Психологическая и физическая реабилитация.

5.1. Купирование боли.Одна из главных задач в лечении инфаркта миокарда. Помимо отрицательного психологического воздействия на больного боль вызывает центральную стимуляцию симпатической нервной системы со всеми неблагоприятными эффектами в виде тахикардии, инотропной стимуляции сердца, повышения периферического сосудистого сопротивления. Все это приводит к повышению потребности миокарда в кислороде и как следствие - расширение зоны ишемии. Кроме того, симпатическая активация снижает порог фибрилляции желудочков и может привести к развитию фатальных аритмий.

Традиционно для купирования болей используются наркотические анальгетики, часто в комбинации с транквилизаторами или нейролептиками. Кроме того, обезболивающим эффектом обладают нитраты, бета-блокаторы, снижающие потребность миокарда в кислороде, а также тромболитики. восстанавливающие коронарный кровоток.

Классическим препаратом для купирования боли при им остается морфин в/венно. Хорошо зарекомендовала себя дробная схема- морфин в дозе 2 мг вводится в/вено в теч. 2-3 мин, доза повторяется через 2-3 мин до достижения анальгетического эффекта в суммарной дозе 10 мг. При рецидиве болей может быть повторено с 15-20 мин интервалами. Осложнения – угнетение дыхания. Рвота, брадикардия, артериальная гипотензия.

Достаточно высокую анальгетическую активность имеет комбинация морфина (10 мг) с диазепамом (10 мг), вводимых дробно в течение 2-3 мин. При необходимости повторно с интервалом в 5 мин. До достижения эффекта. У комбинации меньше отрицательных эффектов, чем у одного морфина.

У пожилых пациентов и у лиц с нижним инфарктом миокарда можно использовать промедолпо 2 мг в течение 2-3 мин с повторным введение через 2-3 мин в суммарной дозе 10 мг.

Наркотические анальгетики могут сочетатьсяс анальгетиками (анальгин 50-100 мг или 1-2 мл 50% р-ра), димедрол -10-20 мг или 1-2 мл 1% р-ра, аминазин 12,5 мг (0,5 мл 2,5% р-р), атропин 0,5-1,0 мг (0,5-1 мл 0,1% р-ра.).

Наилучший вид обезболивания – нейролептанальгезия. Первоначальная доза фентанила 0,1 мг (2 мл 0,005% р-ра), для лиц старше 60 лет, массой менее 50 кг и с ХЗЛ – 0,05 мг (1 мл). Дроперидол при АД до 100 -2,5 мг (1 мл 0,25%), до 120 -5 мг (2 мл), до160 – 7,5 мг (3 мл) и свыше 160 -10 мг (4 мл). в/вено медленно в 10 мл физраствора под контролем АД и ЧД.

При некупирующихся болях – закис азота с кислородом, в/венный наркоз (гексенал, оксибутират натрия).

5.2. Восстановление коронарного кровотока.Осуществляется посредством тромболитической терапии или чрезкожной транслюминальной коронарной ангиопластики. Позволяют купировать болевой синдром, ограничить зону поражения, улучшить сократимость в зоне им, уменьшить снижение вероятности развития аневризы и летальности. Тромболитическая терапия может осуществляться с помощью системного (внутривенного) и внутрикоронарного) введения препарата. Обычно проводится системный тромболизис.

Показания для ТЛТ: боль в грудной клетке продолжительностью не менее 30 мин, не купированная нитроглицерином; подъем ST на 1-2 мм в 2 грудных отведениях; появление блокады одной из ножек пучка Гиса; возможность начать не позднее 12 час.

Наибольший эффект в теч. первых 2 час, особенно 1 час – золотой час тромболизиса. – снижение летальности на 27%, в боле поздние сроки эффект снижается. В связи с этим рекомендуется проведение ТЛТ на догоспитальном этапе или в стационаре не позднее 20 мин от поступления пациента (время дверь-игла). После истечения 12 час ТЛТ проводится больным старше

75 лет, при обширных поражениях миокарда, продолжающихся или рецидивирующих ангиоболях, артериальной гипотензии). Возрастных ограничений нет.

Выделяют относительные и абсолютные противопоказания для проведения ТЛТ:

Абсолютные –геморрагический инсульт любой давности; нарушения мозгового кровотока, включая транзиторные ишемические атаки в течение последнего года; внутричерепные опухоли; внутреннее кровотечение (за исключением месячных); подозрение на диссекцию аорты.

Относительные –АД> 180/110 мм рт ст.; цереброваскулярные расстройства или внутричерепная патология; геморрагические диатезы; травмы в последние 2-4 нед; травматичная или длительная (более 10 мин) сердечно-легочная реанимация; большие хирургические вмешательства в последние 3 нед; пункции сосудов, не поддающиеся компрессии; недавнее (2-4 нед.) внутреннее кровотечение; беременность; открытая пептическая язва; длительная тяжелая гипертензия в анамнезе.

Не рекомендуется введение тромболитиков при проводившем с их помощью тромболизисе в прошлом в сроки до 2 лет, поскольку при первом введении происходит выработка антител и повторная иньекция может вызвать тяжелую анафилактическую реакцию.

Наиболее распространенным тромболитиком является стрептокиназа, которая вводится в/вено капельно в течение 30 мин в дозе 1,5 млн МЕ. Предварительное введение гидрокортизона не предотвращает тяжелые аллергические реакции.

Критерии эффективности ТЛТ: 1.Уменьшение или полное прекращение ангинозных болей, 2.Быстрое снижение сегмента ST к изолинии с формированием отрицательного зубца Т; 3. Появление реперфузионных аритмий; 4. Раннее повышение активности КФК и миоглобина; 5. Уменьшение уровня фибриногена в 2-3 раза.

Как правило, коронарная реперфузия происходит через 60-12- мин после начала ТЛТ.

К побочным эффектам относятся: кровотечения, внутричерепные кровоизлияния, аллергические и пирогенные реакции, артериальная гипотензия и реперфузионные нарушения ритма.

Вопрос о влиянии гепарина на результаты ТЛТ окончательно не решен. Гепаринотерапия абсолютно показана в следующих случаях: при обширном Им передней стенки левого желудочка, особенно если при эхокардиографическом исследовании выявлен тромб в его полости; при аневризме сердца; при повторном ИМ; при наличии системных или легочных тромбоэмболий или указаний на них в анамнезе; при сердечной недостаточности; при мерцательной аритмии; при наличии осложнений или сопутствующих заболеваний, требующих длительного пребывания на постельном режиме; у больных не осложненным Им при отсутствии убедительных признаков коронарной реперфузии; при уменьшении активированного частичного тромбопластинового времени и если ТЛТ не проводилась.

Противопоказания для гепаринотерапии – геморрагические диатезы, болезни крови, высокая артериальная гипертония, опухолевые и язвенные поражения ЖКТ, тяжелые нарушения функции печени и почек. Гепарин назначается подкожно в дозе 7500-12500 ЕД 2 раза в сутки с постепенной отменой его в течение 5-7 дней. Препарат можно вводить и внутривенно вначале болюсом 60ЕД/кг, затем инфузионно 12 ЕД/кг в час. при этом у больного массой более 70 кг дозы не должны превышать 4000 ЕД болюс и 1000 Ед/ч инфузия. Продолжительность введения составляет 48 ч, более длительная инфузия показана больным с высоким риском тромбоэмболических осложнений. При использовании адекватных доз гепарина АЧТВ увеличивается в 1,5-2 раза и находится в пределах 50-70 с. Введение гепарина может приводить к кровотечениям различной локализации у 10-20% больных, причем у 1-5% развиваются тяжелые геморрагии.

Весьма перспективно использование низкомолекулярных гепаринов, у которых есть целый ряд преимуществ перед нефракционированным гепарином. Рекомендуются следующие дозы: фраксипарин 85-100 ме/кг 2 раза в сутки, фрагмин 120 ме/кг 2 раза в сутки, клексан 1 мг/кг 2 раза в сутки. При их применении нет необходимости в контроле АЧТВ.

Доказана эффективность применения при Имаспирина,который способен в сочетании с стрептокиназой снижать летальность на 52%. Первый прием аспирина (вне зависимости от назначения тромболитиков) осуществляется как можно раньше от момента возникновения инфаркта. Вначале 250-500 мг (таблетки без покрытия) больные разгрызают и некоторое время не проглатывают, чтобы обеспечить быстрое всасывание через слизистую рта. При наличии противопоказаний к применению аспирина назначают тиклопидин (тиклид) в дозе 250 мг 2 раза в сутки или клопидогрел (плавикс) 75 мг 1 раз в день. Эти препараты не менее эффективны, чем аспирин, но начинают действовать через 24-48 ч.

Наряду с тромболизисом все большее применение для восстановления кровотока в окклюзированной артерии находят экстренная чрезкожная транслюминальная коронароангиопластика (ЧТКА) и аорто-коронарное шунтирование. В последние годы стала широко использоваться коронарная ангиопластика с использованием стентов, при которых уменьшается вероятность рестеноза.

5.3. Гемодинамическая разгрузка миокарда. Логично предполажить, что часть миоцитов в зоне прекращения кровотока некротизируется, однако судьба значительной части ишемизированных миоцитов колеблется в течение нескольких часов. Соответственно в самом раннем периоде должны быть предприняты меры по ограничению зоны ишемии путем снижения потребности миокарда в кислороде. Данная задача выполняется с помощью периферических вазодилятаторов – нитратов, ингибиторов АПФ и бета-адреноблокаторов. Нитраты (нитроглицерин, изосорбит)вызывают вазодилятацию и уменьшают тем самым преднагрузку, работу сердца и потребность миокарда в кислороде. Раннее (в первые 4-10 ч) введение нитратов ведет к ограничению зоны им и периинфарктной зоны, улучшению коронарной перфузии, уменьшению риска коронарной реокклюзии после ТЛТ, улучшению насосной и сократительной функции левого желудочка, снижению летальности.

Нитроглицерин (2-4 мл 2% р-ра), перлинганит (20-40 мл 0,1% р-ра) или изосорбит –изокет (20-40 мл 0,1 % р-ра) вводят в/вено капельно со скоростью 10-15 кап в мин. Предпочтительна постоянная инфузия в течение 48-72 ч. Дальнейшее введение препарата оправдано только при наличии постинфарктной стенокардии или острой левожелудочковой недостаточности. Нитраты противопоказаны при гиперчувствительности к ним, систолическом давлении <90 мм.рт. ст, остром им правого желудочка, относительно – при синусовой тахикардии.

Больным с трансмуральным передним ИМ, с повторным ИМ, с блокадами ножек пучка Гиса, с клиническими признаками левожелудочковой недостаточности, а также тем, кому не проводилась ТЛТ, с 1-х сут заболевания показаны ингибиторы АПФ для длительного (годами) приема. Крупные многоцентровые исследования подтвердили способность ингибиторов АПФ уменьшать размеры им, степень дисфункции левого желудочка, снижать риск повторного им и летальность. Используются каптоприл -12,5-100 мг/сут, эналаприл (берлиприл, ренитек, энап) – 2,5-20 мг/сут, Лечение начинать с минимальных доз под контролем АД с постепенным увеличением при адекватной переносимости. Противопоказаны при артериальной гипотензии, индивидуальной непереносимости препарата, при двухстороннем стенозе почечных артерий.

Бета-блокаторы (пропранолол, атенолол, метопролол) показаны при им в следующих случаях: артериальная гипертензия; синусовая тахикардия; частая экстрасистолия; гиперкинетический тип ЦГД,; ИМ без зубца Q.

Препараты, применяемые с первых суток заболевания, когда уровень катехоламинов резко повышен, позволяют ограничить размеры им и периинфарктной зоны, уменьшить частоту возникновения нарушений ритма, предотвращают развитие разрывов миокарда, снижают риск повторных им и летальность.

Активно дискутируется вопрос о назначении антагонистов кальция. 5.4. Предупреждение нарушений ритма.Широко используемый ранее для этих целей лидокаин, в настоящее время практически не используется. В 1990 г были проанализированы данные 14 рандомизированных исследований и было показано, что общее количество фибрилляций желудочков уменьшилось, но количество с фатальным исходом и летальность возросли. Изучаются в этом плане поляризующая смесь, бета-адреноблокаторы и препараты магния.

Статины.Исследования 2001 г. показали, что при использовании статинов (аторвастатин) снижалась частота повторных им, реанимаций при остановке сердца, острой ишемии миокарда) в первые 16 нед. Препараты рассматриваютсякак не только как эффективные липидоснижающие, но и положительно воздействующие на стенку коронарной артерии и нестабильную бляшку.

5.5. Метаболическая кардиопротекцияс использованием препаратов, обладающих корригирующим влиянием на обмен веществ (стабилизация мембранных структур ишемизированного миокарда и повышение его жизнеспосгобности). Используются антиоксидант витамин Е (в/м по 2 мл 20 или 30% р-ра 2 раза в сутки в первые 3 дня и по 1 мл 2 раза впоследующие. Фосфокреатин (неотон) –в/вено с первых чвсов в дозе 8 г. за два часа в теч.5 дней. Милдронат в дозе 5 мл 10% р-ра (противопоказаний нет, предотвращает повреждение миоцитов, улучшает транспортную функцию кислорода крови, улучшает реологию, нормализует метаболизм жирных кислот). Доказана высокая кардиопротекторная эффективность предуктала по 20 мг 3 раза в сутки, поляризующая смесь (400 мл 20% р-ра глюкозы, 2-3 г калия и 4-5 г магния илиК-Мg–аспарагинат.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Катэрино Д.М., Кахан С. Медицина неотложных состояний. – Мо сква, МЕДпресс-информ.-2005.

3.Кэмбелл В.Д. Международное руководство по инфаркту миокарда. Пер.с англ. – М,, Медицина, 1997. -87 с.

4.Парсонз П.Э. , Винер-Крониш ДЖ.П. Секреты неотложной помощи. Пер. с англ..- М,, МЕДпресс-информ, 2006.-636 с.

5.Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда. – Москва, Медицинское информационное агенство, 1998. – 216 с.

6.Спрингс Д., Чамберс Дж. Экстренная медицина. Диагностика и лечение неотложных состояний. Пер. с англ. – М,, Медицинская литература, 2006. -525 с.

7.Myocardial infarction and coronary death in the World Health Organization// Circulation. – 1998. -№ 6. - P.583-612.

8.Braunwald E. Heart Diseases/ ATextbook of cardiovascular medicine. –Sounders company.- 1997. – p.1900.

3.3.13.

ТЕМА: ТРОМБОЗЫ И ЭМБОЛИИ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН(Илюкевич Г.В.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Проблема тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии.

2. Факторы, способствующие тромбообразованию.

3. Факторы риска развития тромбозов и эмболий в акушерстве и гинекологии.

4. Диагностический алгоритм тромбоэмболических осложнений

5. Методы тромбопрофилактики и их эффективность.

6. Методы тромбопрофилактики и их эффективность.

7. Степени риска послеоперационных тромбозов и способы их профилактики.

8. Антикоагулянтная терапия. Показания к применению и способы введения гепаринов.