Наиболее частые причины

При митральной форме сердца расширение левого предсердия особенно хорошо видно в боковой проекции, где левое предсердие отодвигает контрастированный пищевод по дуге большего или меньшего радиуса. Значительно дилатированное левое предсердие может образовывать часть правой границы сердца. Его расширение при неизмененных размеpax левого желудочка характерно для митрального стеноза, а в сочетании с ним — для митральной недостаточности, дефекта межжелудочковой перегородки, открытого артериального протока, а также левожелудочковой недостаточности во всех случаях увеличения размеров сердца в целом.

Увеличение дуги легочной артерии в прямой проекции отмечается во всех случаях легочной гипертензии и застоя в малом круге кровообращения при приобретенных и врожденных пороках сердца и миокардиальной левожелудочковой недостаточности. Оно характерно также для постстенотического расширения легочной артерии при ее стенозе, вследствие чего при этом пороке форма сердца может приближаться к митральной.

Уточнить причину митральной формы сердца помогает оценка состояния сосудов легких. Обогащение легочного рисунка и другие признаки легочной венозной гипертензии характерны для ВПС с увеличенным легочным кровотоком (дефектов перегородок сердца, открытого артериального протока) и пороков митрального клапана. Легочный рисунок не изменен или обеднен при стенозе легочной артерии, триаде Фалло, констриктивном перикардите, а также при легочном сердце, которому, в зависимости от характера первичного заболевания легких, свойственны, кроме того, те или иные изменения легочных полей.

Увеличение левого желудочка при аортальной форме тени сердца особенно выражено при недостаточности аортальных клапанов, стенозе устья аорты и гипертензивном сердце и несколько меньше при ИБС и коарктации аорты. При рентгеноскопическом исследовании быстрая глубокая пульсация левого желудочка характерна для аортальной регургитации, медленная и глубокая — для стеноза устья аорты и артериальной гипертензии, а неглубокая — для ИБС.

Для определения причины аортальной конфигурации увеличенного сердца важное значение имеет и оценка состояния аорты. Ограниченное выпячивание в ее восходящей части; свойственно аортальному стенозу, диффузное расширение — аортальной недостаточности и гипертензивному сердцу, а удлинение, уплотнение и кальцификация — атеросклерозу аорты, который часто отмечается при эссенциальной артериальной гипертензии и ИБС. Глубокая пульсация аорты указывает на возможную аортальную регургитацию, тогда как поверхностная чаще определяется при стенозе устья аорты и артериальной гипертензии.

Увеличение левого желудочка отмечается также в случаях шаровидной конфигурации сердца вследствие тяжелых некоронарогенных заболеваний миокарда — миокардита и дилатационной кардиомиопатии.

Увеличение правого предсердия определяется рентгенологически довольно нечетко по уменьшению кривизны дуг правого контура тени сердца. Его дилатация при неизмененных левых отделах сердца характерна для дефекта межпредсердной перегородки, аномалии Эбштейна и приобретенных пороков трехстворчатого клапана. Она отмечается также при общем увеличении тени сердца при пороках и заболеваниях миокарда вследствие тотальной сердечной недостаточности.

Дилатация правого желудочка в прямой проекции приводит к увеличению тени правого предсердия и левого желудочка, и в части случаев приподнимает верхушку сердца над диафрагмой, из-за чего оно приобретает форму сабо (деревянного башмачка). В боковой проекции расширенный правый желудочек вызывает сужение загрудинного пространства. Его увеличение может развиваться во всех случаях легочной гипертензии (легочное сердце, митральные пороки, лево-желудочковая недостаточность любого генеза), а также при изолированной правожелудочковой недостаточности вследствие препятствия оттоку крови из желудочка (стеноз легочной артерии). В отличие от правожелудочковой недостаточности, обусловленной легочной венозной гипертензией вследствие недостаточности левых отделов сердца, для стеноза легочной артерии и пороков трехстворчатого клапана характерны ясные легочные поля с неизмененным сосудистым рисунком.

Эхокардиография позволяет получить неоценимую информацию, касающуюся как анатомии, так и функционирования сердца. С высокой точностью могут быть оценены размеры его камер, толщина стенок миокарда, амплитуда движений и толщина створок клапанов, выявлены признаки кальцификации створок клапанов и болезни перикарда. Двухмерная эхокардиография и допплерография также позволяют получить точное представление о функции сердца.

У значительной части больных это позволяет верифицировать диагноз, не прибегая к инвазивному обследованию.

При исследовании клапанов сердца особенности движения створок, наличие утолщений и кальциноза помогают диагностировать характер порока, в ряде случаев определять его этиологию (ревматизм, инфекционный эндокардит, дегенеративный процесс) и по косвенным признакам — некоторые нарушения гемодинамики, например наличие легочной гипертензии или повышенного КДД, в левом желудочке.

Визуализация камер сердца позволяет более точно, чем при рентгенографии грудной клетки, определить, с какой (какими) из них связана кардиомегалия, а также локализацию и характер гипертрофии миокарда. Концентрическая гипертрофия свойственна стенозу устья аорты, эксцентрическая — дилатации полости желудочка, например аортальной недостаточности, и асимметричная — гипертрофической кардиомиопатии и части случаев артериальной гипертензии. Важное дифференциально-диагностическое значение имеет выявление локальных нарушений сокращения, свойственных ИБС, в отличие от диффузной гипокинезии при пороках сердца, артериальной гипертензии и некоронарогенных поражениях миокарда. Например, дилатация левого желудочка с умеренной эксцентричной гипертрофией при сохраненной амплитуде движения его стенок характерна для митральной или аортальной недостаточности, акинезия перегородки в сочетании с хорошей подвижностью задней стенки - для ИБС, а диффузная гипокинезия — для дилатационной кардиомиопатии.

Полное и квалифицированное эхокардиографическое исследование позволяет значительно сузить показания к инвазивному обследованию.

Катетеризация сердца с измерением давления в полостях и крупных сосудах показана в сомнительных случаях для дифференциальной диагностики констриктивного перикардита с рестриктивной кардиомиопатией и специфическими заболеваниями миокарда с синдромом рестрикции (например, у некоторых больных амилоидозом сердца).

В спорных случаях коронарография служит золотым стандартом для верификации ИБС.

Эндомиокардиальная биопсия выполняет ту же роль при миокардите, специфических инфильтративных и гранулематозных поражениях миокарда и амилоидозе.

Изменения на ЭКГ у больных с кардиомегалией разнообразны, неспецифичны и в большинстве своем мало информативны. Дифференциально-диагностическое значение имеют признаки гипертрофии миокарда и рубцовых изменений в нем как возможный результат перенесенного инфаркта и ишемии. Так, выраженная гипертрофия левого желудочка, а в ряде случаев и левого предсердия, при наличии других признаков может подтверждать диагноз системной артериальной гипертензии, гипертрофической кардиомиопатии, аортальных пороков сердца, митральной недостаточности, дефекта межжелудочковой перегородки и пр. Менее выраженная его гипертрофия может отмечаться при ИБС и дилатационной кардиомиопатии. Признаки гипертрофии правого желудочка — изолированной или в сочетании с гипертрофией правого предсердия — свойственны некоторым ВПС (стенозу легочной артерии, дефекту межпредсердной перегородки и др.) и заболеваниям, сопровождающимся высокой легочной гипертензией (митральному стенозу, легочному сердцу). Комбинированную гипертрофию обоих желудочков труднее диагностировать по данным ЭКГ. Она особенно характерна для ВПС.

Менее информативен характер нарушений ритма. Например, синусовая брадикардия может свидетельствовать в пользу гипотиреоза при наличии других признаков этого заболевания. Мерцательная аритмия закономерно развивается при выраженной дилатации предсердий, но особенно характерна для митральных пороков, тиреотоксического сердца и ИБС, значительно реже встречается при аортальном пороке и легочном сердце.

При оценке кардиомегалии проводят следующие лабораторные исследования: общий анализ крови (и в том числе СОЭ); биохимический анализ крови с изучением уровней электролитов, глюкозы, кальция, магния, фосфатов; анализ на антинуклеарные антитела; посев крови на стерильность; исследования функции щитовидной железы