КЛИНИКА

При рассмотрении клинической картины ГЭРБ следует помнить о её крайней вариабельности. D.O. Castell образно рассматривает это заболевания как своеобразный «айсберг». У большинства (70-80%) больных имеются слабовыраженные и лишь спорадически возникающие симптомы, по поводу которых они не прибегают к врачебной помощи, занимаясь самолечением безрецептурными средствами (чаще антацидами), и широко пользуются советами знакомых («телефонные рефлюксы»). Это подводная часть «айсберга». Среднюю, надводную его часть, составляют больные рефлюкс-эзофагитом с более выраженными или постоянными симптомами, но без осложнений, которым необходимо проводить регулярное лечение - «амбулаторные рефлюксы» (20-25%). Вершина «айсберга» - это небольшая группа больных (2-5%) у которых развились осложнения (пептические язвы, кровотечения, стриктуры) - «госпитальные рефлюксы».

Обычным способом классификации клинического спектра болезни является разделение больных на группы с типичными или эзофагеальными и атипичными или экстраэзофагеальными симптомами, а также с осложнениями ГЭРБ.

К типичным или эзофагеальным симптомам относятся:

· изжога;

· отрыжка;

· срыгивание;

· дисфагия;

· одинофагия (ощущение боли при прохождении пищи по пищеводу, что обычно встречается при выраженном поражении слизистой пищевода);

· боли в эпигастрии и пищеводе;

· икота;

· рвота;

· ощущение кома за грудиной.

Атипичные или экстраэзофагеальные симптомы развиваются обычно вследствие либо прямого экстраэзофагеального действия, либо инициации эзофагобронхиального, эзофагокардиального рефлексов. Внепищеводные проявления ГЭРБ достаточно многообразны. Они могут быть объединены в несколько групп и включают в себя:

· кардиальный синдром (боли в левой половине грудной клетки, нарушения сердечного ритма)

· бронхолегочной синдром (хронический кашель, рецидивирующие (аспирационные) пневмонии, бронхиальная астма)

· ларингофарингеальный синдром (фарингит, ларингит, язвы и гранулемы голосовых связок, ринит).

· стоматологический синдром (поражения зубов (кариес, периодонтит)

· анемический синдром.

Многообразие симптомов и синдромов приводит на практике к многочисленным ошибкам диагностики, когда ГЭРБ принимают за стенокардию, пневмонию, анемию. Клиническая картина этого хронического заболевания полиморфна, со множеством “масок”. Harrington называл клинику грыжи пищеводного отверстия диафрагмы “маскарадом верхнего отдела живота”. Это образное определение можно применить и для клинических проявлений ГЭРБ.

Среди типичных симптомов центральное место занимает изжога - чувство ретростернального жжения, распространяющегося вверх от мечевидного отростка.

Медицинское название изжоги - pyrosis. Изжога встречается у половины больных ГЭРБ. Изжога при ГЭРБ имеет некоторые особенности: она может носит почти постоянный характер в течение дня, однако патогномоничным симптомом для ГЭРБ является ее четкая зависимость от положения тела, и она возникает либо при наклонах или ночью в горизонтальном положении.

Механизмы формирования ощущения изжоги до конца не понятны. Наиболее распространена точка зрения, что у больных с изжогой и кислой отрыжкой частота их возникновения прямо зависит от выраженности кислого рефлюкса, вызывающего возбуждение хеморецепторов пищевода как непосредственно, так и опосредованно через медиаторы воспаления. Кроме того, формирование ощущения изжоги может быть связано с нарушениями моторики пищевода и с повышенной чувствительностью его слизистой оболочки, связанной с расстройствами центральной и периферической иннервации.

Изжога при ГЭРБ имеет некоторые особенности: она может носить почти постоянный характер в течение дня, однако патогномоничным симптомом для ГЭРБ является её четкая зависимость от положения тела, и она возникает либо при наклонах или ночью в положении лёжа.

В качестве национального определения изжоги Научное общество гастроэнтерологов России предложило следующее: изжога – это чувство жжения за грудиной и/или «под ложечкой», распространяющееся снизу от мечевидного отростка вверх, индивидуально возникающее в положении сидя, стоя, лежа или при наклонах туловища вперед, иногда сопровождающееся ощущением кислоты и/или горечи в глотке и во рту, нередко связанное с чувством переполнения в эпигастрии, возникающее натощак или после употребления какого-либо вида твердых или жидких пищевых продуктов, алкогольных или неалкогольных напитков или акта табакокурения.

Провоцировать возникновение изжоги может употребление определенных продуктов (горячие свежевыпеченные хлебобулочные изделия, сладкие, кислые, пряные блюда), переедание, или может возникать, после курения, употребления алкоголя. Принципиально важно отличать изжогу от ощущенния жара за грудиной при коронарной недостаточности. Прогностически неблагоприятны постепенное исчезновение изжоги и возникновение дисфагии, свидетельствующие о развитие пептической стриктуры в результате рефлюкс-эзофагита или рака пищевода. Ощущение повышенного количества жидкости во рту возникает одновременно с изжогой и обусловлено эзофагослюнным рефлексом.

Отрыжка (eructation)- непроизвольное резкое выбрасывание в рот из полости пищевода или желудка воздуха (отрыжка воздухом). Если же при этом в пищевод, глотку, или полость рта попадает содержимое желудка, то говорят о срыгивании (regurgitation). Этим симптомам присущ один общий механизм развития - недостаточность нижнего пищеводного сфинктера. Отрыжка может быть кислая при забросе кислоты и горькая, обусловленная регургитацией дуоденального содержимого.

Слюнотечение - это внезапное ощущение избыточного количества солоноватой жидкости во рту. Симптом вызван парасимпатической стимуляцией слюнных желез, вызывающей гиперсекрецию слюны, насыщенной содой. Слюнотечение не является синонимом отрыжки.

Дисфагия - это нарушение прохождения пищи по пищеводу. Причины дисфагии у пациентов с ГЭРБ - это дисмоторика пищевода. При эзофагите чаще всего дисфагия возникает при приёме любой пищи. Дисфагия, особенно прогрессирующая, предполагает наличие осложнений ГЭРБ, таких, как пептическая стриктура или карцинома пищевода.

Одинофагия (боль при глотании) встречается редко при неосложненной ГЭРБ и говорит о возможности инфекционного эзофагита, например, кандидоза или herpes simplex.

Недавно признанным симптомом ГЭРБ стала рефлюксная диспареунемия. Типичное ее определение - изжога, возникающая во время полового акта.

Икота нередко является выраженным признаком заболевания, обусловлена возбуждением диафрагмального нерва, раздражением и сокращением диафрагмы. Упорная неукротимая икота у здоровых людей может вызвана недиагностированной ГЭРБ.

Икота. Икота нередко является выраженным признаком заболевания, обусловлена возбуждением диафрагмального нерва, раздражением и сокращением диафрагмы, порой бывает достаточно мучительной.

Необходимо также учитывать, что все типичные симптомы больные могут испытывать как при наличии, так и в отсутствии реального эзофагита. На основании только степени тяжести симптомов невозможно предположить, имеется ли у больного эзофагит. До 50% больных с классическими симптомами ГЭРБ не имеют эндоскопических или гистологических признаков эзофагитов.

Атипичные симптомы. Помимо типичных клинических симптомов ГЭРБ в клинической практике могут встретиться и так называемые атипичные или внепищеводные проявления, способные стать причиной ошибочного заключения.

Актуальность проблемы «внепищеводных» проявлений ГЭРБ определяется несколькими обстоятельствами. Во-первых, они недостаточно хорошо известны практикующим врачам, полагающим порой, что ГЭРБ всегда должна протекать с изжогой как ведущим клиническим симптомом. Между тем «внепищеводные» проявления могут выступать на передний план в клинической картине ГЭРБ, имитируя заболевания сердца и легких. Более того, в 25% случаев ГЭРБ протекает только с «внепищеводными симптомами».

Во-вторых, адекватное лечение ГЭРБ приводит к уменьшению выраженности не только типичных клинических симптомов заболевания, но и «внепищеводных» проявлений.

Важное место среди «внепищеводных» проявлений ГЭРБ занимают боли в левой половине грудной клетки. Если боли оказываются единственным симптомом, то они часто представляют большую диагностическую проблему, поскольку боли в грудной клетке могут возникать при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы, средостения, органов дыхания, ребер, грудины. Поэтому очень важно знать особенности пищеводных болей, механизм их возникновения и уметь проводить дифференциальный диагноз с болями другого происхождения, в первую очередь со стенокардией.

«Псевдокоронарный синдром» наблюдается у 20 – 60% больных с заболеваниями пищевода, а в 10% случаев он оказывается единственным проявлением заболевания – «эзофагеальная ангина». У 35 – 70% больных с заболеваниями пищевода ставится ошибочный диагноз ИБС и, напротив, у 50% больных ИБС заболевания пищевода остаются не диагностированными. Интерес к таким болям особенно возрос тогда, когда было установлено, что, по меньшей мере, у 30% больных, направляемых на коронарографию с болями, напоминающие стенокардические, обнаруживаются неизмененные коронарные артерии. Почти в половине случаев у этих больных при ЭГДС и суточном мониторировании внутрипищеводного рН выявляются изменения, свойственные для ГЭРБ.

Бельгийские авторы на основании результатов 24-часовой рН-метрии пищевода, проведенной у больных с болями в груди, обнаружили, что у 35% пациентов причиной болей был желудочно-пищеводный рефлюкс. Для обозначения подобных состояний появился термин “эзофагеальная ангина” или так называемый симптом “non-cardiac chest pain”.

Трудности диагностики связаны еще и с тем, что при заболеваниях пищевода может быть не только «псевдокоронарный», но и истинно коронарный синдром или сочетание двух заболеваний.

Диагноз стенокардии должен быть поставлен по жалобам и объективному исследованию больного. При этом жалобы на боль носят характер, ярко описанный еще Геберденом.

Подтверждающими диагностическими тестами для ИБС выступают ВЭМ, стресс-ЭхоКГ, коронароангиография.

Особенностью боли при ГЭРБ является то, что она чаще провоцируе5тся обильной едой, холодными газированными напитками, изменением положения тела, купируется блокаторами секреции. Пищеводные боли могут быть постоянными, тупыми или жгучими. Подобные загрудинные боли наблюдаются при эзофагитах любой этиологии, язвах пищевода, ахалазии кардии, при наличии опухоли, дивертикулита.

Иногда при эзофагитах боль возникает только во время глотания. Она называется одинофагией, зависит от характера пищи, усиливается при приеме кислой, острой пищи, очень горячей или очень холодной.

Своеобразная загрудинная боль, сочетающаяся с чувством распирания в эпигастрии и нехватки воздуха, наблюдается при аэрофагии. Эта боль проходит после отрыжки.

При объективном исследовании пациента следует обратить внимание на наличие болевой точки под мечевидным отростком, боль усиливается на высоте вдоха – патогномоничный признак ГЭРБ (Ивашкин В.Т.). Боль часто сочетается с изжогой, реже с отрыжкой, срыгиванием, дисфагией.

При проведении ФГДС могут выявляться симптомы эзофагита, причем их отсутствие – не критерий исключения наличия ГЭРБ. 24 – часовая рН-метрия в большинстве случаев позволяет поставить диагноз.

При ГЭРБ характер болей можно уточнить пробами с антисекреторными препаратами, из них наиболее широкое применение в клинической практике получила проба с омепразолом (омепразоловый тест) и тест с рабепразолом (париетом). Омепразоловый тест заключается в назначении 40 мг омепразола один раз в сутки в течение 7 дней. Проба считается положительной, если частота симптомов (боль в груди) уменьшается не менее чем на 50%

Преимуществом рабепразола является его более быстрая способность снижать рН желудка, а следовательно, быстрее купировать симптомы болезни. Париет назначается в дозе 20 мг один раз в сутки. Проба оценивается через 48 – 72 часа. При уменьшении симптомов не менее чем на 50% считается положительной.

Главная задача врача при загрудинной локализации болей – правильно оценить состояние больного и исключить заболевания, требующие неотложных мероприятий: инфаркт миокарда, расслаивающую аневризму, тромбоэмболию легочной артерии, спонтанный пневмоторакс, ущемление диафрагмальной грыжи, перфорацию пищевода. Отсутствие признаков угрозы жизни больного при ретростернальной боли не исключает необходимости выяснения ее источника. Особенно большие затруднения возникают при дифференциальной диагностике пищеводных болей с стенокардией, так как большое сходство боли по характеру, локализации, иррадиации при этих заболеваниях объясняется одинаковой иннервацией сердца и пищевода.

Различие болей следует искать в факторах, вызывающих и облегчающих боль, и в сопутствующих симптомах. Например, при патологии пищевода они зависят не только от объема съеденной пищи, но и от ее характера (острая, очень холодная мили очень горячая). Они могут продолжаться дольше, чем приступ стенокардии, купироваться переменной положения тела, глотком воды, антацидами.

При стенокардии за счет висцеро-висцеральных рефлексов могут наблюдаться отрыжка и тошнота, как и при пищеводных болях, но при ней отмечаются угнетенное психическое состояние (страх надвигающейся смерти), одышка, слабость, что нехарактерно для заболеваний пищевода.

Если по клиническим признакам не удается уточнить характер болей, у пациента необходимо в первую очередь исключить ИБС. Для этого выясняют наличие факторов риска ИБС (возраст, наследственность, артериальная гипертензия, гиперлипидемия).

Таблица

Дифференциально-диагностические признаки стенокардии и ГЭРБ.

В практике терапевта также часто встречаются бронхолегочные «внепищеводные» проявления ГЭРБ. Полагают, что до 50% случаев хронического кашля (особенно возникающего в ночное время) связаны с наличием ГЭРБ. Патогенетические механизмы возникновения кашля у больных ГЭРБ включают в себя микро- и макроаспирацию желудочного содержимого в бронхиальное дерево, раздражение слизистой оболочки гортани. Характерно, что у 40-75% больных с ГЭРБ-индуцированным хроническим кашлем типичные клинические симптомы ГЭРБ (изжога, срыгивание) отсутствуют. Проведение суточного мониторирования внутрипищеводного рН позволяет подтвердить связь хронического кашля с наличием ГЭРБ. Установление такой связи предполагает последующее назначение терапии блокаторами протонного насоса.

Особое место в ряду бронхолегочных заболеваний, сопутствующих ГЭРБ, принадлежит бронхиальной астме. Согласно литературным данным, у 50-80% больных бронхиальной астмой имеются проявления ГЭРБ.

В настоящее время введен термин “рефлюкс-индуцированная астма”. Для объяснения связи между ГЭРБ и бронхиальной астмой было предложено два механизма.

Бронхоспазм может возникнуть при прямом попадании желудочного содержимого в дыхательные пути или вызываться рефлекторно в ответ на стимуляцию пищеводных рецепторов рефлюксированной кислотой.

Второй возможный механизм предполагает существование рефлекторного пути, включающего сигналы от кислотных рецепторов в пищеводе, передающиеся через афферентные волокна n.vagus к его ядрам в стволе мозга, а затем стимулирующие через эфферентную вагусную связь с легкими рефлекторный бронхоспазм.

С другой стороны, сама бронхиальная астма может предрасполагать к развитию ГЭРБ вследствие увеличения градиента давления между брюшной и грудной полостью, высокой частоты грыж пищеводного отверстия у больных бронхиальной астмой, широкого применения бронходилататоров (например, теофиллина), снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера.

Целесообразность проведения ЭГДС в необходимых случаях с биопсией и последующим гистологическим исследованием у больных с сочетанием бронхиальной астмы и ГЭРБ обусловливается достаточно высокой частотой обнаружения у них эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки пищевода. Если провести ЭГДС и суточное мониторирование внутрипищеводного рН по каким-либо причинам не удается, возможно назначение пробной терапии блокаторами протонного насоса с оценкой ее эффективности.

назначение пробной терапии блокаторами протонного насоса с оценкой ее эффективности.

Рис.2. Предположительный механизм развития рефлюкс-индуцированного бронхоспазма (Бейтуганова И.М., Чучалин А.Г., 1998):

Эзофагеальные рецепторы (1), реагируя на заброс желудочного содержимого, активируют рефлекторную дугу – вагусные афферентные волокна (2), ядро вагуса (3), эфферентные волокна (4). Влияние на бронхиальное дерево проявляется рефлекторным кашлем, бронхоспазмом.

При сочетании бронхиальной астмы и ГЭРБ показано применение блокаторов протонного насоса, которые не только быстро устраняют типичные симптомы ГЭРБ (изжогу), но и улучшают течение бронхиальной астмы, уменьшая частоту возникновения ее приступов, и позволяют снизить дозу противоастматических лекарственных средств, в том числе глюкокортикостероидов. При этом, однако, необходимо, чтобы лечение блокаторами протонного насоса было длительным (не менее 3-х месяцев) и проводилось не стандартными, а двойными дозами препаратов (прием утром и вечером) с последующим переходом на продолжительную поддерживающую терапию

Одним из частым бронхолегочным проявлением ГЭРБ могут быть повторные пневмонии (синдром Мендельсона), возникающие вследствие аспирации желудочного содержимого, которые могут осложниться ателектазом, абсцессом легкого.

Алгоритм диагностики атипично протекающей ГЭРБ с легочными проявлениями, предложенный Американской ассоциацией гастроэнтерологов, представлен на рисунке 2.

Ларингофарингеальные симптомы. Важным внепищеводным проявлением ГЭРБ является рефлюкс-индуцированная патология носовой полости, гортани и глотки с развитием синуситов, ларингитов, трахеитов, преходящей или постоянной дисфонии, избыточное слизеообразование гортани. В 25 – 30% случаев частые обострения ларинготрахеитов у детей оказываются связанными с ГЭРБ.

У больных с ГЭРБ в 1,5-2 раза чаще встречаются изменения слизистой оболочки глотки и гортани. Типичным проявлением рефлюкс-индуцированного ларингита является воспаление преимущественно задней стенки гортани клиническим проявлением которого являются грубый, лающий кашель, першение в горле, осиплость голоса.

Диагностическая тактика при подозрении ГЭРБ-ассоциированный ларингит или фарингит предполагает проведение суточного мониторирования внутрипищеводного рН. Учитывая недостаточной широкую доступность этого исследования в качестве альтернативы возможно проведение эмпирического лечения блокаторами протонного насоса в течение 2 – 3-х месяцев два раза в день. Терапия высоким дозами блокаторов протонного насоса в течение 3-х месяцев оказывается эффективной у 50-60% больных рефлюксным ларингитом. Стоматологический синдром проявляется поражением зубов, вследствие разрушения зубной эмали агрессивным желудочным содержимым. В редких случаях развивается афтозный стоматит.

Анемический синдром возникает вследствие хронического кровотечения из эрозий или язв пищевода, иногда вследствие диапедезного кровотечения при катаральном эзофагите. Чаще всего это гипохромная железодефицитная анемия.

Гастроэофагеальный рефлюкс, по мнению судмедэкспертов, может являться одним из механизмов, приводящих к смерти человека, когда вследствие попадания кислого желудочного содержимого в глотку и гортань развивается спазм гортани и рефлекторная остановка дыхания.

Рис. Алгоритм диагностики атипично протекающей ГЭРБ с легочными проявлениями, предложенный Американской ассоциацией гастроэнтерологов