Прокинетики.

С учетом важной роли нарушений моторики пищевода и желудка в патогенезе ГЭРБ патогенетически обоснованным во всех случаях является применение прокинетических препаратов. Фармакологическое действие препаратов этой группы заключается в усилении моторики желудка и устранении замедленной желудочной эвакуации, повышении тонуса НПС, уменьшении гастроэзофагеальных рефлюксов и времени контакта желудочного содержимого со слизистой пищевода, улучшении эзофагеального очищения.

По эффективности купирования симптоматики, в том числе ночной регургитации и рубцевания эрозий действие прокинетиков сопоставимо с действием блокаторов гистаминовых рецепторов.

В клинической практике на сегодняшний день используются следующие препараты, обладающие прокинетическим эффектом на верхние отделы желудочно-кишечного тракта.

Метоклопрамид (церукал, реглан) – неселективный блокатор дофаминовых рецепторов. Препарат оказывает нормализующее действие на двигательную активность желудка, увеличивает амплитуду антральных сокращений, ускоряет желудочную эвакуацию, расслабляет 12-перстную кишку. Однако, проникая через гематоэнцефалический барьер, препарат нередко вызывает выраженные побочные эффекты в сонливости, заторможенности, экстрапирамидных реакций в связи с чем практически вышел из употребления.

Домперидон (мотилиум) – по механизму действия также является антагонистом периферических и центральных дофаминовых рецепторов. Препарат усиливает перистальтику желудка, нормализует его опрожнение, увеличивает продолжительность перистальтическаих сокращений антрума и 12-перстной кишки, повышает тонус НПС.

Мотилиум по своей эффективности как прокинетический агент не превышает таковую метоклопрамида (реглан, церукал), однако он не проникает через гематоэнцефалический барьер и практический не оказывает побочных действий, но при длительном его применении наблюдается повышение уровня пролактина в плазме крови и соответствующие побочные эффекты.

Его назначают по 1 таблетке (10 мг) 3 раза в день за 15-20 минут до еды. Важно помнить, что прием мотилиума нельзя сочетать по времени с приемом антацидов, так как для его всасывания необходима кислая среда.

Цизаприд (препульсид, координакс) – один из наиболее эффективных препаратов группы прокинетиков. Механизм его действия связан с высвобождением ацетилхолина и активацией недавно обнаруженного нового типа серотониновых рецепторов (5-НТ4 рецепторов), локализованных в нейронных сплетениях пищевода, желудка, кишечника.

Цизаприд повышает сократительную способность пищевода и желудка, ускоряет эвакуацию содержимого желудка и увеличивает тонус НПС.

По данным различных авторов, применение цизаприда в дозе 10 мг 3-4 раза в день в течение 6-12 недель давало положительный эффект. При назначении цизаприда следует иметь в виду возможность развития серьезных побочных эффектов: удлинение интервала Q-T и появления желудочковых аритмий, что может стать причиной развития внезапной смерти. В этой связи применение цизаприда в некоторых странах резко ограничено, а в США в связи с проблемами безопасности этот препарат (цизаприд) с фармацевтического рынка в 2000 году вообще отозван.

Препаратом нового поколения прокинетиков, хорошо зарекомендовавшим себя при лечении ГЭРБ, зарегистрированным в России в 2007 году, является итоприда гидрохлорид – ганатон (от «gastric natural tone» - восстанавливающий нормальный тонус желудка). Это новый препарат с комбинированным механизмом действия, являющийся анатгонистом дофаминовых рецепторов и блокатором ацетилхолинестеразы.

Ганатон активизирует высвобождение ацетилхолина, одновременно препятствуя его деградации. Он обладает минимальной способностью проникать через гематоэнцефалический барьер, не влияет на продолжительность интервала Q-T. Оказывает выраженное противорвотное действие, усиливает пропульсивную моторику желудка и ускоряет его опорожнение.

Препарат отличает хорошая переносимость и отсутствие значимых побочных эффектов. Важной положительной стороной использования ганатона при ГЭРБ является не только быстрый и стойкий клинический эффект, но и возможность его длительного применения без развития каких-либо серьезных побочных эффектов.

Раньше прокинетики назначались в виде монотерапии (особенно при неэрозивных формах ГЭРБ), оказываясь эффективными у 70 – 80% больных. Сейчас эти препараты играют вспомогательную роль и применяются в комбинации либо с Н₂-блокаторами гистамина, либо с блокаторами протонного насоса.