Медикаментозное лечение

Многообразие различных патогенетических факторов ЯБ обусловило в свое время существование большого числа лекарственных препаратов, применявшихся при лечении данного заболевания и воздействовавших, как предполагалось первоначально на различные патогенетические механизмы заболевания. Сейчас перечень лекасртвенных препаратов, применяемых для базисного лечения ЯБ, сократился до минимума.

В 1990 г. W. Burget и соавт. Опубликовали данные метаанализа 300 работ о связи заживления язвы и степени подавления желудочной секреции. Они пришли к выводу, что язвы желудка и ДПК рубцуются почти во всех случаях, если удается в течение суток поддерживать уровень внутрижелудочного рН>3 на протяжении 18 ч. Как известно, антациды способны поддерживать требуемую рН в течение 4-6 ч, блокаторы Н₂-рецепторов гистамина – 10-12 ч и лишь ингибиторы протонной помпы (ИПП) способны выполнить приведенное условие, что и объясняет, почему данные препараты оказывают при лечении ЯБ наибольший эффект.\

ИПП – средство базисной терапии обострений ЯБ. Эти препараты назначают с целью купирования болевого синдрома и диспепсических расстройств, а также для достижения рубцевания язвенного дефекта за более короткий срок.

В настоящее время существует срогий протокол фармакотерапии ЯБ, предполагающий назначение выбранного препарата в определенной суточной дозе: омепразола – в дозе 20 мг, лансопразола – 30 мг, пантопразола – 40 мг, эзомепразола – 20 мг, рабепразола – 20 мг.

В последние годы в клинической практике стали широко ис­пользовать новые ИПП - рабепразол (париет) и эзомепразол (нексиум).

Рабепразол (париет) по своим фармакокинетическим и фармакодинамическим свойствам обладает рядом преимуществ над другими препаратами данной группы. Так, рабепразол быстрее всех других ИПП конвертируется в свою активную сульфенамидную форму. In vitro рабепразол проявляет свое ингибирующее действие уже через 5 мин, тогда как омепразол и лансопразол достигают такого же эффекта через 30 мин. Благодаря этому свойству уже в первый день приема париета уменьшаются или полностью исче­зают такие клинические проявления заболевания, как изжога, бо­левой синдром. Кроме того, терапевтические дозы париета вдвое меньше, чем омепразола (20 мг 1 раз в день).

Применение рабепразола в эрадикационной терапии счита­ется более предпочтительным по сравнению с другими ИПП, учитывая более быстрое наступление его мощного антисекре­торного эффекта и более выраженную прямую антигеликобактерную активность. Это потенцирует эффект антибиотиков и позволяет избегать предварительной антисекреторной терапии перед началом эрадикации.

Эзомепразол - это оптически чистый S-изомер омеп­разола. Благодаря тому, что эзомепразол представляет собой мо­ноизомер, он обладает большей стабильностью и предсказуемос­тью метаболизма по сравнению с омепразолом. Клиренс эзомепразола ниже, чем у других ИПП, следствием чего является большая биодоступность эзомепразола. Другими словами, боль­шая доля каждой дозы препарата остается в кровотоке после ме­таболизма «первого прохождения».

Отсутствие принципиальных различий в подходах к лечению язв желудка и ДПК – важный момент в современной фармакотерапии ЯБ. Длительное время считали, что язвы ДПК требуют назначения антисекреторныфх препаратов, а язвы желудка – препаратов, стимулирующих процессы регенерации. Сейчас общепризнанно, что после подтверждения доброкачественного характера язв желудка лечение больных проводят точно так же, как и лечение больных с дуоденальными язвами. Единственное различие заключается в продолжительности курса фармакотерапии. Учитывая, что язвы желудка рубцуются медленнее, чем дуоденальные, контроль рубцевания язв желудка проводят не через 2-4-6 нед (как при язвах ДПК), а через 4-6-8 нед после начала приема препаратов.

Как известно, ЯБ характеризуется высокой вероятностью возникновения рецидивов после прекращения курсового лечения антисекреторными препаратами. В течение первого года после окончания рубцевания язв вероятность возникновения рецидивов достигает 70%. Это послужило основанием для разработки различных схем поддерживающей фармакотерапии после окочания курсового лечения.

Накоплен большой опыт применения ежедневных поддерживающих (половинных) доз ИПП, снижающиъх вероятность возникновения рецидивов ЯБ в течение года до 15%. Позднее вместо постоянного поддерживающего приема ИПП стали рассматривать схемы прерывистой поддерживающей фармакотерапии. К ним относят «поддерживающее самолечение» (yourself treatment) или терапию «по требованию» (on demand):больные сами определяют необходимость приема препаратов, исходя из своего самочувствия. Эффективность поддерживающей прерывистой терапии уступает таковой при ежедневном приеме препаратов; распространенность обострений язвенной болезни на её фоне составляет 30-35%.

В настоящее время в качестве основного метода противорецидивного лечения ЯБ рассматривают проведение эрадикационной антихеликобактерной терапии. Показания к поддерживающей фармакотерапии антисекреторными препаратами значительно сузились.

По современным представлениям курс эрадикационной терапии следует проводить у каждого больного ЯБ, если у него обнаружен H. pylori в слизистой оболочке желудка (вне зависимости от стадии течения заболевания – обострения или ремиссии). Однако на практике в подавляющем большинстве случаев эрадикацию осуществляют в период обострения ЯБ, когда эндоскопическое обнаружение язвы сопровождается обнаружением H. pylori в слизистой оболочке желудка.

Эрадикация H. pylori с помощью какого-либо одного препарата недостаточно эффективна, поэтому её обязательно проводят с применением комбинации нескольких антисекреторных средств. Ту или иную схему считают эффективной, если она позволяет достичь эрадикации более чем в 80-90% случаев. В большинство схем антихеликобактерной терапии включают ИПП. Эти препараты, повышая рН желудочного содержимого, создают неблагоприятные условия для жизнедеятельности H. pylori и, кроме того, повышают эффективность действия многих антихеликобактерных препаратов.

Как известно, рекомендации Согласительной конференции «Маастрихт-II», проводившейся в 2000 г. по инициативе Европейской группы по изучению H. pylori, предусматривали назначение в качестве терапии первой линии тройной схемы эрадикации. Она включает ИПП (в стандартной дозе 2 раза в день) в комбинации с кларитромицином (в дозе 500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллином (в дозе 1000 мг 2 раза в сутки) или метронидазолом (в дозе 500 мг 2 раза в сутки). Сочетание кларитромицина с амоксициллином было признано более предпочтительным, чем сочетание кларитромицина с метронидазолом.

Принятый в настоящее время выбор оптимальной схемы эрадикации определяется устойчивостью H. pylori к тем или иным антибактериальным препаратам. Согласно последним данным, доля штаммов H. pylori, устойчивых к метронидазолу, колеблется от 19-42% (в развитых странах Европы, США) до 53-77% (в странах Южной Америки и России). Доля штаммов H. pylori, устойчивых к кларитромицину, варьирует от 4,4% (в Северной Европе) до 10-15% (в России) и до 24% (во Франции, Италии, Испании). Распространенность резистентности к амоксициллину и тетрациклину очень низкая и не имеет клинического значения.

С учетом этих данных рекомендации последнего согласительного совещания «Маастрихт-III» предусматривают в качестве терапии первой линии единую тройную схему эрадикации, включающую ИПП (в стандартных дозах 2 раза в сутки), кларитромицин (в дозе 500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин (в дозе 1000 мг 2 раза в сутки). Кроме того, данные рекомендации содержат важное уточнение, что указанную схему назначают, если доля штаммов H. pylori, резистентных к кларитромицину, в данном регионе не превышает 20%.

Протокол эрадикационной терапии предполагает обязательный контроль её эффективности, который проводится через 4-6 нед после её окончания (в этот период больной не принимает никаких антибактериальных препаратов и ИПП). При обнаружении H. pylori в слизистой оболочке показано проведение повторного курса эрадикационной терапии с применением терапии второй линии с последующим контролем его эффективности также через 4-6 нед. Только строгое соблюдение такого протокола дает возможность надлежащим образом провести санацию слизистой оболочки желудка и предотвратить риск ворзникновения рецидивов язв.

В качестве терапии второй линии сохранила свое место схема из 4 препаратов, включающая ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), препараты висмута в обычной дозировке (например, коллоидный субцитрат висмута по 0,24 г 2 раза в свтки), метронидазол (по 0,5 г 3 раза в сутки) и тетрациклин (в суточной дозе 2 г). Схема квадротерапии сохраняет свою эффективность и в случаях устойчивости штаммов H. pylori к метронидазолу.

В согласительном совещании «Маастрихт-III» было отмечено, что эффективность 14-дневного курса эрадикации на 9-12% выше, чем 7-дневного. Тем не менее, была подчеркнута возможность применения 7-дневного курса эрадикации (особенно в странах с низким уровнем развития здравоохранения) как более дешёвого, если в этом регионе он дает хорошие результаты.

В случае неэффективности схем эрадикации первой и второй линии консенсус «Маастрихт-III» предлагает несколько вариантов дальнейшей терапии. Поскольку к амоксициллину в процессе его применения не вырабатывается устойчивости штаммов H. pylori, возможно назначение его высоких доз (по 0,75 г 4 раза в сутки в течение 14 дней) в комбинации с высокими (4-кратными) дозами ИПП. Другим вариантом может рассматриваться замена метронидазола в схеме квадротерапии фуразолидоном (по 100-200 мг 2 раза в сутки). Альтернативой служит применение комбинации ИПП с амоксициллином и рифабутином (в дозе 300 мг/сут) или левофлоксацином (в дозе 500 мг/сут). Оптимальным путем преодоления резистентности остается подбор антибиотиков с учетом определения индивидуальной чувствительности данного штамма H. pylori.

Антацидные препараты (маалокс, алмагель, релцер) применяют дополнительно в качестве симптоматических средств.

Неэффективность консервативного лечения больных ЯБ может проявляься в двух вариантах: часторецидивирующим течением ЯБ (с частотой обострений более 2 раз в год) и формированием рефрактерных гастродуоденальных язв (язв, не рубцующихся в течение 12 нед непрерывного лечения).

Проведенный анализ показал, что обсемененность слизистой оболочки желудка микроорганизмами H. pylori, прием НПВП, наличие в анамнезе язвенных кровотечений и перфорации язвы, а также недостаточная приверженность больных к лечению (так называемая низкая комплаентность), проявляющаяся в отказе больных прекратить курение и употребление алкоголя, нерегулярном приеме лекарственных препаратов – факторы, определяющие часторецидивирующее течение язвенной болезни.

К мероприятиям, повышающим эффективность лечения больных с часторецидивирующим течением ЯБ, можно отнести:

проведение эрадикации H. pylori, снижающей при её успешном завершении вероятность рецидивов язв в течение года с 70% до 4-5% и уменьшающей также риск повторных язвенных кровотечений;

назначение длительной поддерживающей терапии антисекреторными препаратами в случаях ЯБ, не ассоциированной с H. pylori;

замена НПВП парацетамолом или селективными блокаторами циклооксигеназы-2 (например, мелоксикамом, нимесулидом), а также назначение при необходимости продолжения приема НПВП «прикрытия» из ИПП;

повышение приверженности больных к лечению (прекращение курения, приема алкоголя).