Инвазивная эхоскопия

Пункционные ультразвуковые датчики или направители, которые устанавливаются на стандартные датчики, позволяют выполнять различные диагностические и лечебные инвазивные чрескожные вмешательства:

1) биопсию почки;

2) тонкоигольную пункцию опухолей почки;

3) антеградную пиело-уретерографию путем пункции расширенной чашечно-лоханочной системы почки;

4) чрескожную пункционную нефростомию при нарушении оттока мочи из почки;

5) чрескожное дренирование абсцессов почки или паранефрального пространства;

6) пункционную склеротерапию кист почек (рис. 2-22 а, б).

а

б

Рис. 2-22. Эхограммы левой почки:

а – киста почки, в полости кисты тень иглы; б – содержимое кисты эвакуировано и в ее полость введен этиловый спирт

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ – метод визуализации внутренних органов и тканей, основанный на явлении магнитного резонанса ядер атомов водорода, т.е. протонов.

По сравнению с рентгеновскими методами исследований МРТ использует энергию противоположного края электромагнитного спектра и не имеет опасных побочных эффектов. Энергия МРТ на девять порядков величины ниже, чем энергия рентгеновских и радионуклидных методов обследования. Эффект ядерно-магнитного резонанса возникает в процессе воздействия на ядра атомов водорода или других атомов, находящихся в постоянном магнитном поле, высокочастотным слабым электромагнитным полем, направленным перпендикулярно к постоянному полю. Электромагнитное поле создается специальными индукционными катушками, форма которых зависит от особенностей исследуемого объекта.

Для получения магнитно-резонансного изображения в медицине используют ядра атомов водорода, т.к. они обладают наибольшим магнитным моментом и содержатся в организме человека в большом количестве. МРТ, в сущности, отражает локализацию и поведение протонов водорода, излучающих электромагнитные сигналы.

В урологии МРТ используется для:

1) оценки состояния паренхимы почек и надпочечников;

2) дифференциальной диагностики опухолей паренхимы почки (дифференциальная диагностика между раком почки и опухолями, содержащими в своем составе жировую ткань – рис. 2-23);

3) уточнения степени местного распространения рака простаты и мочевого пузыря;

4) уточнения состояния забрюшинных лимфатических узлов.

Рис. 2-23. Магнитно-резонансная томограмма почек.

Срез во фронтальной плоскости. Опухоль левой почки (показана стрелкой). Изображение обработано компьютерной программой жироподавления. Узел в левой почке черного цвета – опухоль, содержащая жировую ткань (ангиомиолипома)

В результате изучения темы «Методы обследования, применяемые в урологической практике» студенты должны ЗНАТЬ:

1. Принципы контрастных исследования мочевой системы.

2. Побочные реакции и осложнения, связанные с внутрисосудистым введением рентгенконтрастных веществ.

3. Методику выполнения экскреторной урографии.

4. Сущность радионуклидных методов исследования

5. Принципы и значение УЗИ органов мочевой системы.

Студенты должны УМЕТЬ:

1. Интерпретировать обзорный снимок мочевой системы и экскреторные урограммы.

2. Интерпретировать типовые ренограммы.

3. Интерпретировать типовые компьютерные томограммы почек.

4. Интерпретировать типовые эхограммы почек.

Ситуационные задачи по теме
«Методы обследования, применяемые в урологической практике»

Задача 1. В урологическое отделение поступила женщина, 33-х лет, с жалобами на приступообразные боли в левой поясничной области, сопровождающиеся тошнотой, рвотой и частыми позывами к мочеиспусканию. На обзорном снимке мочевых путей, на уровне поперечного отростка 3-го поясничного позвонка слева определяется тень, подозрительная на конкремент, размерами 0.6 х 0.5 см.

Какие дополнительные исследования необходимо произвести для уточнения природы обнаруженной тени и отношения ее к органам мочевой системы?

Ответ. Больной необходимо произвести РРГ и экскреторную урографию. РРГ может выявить «блок оттока мочи» (обструктивный тип кривой) и тем самым подтвердить камень мочеточника. С помощью внутривенной урографии можно выявить расширение чашечно-лоханочной системы слева или отсутствие функции левой почки. Иногда можно выявить положительный симптом «указательного пальца» (симптом Лихтенберга) – нокопление контрастного вещества в мочеточнике над конкрементом.

При неинформативности экскреторной урографии больной показана катетеризация левого мочеточника с последующей обзорной рентгенографией мочевых путей в двух проекциях. Совпадение указанной тени с тенью мочеточникового катетера на снимке будет подтверждением наличия камня в левом мочеточнике.

Задача 2. У больного, 65 лет, безболевая макрогематурия с червеобразными сгустками крови. При цистоскопии слизистая мочевого пузыря обычной окраски, из устья правого мочеточника выделяется кровь. На обзорной урограмме контуры почек не определяются, теней, подозрительных на конкременты, в проекции почек и мочевых путей нет. На экскреторных урограммах патологических изменений в чашечно-лоханочной системе обеих почек нет, пассаж контрастного вещества по мочеточникам не нарушен.

О каком заболевании в первую очередь следует думать и какие методы лучевой диагностики следует применить для установления диагноза?

Ответ. В первую очередь следует думать об опухоли правой почки. Для установления диагноза следует произвести УЗИ почек или компьютерную томографию почек и аортографию, при необходимости селективную почечную артериографию.

Задача 3. Больной, 55 лет, поступил в урологическое отделение с жалобами на учащенное болезненное мочеиспускание, выделение крови с мочой. Болеет в течение трех месяцев. Живот мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Простата не увеличена, с гладкой поверхностью, безболезненная. На обзорной рентгенограмме мочевых путей теней, подозрительных на конкременты, нет. Во время пребывания в клинике у больного возникла тотальная макрогематурия с бесформенными сгустками крови, в связи с чем была произведена срочная цистоскопия. На левой боковой стенке пузыря обнаружена грубоструктурная опухоль размерами 3х4 см, на широком основании. Правое устье мочеточника расположено в типичном месте, щелевидной формы. Левое устье мочеточника не определяется, так как область его занята опухолью.

Какие методы лучевой диагностики необходимо произвести для уточнения степени инвазии стенки пузыря и возможного характера оперативного вмешательства?

Ответ. У больного с опухолью мочевого пузыря необходимо выяснить состояние верхних мочевых путей, т.к. при цистоскопии левое устье мочеточника не видно, для чего надо произвести выделительную урографию и РРГ. Наибольшую информацию о глубине прорастания опухоли в стенку пузыря даст компьютерная томография.

Контрольные вопросы к занятию по теме
«Методы обследования, применяемые в урологической практике»

1. Что такое «симптом Пастернацкого»?

2. Как интерпретировать общий анализ мочи?

3. Значение обзорной рентгенографии мочевой системы при обследовании урологических больных.

4. Как производится экскреторная урография?

5. Обзорная аортография, селективная почечная артериография, их значение в диагностике заболеваний почек.

6. Радионуклидная ренография.

7. Значение УЗИ в урологической практике.

8. Разрешающие возможности компьютерной томографии (РКТ, МРТ) в диагностике опухолей почки и рака мочевого пузыря.

Рекомендуемая литература по теме
«Методы обследования, применяемые в урологической практике»

1. Урология (учебник для ВУЗов). (Ред. Н.А. Лопаткин), Москва, 2002. – 516 с.

2. Филиппович В.А. Методы диагностики урологических заболеваний (Пособие для студентов лечебного факультета). – Гродно, 2007. – 79 с.

3. Филиппович В.А. Лекции по урологии. (Пособие для студентов лечебного и медико-психологического факультетов). – Гродно, 2008. – 210 с.

4. Чиж А.С., Пилотович В.С., Колб В.Г. Нефрология и урология. – Минск, 2004. – 463 с.