ВИРУСНЫЕ ПНЕВМОНИИ.

Вирусные пневмонии обозначают по названию возбудителя (гриппозная, аденовирусная, орнитозная и т.д.).

При инфицировании макроорганизма двумя вирусами, вирусом и микоплазмой или вирусом и бактериями название пневмонии соответствует названию вируса и второго этиологического агента.

Некоторые авторы считают, что вирусы сами по себе, без участия микробной флоры не способны поражать альвеолярные клетки и вызывать изменения, типичные для пневмонии.

Клиническая картина при вирусных пневмониях складывается из симптомов вирусного и микробного поражения легких.

Вирусные пневмонии могут быть очаговыми, сегментарными, долевыми или интерстициальными.

Пневмонии при гриппе. Эти пневмонии трудны для расшифровки, так как их происхождение связано как с вирусом гриппа, так и с бактериальной флорой. Пневмония при гриппе обычно вирусно-бактериальная. Многие исследователи рассматривают вирусную инфекцию в качестве фактора, предрасполагающего к пневмонии, развитие которой связывают в основном с эндо- или экзогенной бактериальной инфекцией.

Клиническое течение пневмонии при гриппе разнообразно - от относительно легких форм с мало выраженной симптоматикой до тяжелого заболевания с летальным исходом.

В настоящее время при гриппе принято выделять три формы пневмонии: первичная вирусная пневмония, вирусно-бактериальная пневмония, вторичная бактериальная пневмония.

Первичная вирусная пневмония. Наиболее уязвимыми для развития первичных гриппозных пневмоний являются больные с интеркуррентными сердечно-сосудистыми заболеваниями, иммунодефицитами, беременные, дети.

Значительная доля летальных пневмоний может быть связана не с сопутствующей бактериальной инфекцией, а непосредственно с инвазией и размножением вируса в легких.

Начальные проявления заболевания типичны для гриппа, однако уже в течение 12-36 часов больные отмечают нарастание одышки, которая часто сопровождается кашлем со скудным количеством мокроты и прожилками крови. В редких случаях возможно массивное кровохарканье. Плевральные боли встречаются нечасто.

Выражены тахипноэ, тахикардия, цианоз. Аускультативная картина меняется по мере прогрессирования заболевания.

На начальных этапах выслушивается крепитация, инспираторные жужжащие хрипы и иногда сухие свистящие хрипы в нижних отделах легких.

В терминальных стадиях хрипы и дыхание практически не выслушивается, в то время как значительно выражено тахипноэ. Иногда диспноэ больного выражены настолько, что больной не способен переносить кислородную маску.

В ряде случаев вирусная пневмония может осложняться острой почечной недостаточностью и синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

В крови отмечается выраженный лейкоцитоз.

При рентгенографии выявляют двусторонние сливные инфильтративные затемнения, расходящиеся от корней легких. Также может наблюдаться небольшой плевральный или междолевой выпот.

Вирусно-бактериальная пневмония. При данном типе пневмонии интервал между возникновением первых респираторных симптомов и признаками вовлечения в процесс паренхимы легких может быть до 4-х суток, течение этого периода может даже наблюдаться некоторое улучшение.

В большинстве случаев наблюдается продуктивный кашель с гнойной или кровянистой мокротой, потрясающие ознобы и плевральные боли.

При физикальном исследовании обнаруживаются разнообразная картина. Иногда имеются только сухие жужжащие и свистящие хрипы без признаков консолидации.

Рентгенологическая картина представлена диффузными инфильтративными затемнениями или комбинацией диффузных инфильтратов с очагами фокальной консолидации.

В половине случаев вирусно-бактериальной пневмонии причинным микробным фактором является Staphylococcus aureus.

Частая ассоциация гриппа и Staphylococcus aureus делает обязательным назначение на первом этапе терапии больным с подозрением на вирусно-бактериальную пневмонию антибиотиков, активных в отношении стафилококка.

Вторичная бактериальная пневмония. Вторичная бактериальная пневмония является наиболее частым осложнением гриппа, вследствие повреждающего эффекта вируса гриппа на цилиарный эпителий, замедления мобилизации лейкоцитов.

У большинства больных диагноз вторичной пневмонии может быть поставлен на основании анамнеза.

С первых дней заболевания имеются признаки поражения верхних дыхательных путей: заложенность носа, насморк, кашель (сухой, приступообразный), боль в грудной клетке, за которым следует период явного улучшения, некоторые больные даже успевают приступить к работе. Однако затем через 3-10 дней после первых симптомов гриппа состояние больного быстро ухудшается. Быстро повышается температура тела, нередко с ознобом, появляются симптомы интоксикации: головная боль, боль при движении глазных яблок, ломота во всем теле, слабость, адинамия, тошнота, рвота, нарушения сознания, иногда бред.

Аускультативные явления над очагом при гриппозной пневмонии непостоянны и они бывают весьма изменчивы. За короткое время чередуются все аускультативные признаки пневмонии: ослабленное, жесткое, бронхиальное дыхание, крепитация, сухие или влажные хрипы. Такая динамика аускультативной картины при гриппозной пневмонии обусловлена обильным экссудатом, закрывающим просвет бронхов, и возникновением динамических ателектазов.

Как особую форму выделяют геморрагическую пневмонию при гриппе. Это наиболее тяжелая форма, заканчивающаяся часто летальным исходом при явлениях геморрагического отека легких.

Заболевание развивается остро с высоким подъемом температуры, быстро нарастают одышка и цианоз. Появляется много кровянистой, иногда пенистой мокроты. В последующие дни на фоне высокой температуры и резкой одышки нарастает дыхательная недостаточность, развивается гипоксемическая кома.

Объективные изменения в легких в первые дни заболевания отсутствуют или скудны. Лишь с 3-5-го дня заболевания начинают выслушиваться сухие или влажные хрипы.

При исследовании периферической крови выявляется относительная лейкопения. Палочкоядерный сдвиг не так резко выражен, как при бактериальной пневмонии.

Помимо вируса гриппа пневмония может быть обусловлена аденовирусом, парагриппом, респираторно-синцитиальным вирусом.

Дифференциальный клинический диагноз между различными этиологическими формами вирусной пневмонии основан на преобладании поражения различных отделов дыхательного тракта.

При парагриппе доминирует ларингит, при респираторно-синцитальном вирусе - бронхиолит, при аденовирусной инфекции - ринит. Аденовирус кроме поражения верхних дыхательных путей часто вызывает лимфоаденопатию и кератоконъюктивиты.

При орнитозе часто отмечается увеличение печени и селезенки, контакт с домашними птицами и попугаями.

Рентгенологические изменения при гриппозной пневмонии в легких также неоднородны. В остром периоде на стороне поражения наиболее часто наблюдается усиление, деформация и своеобразная сетчатость легочного рисунка, а также усиление рисунка корня легкого.