабепразол 10 мг) доз.

К сожалению, до настоящего времени нет единой концепции фармакотерапии ГЭРБ. В качестве альтернативы рассматриваются две стратегии медикаментозного лечения.

Первая из них, схема “поэтапно усиливающейся терапии” (step up терапия), которая предполагает назначение на разных стадиях заболевания различные по силе препараты и их комбинации. Так, на первом месте в лечении отводиться изменению образа жизни и, при необходимости, приему антацидов. При сохранении клинических симптомов на втором этапе лечения назначают прокинетики или Н₂-блокаторы рецепторов гистамина. Если такая терапия оказывается неэффективной, то на третьем этапе применяются ингибиторы протонного насоса или комбинация Н₂-блокаторов и прокинетиков.

На сегодняшний день вариант step up терапии противоречит позициям доказательной медицины.

Вторая схема “поэтапно снижающейся” (step down терапия) терапии рекомендуется прежде всего больным с эрозивным рефлюкс-эзофагитом и предполагает с самого начала назначение ингибиторов протонного насоса. Эта тактика медикаментозной терапии ГЭРБ нашла отражение в Стандартах диагностики и терапии кислотозависимых заболеваний и рекомендовано к использованию в России.

В настоящее время при лечении ГЭРБ следует говорить ни о “step up” и не о “ step down” терапии, а о “steps” терапии. Слово “steps”- это аббревиатура, состоящая из первых букв пяти английских слов: safety – безопасность (количество побочных явлений), tolerability – переносимость (количество больных, отказавшихся от дальнейшего лечения в результате побочных явлений), efficacy - эффективность, price – цена, стоимость (сумма всех материальных затрат), simplicity – простота приема.

Учитывая, что одной из основных причин, приводящих к учащению спонтанных расслаблений НПС является повышение уровня невротизации, больным с ГЭРБ наряду со стандартной терапией показано назначение эглонила по 50 мг 3 раза в день или грандаксина по 50 мг 2 раза в день. Применение этих препаратов улучшает прогноз заболевания.