НЕФРОПТОЗ. Диагноз опущенной, патологически подвижной почки может считаться достоверным только после урорентгенологического исследования.

Диагноз опущенной, патологически подвижной почки может считаться достоверным только после урорентгенологического исследования.

Почки при нормальных условиях обладают способностью смещаться как в момент акта дыхания, так и при перемене положения тела. Однако эта нормальная подвижность почки не должна превышать длину тела поясничного позвонка данного индивидуума. Правая почка обычно расположена ниже левой на 2 см и лишь в 5,5% левая почка оказывается расположенной ниже правой.

В случае установления мобильности почки, диапазон которой больше обычного, но при отсутствии каких-либо клинических проявлений этого состояния больного не следует об этом информировать. Одна только повышенная смещаемость почки не является заболеванием, а сообщение больному о наличии у него якобы нефроптоза может повлечь за собой и ятрогению.

У детей почки расположены значительно ниже, чем у взрослых. Правая почка у детей занимает свое окончательное положение к 5—7 годам, а левая — к 8—10 годам.

Нефроптоз чаще наблюдается справа и им чаще страдают женщины. Редко можно отметить опущенную почку слева, причем такой нефроптоз, как правило, наблюдается у молодых мужчин. Почка может обладать большой мобильностью; так, она может располагаться у входа в большой таз, в области промонториума, и даже — перемещаться на другую сторону, за среднюю линию туловища (рис. 148, 149).

Рис. 148. Ретроградная пиелограмма. Женщина 49 лет. Нефроптоз. а — рентгенограмма в горизонтальном положении; б — в вертикальном положении.

Рис. 149. Двусторонняя ретроградная пиелограмма в вертикальном и горизонтальном положении больного. Женщина 41 года. Обе рентгенограммы наложены одна на другую для большей наглядности диапазона смещаемости правой и левой почек. Нефроптоз справа.

Обзорная рентгенография может дать указание на нефроптоз лишь при хорошо видимых контурах почки. Однако один только обзорный рентгеновский снимок не позволяет выяснить степень изменений в чашечно-лоханочной системе, а также дифференцировать нефроптоз с дистопированной почкой.

Ведущим рентгенологическим методом исследования при нефроптозе является экскреторная урография. Не следует при подозрении на нефроптоз начинать рентгенологическое обследование больного с ретроградной пиелографии. Последняя показана лишь тогда, когда экскреторная урография не может дать четких диагностических данных.

Alpi и Baldini (1950) считают, что расположение верхней чашечки почки ниже тени XII ребра при горизонтальном положении больного является указанием на опущенную почку.

Основным условием исследования больного при подозрении на нефроптоз является производство экскреторных урограмм в горизонтальном и вертикальном положении больного. Целесообразно произвести вначале снимок в положении больного на спине и затем на той же пленке — второй снимок, но в стоячем положении, с соблюдением одинаковой дыхательной паузы. Не следует прибегать при урографии к компрессии, так как последняя может привести к иммобилизации почки в нормальном положении и тем самым к диагностической ошибке. Компрессия не нужна и потому, что при нефроптозе весьма часто наблюдается стаз контрастного вещества в чашечно-лоханочной системе, обеспечивающий получение хорошего изображения мочевых путей на рентгенограмме. Наличие тени почки и верхних мочевых путей на урограммах, произведенных в горизонтальном и вертикальном положении больного, позволяет установить значительное смещение почки, нижний полюс которой может располагаться на уровне гребешка подвздошной кости и даже ниже его.

Мобильная и опущенная почка наряду со смещением вниз обычно поворачивается вокруг вертикальной и переднезадней осей. Верхний полюс перемещается кнаружи и книзу, а вся почка поворачивается вокруг своей длинной оси; лоханка при этом перемещается кпереди. Это зависит от того, что при нефроптозе единственным удерживающим почку образованием является почечная сосудистая ножка, которая расположена спереди и соответственно этому происходит такой поворот. Помимо этого, почка нередко смещается вокруг своей поперечной оси, в силу чего нижний полюс чаще всего бывает обращен кпереди и поэтому на рентгенограмме за счет большего удаления его от плоскости пленки тень нижнего полюса почки будет значительно больше по размерам, чем верхнего. Это следует иметь в виду, чтобы не допустить диагностической ошибки, тем более что пиелограмма при нефроптозе может напоминать картину, характерную для опухолевых процессов. Во избежание этого в таких случаях следует произвести урографию и в положении больного на животе. При этом нижний полюс будет располагаться ближе к пленке и при сравнении с предыдущим снимком его размеры будут значительно меньшие.

Характерным рентгенологическим признаком нефроптоза является превращение лоханочно-мочеточникового угла из тупого в более острый. В далеко зашедших стадиях нефроптоза нижний край лоханки проходит параллельно мочеточнику. Jankowski (1936) считает, что определение лоханочно-мочеточникового угла может дать точное представление о степени нефроптоза.

Нередко на пиелограмме наряду с нефроптозом обнаруживаются признаки, характерные для так называемых добавочных сосудов почки, в виде линейных дефектов наполнения, чаще всего в области лоханочно-мочеточникового сегмента. Эти сосуды при нефроптозе по существу являются не добавочными, а смещенными на лоханку в результате значительного опущения и ротации почки. Следовательно, это приобретенная, а не врожденная сосудистая деформация.

Весьма характерным для нефроптоза симптомом на урограмме или ииелограмме является своеобразное изменение мочеточника. Он становится как бы излишне длинным, содержит изгибы и даже петли. Это особенно хорошо видно на урограммах, произведенных в вертикальном положении больного. Вследствие нарушенного тонуса мочеточника он изменяет свой вид преимущественно в верхней трети, приобретая вид буквы S или цифры 4. Важным признаком нефроптоза является расширение верхних мочевых путей, чему способствует нарушенный пассаж мочи из чашечно-лоханочной системы, за счет перегиба мочеточника, особенно при вертикальном положении больного. Обычно при этом лоханка шарообразно расширена и нередко отмечаются явления гидрокаликоза. Боль при нефроптозе возникает тогда, когда в результате потери тонуса фиксирующего аппарата почки и мочеточника наступает указанное выше искривление последнего, ведущее к застою мочи в чашечно-лоханочной системе.

Опущенная и повернутая вокруг своих осей почка дает характерное изменение чашечно-лоханочного изображения, которое напоминает вид “плакучей ивы” или “лесных колокольчиков”. При наличии расширения чашечно-лоханочной системы следует произвести урографию и в более поздние сроки, с тем чтобы убедиться в нарушенном пассаже мочи, на что будет указывать задержка контрастного вещества в лоханке.

Рентгенологическую картину нефроптоза следует прежде всего дифференцировать с поясничной или тазовой дистопией почки, при которой лоханка и чашечки имеют аномальное расположение, направлены кнутри и, кроме этого, укороченный мочеточник не имеет изгибов и коленчатости, свойственных опущенной, мобильной почке. Далее при урографии, произведенной в горизонтальном и вертикальном положении больного, дистопированная почка смещается обычно весьма незначительно.

Как уже указывалось выше, ретроградная пиелография при нефроптозе может быть применена лишь при подозрении на какой-либо другой патологический процесс, в частности опухолевый. Однако следует отметить, что у лиц пожилого возраста, у которых снижен тонус верхних мочевых путей, введенный мочеточниковый катетер может вызвать перегиб мочеточника и тем самым создать рентгеновскую картину, напоминающую нефроптоз. При обнаружении подобных данных на пиелограмме произведенной в горизонтальном положении больного, нужно предпринять исследование в вертикальном положении, которое позволит отличить артифициальный перегиб мочеточника от истинного.

Иногда нефроптоз обусловлен наличием забрюшинной опухоли, смещающей почку книзу. Это также относится к опухолям самой почки и мочеточника, которые могут достигать весьма больших размеров и смещать почку вниз. В подобных случаях весьма ценным следует считать сочетание пиелографии с пневморетроперитонеумом. При наличии забрюшинной опухоли и рентгенологической картины нефроптоза почка не возвращается в свое обычное положение даже при рентгенографии, производимой в положении Тренделенбурга. Редко нефроптоз может быть обусловлен наличием спленомегалии. На первый взгляд это кажется парадоксальным. Но несмотря на то что селезенка расположена внутрибрюшинно, при ее значительном увеличении может наблюдаться и смещение почки.

При нефроптозе сравнительно часто наблюдаются лоханочно-почечные рефлюксы. Они обычно тубулярные, но нередко и пиелолимфатические. А. Я. Пытель (1959) наблюдал лоханочно-почечные рефлюксы у 20% больных нефроптозом, обследованных пиелографически. Там, где при нефроптозе имеется обширный рефлюкс, особенно пиело-лимфатический, мобильность почки весьма значительна (рис. 150).

Рис. 150. Ретроградная пиелограмма. Больная 48 лет. Нефроптоз. Пиело-лимфатический и пиело-синусный рефлюксы.

При нефроптозе может наблюдаться артериальная гипертония, как следствие патологической подвижности почки, и в этом отношении почечная ангиография приобретает большое диагностическое значение. Опыт нашей клиники показывает, что у больных нефроптозом (как в качестве самостоятельного заболевания, так и в случае смещения почки экстраренальной опухолью) имеют место характерные ангиограммы. Почечная артерия натянута, резко вытянута, достигая порою длины в 10—12 см. Артерия отходит от аорты под острым углом, диаметр ее сужен. Удлиненные и располагающиеся в форме метлы ветви ее (рис. 151) указывают на то, что имеет место значительный поворот не только артериальных, но и венозных сосудов. Вена патологически мобильной почки оказывается весьма контрастной и имеет косое направление снизу вверх. Почка на нефрограмме напоминает форму висячей капли. Такое значительное натяжение и ротация почечных сосудов приводят к резким гемодинамическим расстройствам, причем в большей степени венозного, нежели артериального характера. Почечная ангиография позволяет более правильно установить показания для нефропексии, а также в ряде случаев содействует выяснению патогенеза гипертонии при нефроптозе.

Рис. 151. Трансфеморальная почечная ангиограмма (артериографическая фаза). Женщина 53 лет. Правосторонний нефроптоз, нефрогенная гипертония. Резкое натяжение правой почечной артерии. Выздоровление после нефропексии.

В последние годы находит применение, как для диагностики, так и для оценки результатов оперативного лечения нефроптоза— урорентгенокинематография (Darget, Lamarche, 1961). Стрелка указывает на правую надпочечниковую артерию.