НЕФРОПТОЗ

Нефроптоз(опущение почки, патологическая подвижность почки, блуждающая почка) – такое состояние, при котором в вертикальном положении тела подвижность почки во фронтальной плоскости превышает физиологические нормы. Считается, что почка в вертикальном положении человека может смещаться вниз на высоту тела одного позвонка.

Нефроптоз, проявляющийся у людей в расцвете жизненных сил, делает их в силу болевого синдрома и присоединяющихся других осложнений неработоспособными, что выдвигает его в ряд весьма серьезных и социально значимых патологических состояний.

Различные патологические процессы, способствующие изменениям в связочном аппарате почки, предрасполагают к развитию нефроптоза. Так, инфекционные заболевания, снижающие активность мезенхимы с последующими тяжелыми изменениями в соединительно-тканных образованиях и, в частности, в связочном аппарате почки; травмы связок почки, снижение тонуса мышц передней брюшной стенки, резкое похудание – основные причины развития нефроптоза.

Ведущими моментами в патогенезе нефроптоза являются: патологическая подвижность почки, вызывающая нарушение уро- и гемодинамики в ней. В процессе смещения почки наиболее значимые изменения происходят в сосудах ее ножки. Под действием собственной тяжести, повышенного внутрибрюшного давления, значительных физических нагрузок почка может приобретать патологическую подвижность. Смещение почки вниз резко изменяет угол отхождения почечной артерии от аорты и впадения почечной вены в нижнюю полую. Кроме того, что артерия и вена, растягиваясь, удлиняются, диаметр их уменьшается. Так, почечная артерия удлиняется в 1,5-2 раза, а диаметр ее в вертикальном положении пациента уменьшается на 40-50%, а угол отхождения от аорты меняется с 80-90° на 10-15°. Аналогичные изменения при нефроптозе отмечаются и в почечной вене. Уменьшенный приток артериальной крови к почке и значительный венозный стаз в ней при вертикальном положении больного вызывают значительную гипоксию почечной ткани, нарушая тем самым ее функции и способствуя повышенной продукции ренина, что может привести к возникновению артериальной гипертензии. Нарушения гемодинамики в почке уже на начальном этапе заболевания вызывают и морфологические изменениям в почке. Так, при гистологическом исследовании биоптатов почки у больных с нефроптозом, проявлявшимся болевым синдромом, мы выявили дистрофические процессы в эпителии канальцев нефронов у 76 из 80 оперированных больных.

При нефроптозе происходит не только смещение почки книзу, но и ротация ее вокруг горизонтальной и вертикальной осей. Именно этот момент вызывает значительное сужение просвета почечной вены и развитие венной почечной гипертензии с последующим развитием варикозного расширения вен почки.

Нефроптоз у женщин встречается значительно чаще, чем у мужчин, и преимущественно нефроптоз отмечается справа. Первый момент объясняется анатомическими особенностями строения таза, а также значительным снижением тонуса мышц передней брюшной стенки в результате беременности и родов, второй – более низким расположением правой почки и в норме, и более мощным связочным аппаратом левой почки.

Классификация нефроптоза. Выделяют 3 стадии нефроптоза: I стадия – на вдохе отчетливо пальпируется нижний сегмент почки, который при выдохе уходит в подреберье; II стадия – вся почка в вертикальном положении человека выходит из подреберья, однако в горизонтальном положении вновь возвращается или безболезненно вводится рукой на свое обычное место; III стадия – почка полностью выходит из подреберья и легко смещается в большой или малый таз в любом положении тела. Начиная со II стадии, к опущению почки присоединяется ротация почки вокруг ее ножки (рис. 11-1).

Таким образом, по мере развития нефроптоза может возникнуть патологическая подвижность почки по вертикали, вокруг оси почечной ножки и по горизонтали (маятникообразная подвижность).

Рис. 11-1. Стадии нефроптоза.

Стрелками показано направление смещения почки и ее верхнего сегмента при различных степенях нефроптоза.

Осложнения нефроптоза: 1) почечная гематурия, 2) пиелонефрит, 3) артериальная гипертензия, 4) гидронефроз, 5) мочекаменная болезнь.

Симптоматика. Боли в поясничной области и животе, возникающие в вертикальном положении тела, при физической нагрузке, ходьбе и быстро исчезающие в горизонтальном положении пациента. Кроме того, на клинические проявления нефроптоза оказывают влияние осложнения (приведены выше). При нефроптозе могут наблюдаться снижение аппетита, нарушения функции кишечника, психическая депрессия, неврастения.

Диагностика предполагает подтверждение собственно патологической подвижности почки и диагностику осложнений нефроптоза.

Ведущим методом обследования, позволяющим выявить, и, что особенно важно, документировать патологическую подвижность почки, является экскреторная урография в горизонтальном и вертикальном положении пациента.

Надо исходить из того, что у здоровых лиц на рентгенограммах, выполненных в горизонтальном положении, почки расположены таким образом, что справа тень почки пересекается 12 ребром на уровне верхнего ее сегмента или на границе между верхним и средним сегментами. Тень левой почки располагается на 1-1,5 см выше правой и пересекается 12 ребром по среднему сегменту. Степень подвижности почек определяется по отношению к телам позвонков, сравнивая положение почки в горизонтальном и вертикальном положениях.

Как уже отмечалось, нормальная подвижность почек не должна превышать высоту тела одного позвонка. Превышение этого параметра позволяет говорить о нефроптозе. УЗИ почек и динамическая сцинтиграфия в горизонтальном и вертикальном положении также позволяют подтвердить диагноз.

Общеклиническое и лабораторное обследование пациента позволяет выявить осложнения нефроптоза.

Лечение. Показания для консервативного лечения могут рассматриваться только у больных с нефроптозом, когда нет осложнений. Пациентам рекомендуется лечебная физкультура, усиленное питание с целью увеличения толщины жировой капсулы почки; ношение почечного бандажа.

Показаниями к хирургическому лечению являются следующие проявления и осложнения нефроптоза: боли, лишающие пациента трудоспособности, пиелонефрит, вазоренальная артериальная гипертензия, форникальные кровотечения; камни в почке или мочеточнике.

Среди множества методов хирургического лечения всем требованиям отвечает операция нефропексия. Сущность операции: выкроенный из поясничной мышцы лоскут, фиксированный основанием на уровне L1-2, проводится под капсулой нижнего полюса почки так, что создает подобие гамака для почки. Лоскут фиксируется к капсуле отдельными швами.

В настоящее время применяется и лапароскопическая нефропексия.