ГИДРОНЕФРОЗ

Гидронефроз – патологическое состояние почки, характеризующееся расширением чашечно-лоханочной системы в силу нарушения оттока мочи и повышением давления в чашечно-лоханочной системе, гипо- или атрофией почечной паренхимы и прогрессирующим ухудшением функции почки, вызванное нарушением внутрипочечной гемоциркуляции. Гидронефроз, сопровождающийся расширением мочеточника, называется уретерогидронефрозом.

Гидронефроз – относительно частое заболевание почек. Гидронефроз встречается у 1% людей в возрасте от 20 до 40 лет, причем у женщин в 1,5 раза чаще, чем у мужчин, превалирует одностороннее поражение почек.

Этиология. Гидронефроз всегда развивается при возникновении препятствий оттоку мочи, которые могут локализоваться в любом участке мочевого тракта, но чаще в лоханочно-мочеточниковом сегменте (рис. 11-2).

Рис. 11-2. Схематическое изображение сужения (стриктура) прилоханочного отдела мочеточника, вызвавшего расширение чашечно-лоханочной системы почки (гидронефроз)

Препятствия оттоку мочи могут быть разделены на 5 групп:

1. Препятствия, локализующиеся в уретре или в мочевом пузыре.

2. Препятствия по ходу мочеточника, но вне его просвета.

3. Препятствия, вызванные отклонениями хода мочеточника.

4. Препятствия в просвете мочеточника или в лоханке.

5. Изменения в стенках мочеточника или лоханки, вызывающие затруднения оттока мочи.

Патогенез. В течении гидронефроза выделяют 3 стадии:
I стадия – расширение только лоханки с незначительным нарушением функции почки, II стадия – расширение лоханки и чашечек, уменьшение толщины паренхимы почки и значимое нарушение ее функции; III стадия – резкая атрофия паренхимы почки, превращение ее в тонкостенный мешок, полная потеря функции почки.

Классификация

Гидронефроз делится на первичный и вторичный.

Первичный, или врожденный, гидронефроз развивается вследствие аномалии верхних мочевыводящих путей.

Вторичный, или приобретенный, гидронефроз развивается как следствие заболевания, вызывающего обструкцию мочевыводящих путей (мочекаменная болезнь, опухоли почки, лоханки, мочеточника и др.).

Клиническая картина. Симптомов, характерных для гидронефроза, нет. Нередко заболевание протекает бессимптомно. Наиболее часто проявляется постоянной болью в поясничной области разной интенсивности, макрогематурией, гипертермией, дизурическими расстройствами.

Диагностика. Ультразвуковое исследование почек в настоящее время является ведущим методом выявления гидронефроза. Оно дает возможность определить размеры лоханки и чашечек – степень их расширения и толщину паренхимы почки (рис. 2-10), выявить камни в чашечно-лохканочной системе почки и в мочеточнике. Выявленное методом УЗИ расширение чашечно-лоханочной системы почки требует проведения рентгеновских исследований, которые позволят документировать расширение чашечно-лоханочной системы и уровень препятствия оттоку мочи.

Обзорная урограмма позволяет определить размеры почки и выявить рентгенпозитивные конкременты.

На экскреторных урограммах по мере накопления контрастного вещества в лоханке видно изображение расширенной лоханки и чашечек (рис. 11-3).

Рис. 11-3. Экскреторная урограмма.

Расширение чашечек и лоханки правой почки – гидронефроз

В случаях, когда функция почки резко нарушена, может возникнуть необходимость в выполнении ретроградной уретеропиелографии или пункционной антеградной пиелографии. Эти исследования позволяют получить информацию о степени расширения чашечно-лоханочной системы почки и мочеточника, и о локализации обструкции в мочевыводящих путях.

Лечение. Лечение гидронефроза хирургическое. Цель операции – восстановление адекватного пассажа мочи, улучшение и сохранение функции почки, предупреждение прогрессирования хронического пиелонефрита и гибели почечной паренхимы.

Характер операции зависит от локализации препятствия оттоку мочи.

Для восстановления проходимости лоханочно-мочеточникового сегмента – наиболее частой локализации препятствия оттоку мочи при гидронефрозе, – выполняется реконструктивно-пластическая операция, резекция части расширенной лоханки почки с областью суженного мочеточника и восстановление непрерывности верхних мочевыводящих путей уретеропиелоанастомозом (рис. 11-4).

Рис. 11-4. Схема этапов операции резекции части лоханки и суженного участка прилоханочного отдела мочеточника с уретеропиелоанастомозом

Нефрэктомия выполняется при гидронефрозе III стадии, когда паренхима почки атрофирована и функция ее ничтожна.

Прогноз. Реконструктивно-пластические операции при гидронефрозе дают хороший анатомо-функциональный результат только у половины взрослых больных. При двустороннем гидронефрозе прогноз весьма серьезный ввиду развития хронической почечной недостаточности.

В результате изучения темы «Нефроптоз и гидронефроз» студенты должны ЗНАТЬ:

1. Патогенез нефроптоза.

2. Диагностика нефроптоза.

3. Лечение нефроптоза.

5. Причина возникновения гидронефроза.

6. Диагностика гидронефроза.

7. Принцип хирургического лечения гидронефроза.

Студенты должны УМЕТЬ:

1. Пальпировать почку в горизонтальном и вертикальном положении больного.

2. Диагностировать нефроптоз по данным экскреторной урографии.

3. Находить признаки гидронефроза на экскреторных урограммах.

Ситуационные задачи по теме
«Нефроптоз и гидронефроз»

Задача 1. Больная, 24-х лет, обратилась к терапевту с жалобами на боли в правом подреберье, периодически возникающую тошноту, неустойчивы стул. Указанные расстройства усиливаются при физической нагрузке. Больной себя считает в течение 3-х лет. Пациентка самостоятельно прощупала у себя в правом подреберье опухолевидное образование, смещаемое, умеренно болезненное. В связи с обнаружением опухоли в животе обратилась к врачу.

Объективно: в положении больной на спине в правой половине живота пальпируется опухолевидное образование 8х9 см, легко смещаемое в подреберье. В вертикальном положении пациентки указанное образование находится в правой подвздошной области, легко смещается в подреберье.

О каком заболевании следует думать? Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Лечебная тактика?

Ответ. По данным объективного исследования у пациентки имеет место правосторонний нефроптоз II стадии. Для уточнения диагноза необходимо выполнить экскреторную урографию в вертикальном и горизонтальном положении больной. При подтверждении нефроптоза больной показано оперативное лечение – нефропексия справа.

Задача 2. Женщина, 20 лет, обратилась на прием к терапевту с жалобами на наличие безболезненного, подвижного опухолевидного образования в правой половине живота. При осмотре: в правой половине живота пальпируется легко смещаемое образование бобовидной формы с ровной поверхностью. В положении стоя указанное образование определяется в подвздошной области.

Ваш предварительный диагноз? Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

Ответ. Предположительный диагноз – нефроптоз справа. Для уточнения диагноза необходимо выполнить УЗИ почек или провести экскреторную урографию в горизонтальном и вертикальном положении больной.

Задача 3. Мужчина, 35 лет, обратился к урологу с жалобами на постоянные не интенсивные боли в поясничной области справа. По данным проведенного УЗИ почек имеет место расширение чашечно-лоханочной системы правой почки.

О каком заболевании следует думать? Какие исследования надо провести для уточнения состояния правой почки?

Ответ.Данные УЗИ почек позволяют говорить о правостороннем гидронефрозе. Для уточнения состояния правой почки больному необходимо выполнить экскреторную урографию.

Контрольные вопросы по теме
«Нефроптоз и гидронефроз»

1. Объясните термин «нефроптоз».

2. Клинические проявления нефроптоза.

3. Диагностика и лечение нефроптоза.

4. Причины развития гидронефроза.

5. Стадии течения гидронефроза.

6. Принцип хирургического лечения гидронефроза.

Рекомендуемая литература по теме
«Нефроптоз и гидронефроз»

1. Урология (учебник для ВУЗов). (Ред. Н.А. Лопаткин), Москва, 2002. – 516 с.