ОСОБЕННОСТИ УРОЛОГИЧЕСКОЙ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКИ У ДЕТЕЙ

Рентгенологическая диагностика урологических заболеваний у детей имеет свои особенности. Эти особенности зависят как от технических сторон рентгенологического обследования, так и от анатомического строения органов мочевой системы ребенка.

Для получения достаточно четких рентгенодиагностических данных необходимо пользоваться современными аппаратами, позволяющими производить рентгенографию с весьма малой экспозицией — до 0,03 секунды, с тем чтобы на качестве изображения не сказывались дыхательные движения ребенка во время снимка. Помимо этого, для рентгенографии применяют трубку с вращающимся анодом наибольшей радиогенной емкости, обеспечивающей хорошую детализацию изображений мягких тканей. Если ребенок подвергается рентгенологическому обследованию без наркоза, то два помощника фиксируют его на столе, удерживая за руки и ноги.

Любое рентгенологическое обследование ребенка должно проводиться обязательно в присутствии врача. Это условие позволяет избежать возможных технических ошибок и неоправданных повторный исследований. Вообще следует максимально избегать у детей повторных систематических рентгенологических исследований, чтобы предотвратить опасность излишнего облучения. В случае необходимости повторных исследований между ними нужно делать большие интервалы, с тем чтобы не допустить кумулятивного эффекта. В детской практике по возможности предпочтительнее применять рентгенографию, нежели рентгеноскопию, так как при последней доза облучения ребенка гораздо большая.

Важным условием при рентгенологическом исследовании ребенка, особенно грудного возраста, является поддержание в кабинете относительно высокой температуры — 30—35°. С этой целью рекомендуется использовать тепловые лампы, направленные на рентгеновский стол.

Поскольку большинство инструментальных урорентгенологических исследований у детей производятся под наркозом, то в рентгенрвском кабинете, помимо наркозной аппаратуры, должен находиться соответствующий инструментарий и медикаменты, которые могут понадобиться при возникновении осложнений как вследствие наркоза, так и в связи с самим методом исследования.

Для правильной интерпретации рентгенограмм необходимо знать некоторые особенности строения и расположения органов мочевой системы у детей. С этой целью мы вкратце опишем рентгеноанатомию почек и мочевых путей в детском возрасте.

Почки у детей имеют в рентгеновской проекции клиновидную форму. У грудных детей они располагаются своим верхним полюсом на уровне XII грудного позвонка, а нижним — справа на уровне верхнего края V поясничного позвонка, слева — на уровне верхнего края IV поясничного позвонка. Продольная ось почки новорожденного и младенца в возрасте до 1 года строго параллельна позвоночнику, что обусловливает более высокий подъем места отхождения мочеточника от почки и расположение его ближе к позвоночнику. Иногда у грудных детей продольные оси почек в каудальном направлении наклонены друг к другу, стремясь как бы сблизиться. Это обстоятельство следует иметь в виду при проведении дифференциальной диагностики подковообразной почки. С ростом ребенка верхние полюсы почек сближаются, а нижние отделяются друг от друга. Почки детей дошкольного возраста еще не имеют своей изогнутой формы и в возрасте от 2 до 7—8 лет сохраняют одинаковую величину. Все эти возрастные особенности рентгеноанатомии почек у детей, а именно более низкое расположение почек, чем у взрослых, и относительно большая величина, а также вертикальное направление продольной оси, иногда ошибочно принимаются врачом за патологическую картину, за увеличенную болезненным процессом почку, опухоль, гидронефроз.

Мочевой пузырь у новорожденного весьма подвижен, являясь внутрибрюшным органом. В последующие два года жизни пузырь постепенно опускается книзу, становясь в основном экстраперитонеальным органом. Мочевой пузырь у ребенка расположен относительно высоко, над лоном. Будучи наполненным, он приобретает овальную или грушевидную форму, где продольная ось больше поперечной. Верхушка наполненного мочевого пузыря обычно располагается на уровне III — IV поясничного позвонка. Емкость мочевого пузыря грудного ребенка в 4 раза меньше емкости пузыря ребенка в возрасте 4—5 лет.

Существенной причиной затруднений в получении у детей отчетливых рентгенограмм является метеоризм, против которого надежно действующих средств пока еще нет. Многие клиницисты рекомендуют накануне вечером и утром за 2—3 часа до исследования произвести ребенку очистительную клизму из теплой воды, иногда с добавлением одной столовой ложки перекиси водорода на 2 л воды. За час перед исследованием ребенку высоко вводят газоотводную трубку. Накануне перед сном дают выпить 2 г фосфата натрия, растворенного в 40 мл 5% глюкозы. Это препятствует образованию газов в кишечнике. Ночь перед исследованием ребенок спит на животе (Claros, 1962). Целесообразно перед самым снимком надеть ребенку сдавливающий живот широкий пояс, благодаря чему уменьшаются дыхательные экскурсии и тем самым рентгенограммы становятся более отчетливыми. При этом, к сожалению, нельзя избежать некоторого стаза в верхних мочевых путях, что следует иметь в виду при интерпретации экскреторных урограмм.

Детям старшего возраста накануне назначают диету, состоящую из продуктов, содержащих мало крахмала: фруктовые каши, компот, жареную баранину и т. д. За 6—8 часов до экскреторной урографии резко ограничивают прием жидкости с тем, чтобы создать олигурию и тем самым повысить концентрацию мочи, а соответственно контрастного вещества, выделяемого почками в мочевые пути.

У детей, как и у взрослых, рентгеноконтрастному исследованию должна предшествовать обзорная рентгенография, производимая в вентродорсальном направлении лучей. Обзорный снимок позволяет судить о количестве газов в кишечнике и тем самым о целесообразности дальнейшего контрастного исследования, позволяет предположить возможный диагноз и, следовательно, правильно выбрать дальнейшую методику исследований, а иногда поставить диагноз, например, в случае рентгеноконтрастного камня. Обзорный рентгеновский снимок дает возможность диагностировать аномалии костной системы, часто сочетающиеся с аномалиями мочевой системы у ребенка, а также судить о расположении органов брюшной и грудной полостей. Обзорный снимок у детей позволяет ориентировочно диагностировать опухоли по наличию большой плотности отдельных участков тканей, очагов кальцинации и смещения кишечных петель.

Основным методом рентгеновской диагностики в детской урологии является экскреторная урография, имеющая широкие показания. Этому методу исследования должны подвергаться дети, страдающие болями в животе, энурезом, артериальной гипертонией, имеющие наружные урогенитальные аномалии, а также дети с расстройствами мочеиспускания, изменениями в составе мочи, при наличии опухолей в животе, рецидивирующей инфекции в мочевых путях. Экскреторная урография показана у новорожденных, у которых нет мочеиспускания в течение 72 часов с момента рождения.

Экскреторная урография у детей имеет свои противопоказания. Перед ее производством необходимо располагать данными о функциональной способности почек (остаточный азот крови, мочевина крови, удельный вес мочи и др.). Наряду с этим следует иметь представление о функциональном состоянии печени и сердечно-сосудистой системы. Явления сердечной декомпенсации, желтуха, почечная недостаточность должны предостеречь врача от применения экскреторной урографии. При азотемии, проявляющейся содержанием остаточного азота в крови выше 70 мг% экскреторная урография обычно не дает желаемых результатов, так как степень концентрации почками контрастного вещества оказывается настолько малой, что не удается получить сколько-нибудь отчетливого изображения мочевых путей. Однако некоторые урологи (Bruziere, 1960, и др.) считают, что у новорожденных можно выполнять урографию с хорошими результатами при остаточном азоте крови 80 мг%. Экскреторная урография у детей возможна при условии, что удельный вес мочи не ниже 1010. В некоторых случаях наличие значительной альбуминурии и цилиндрурии может воспрепятствовать производству урографии. поскольку эти признаки указывают на серьезную нефропатию.

При наличии тяжелого состояния ребенка, обусловленного каким-либо заболеванием, урография может быть выполнена лишь после консилиума с педиатром, несмотря на абсолютные показания к этому исследованию. Следует также быть осторожным в выполнении экскреторной урографии у детей, страдающих диатезами, аллергическими заболеваниями. Хотя современные рентгеноконтрастные вещества, в частности трехатомные, и не подвергаются распаду в организме, выделяясь с мочой в неизмененном виде, все же при наличии указаний на явления йодизма следует перед урографией провести пробу на чувствительность ребенка к применяемому рентгеноконтрастному препарату; известно, что у детей чаще, чем у взрослых, возникает индивидуальная непереносимость не столько к йоду вообще, сколько к применяемому для урографии рентгеноконтрастному препарату. В детской урологической практике надлежит применять многоатомные рентгеноконтрастные вещества, которые обладают большой степенью контрастности и, являясь молекулярно устойчивыми, не разлагаются в организме. Evans (1955) с целью лучшего контрастирования рекомендует добавлять при урографии у детей дехолин по 1 мг на каждые 10 мг трехатомного рентгеноконтрастного препарата. Доза контрастного вещества, необходимого для получения достаточно четкого изображения мочевых путей при экскреторной урографии, зависит от возраста и веса ребенка. Новорожденные и грудные дети хорошо переносят большие дозы контрастного вещества. Количество контрастного вещества для целей урографии исчисляют на 1 кг веса ребенка. Claros (1962) такой дозой считает 1 г на 1 кг веса. Мы полагаем, что такая доза излишне велика; вполне достаточной дозой является 0,5 г на 1 кг веса ребенка. Для внутривенного введения детям контрастного вещества чаще всего используют вены локтевого сгиба, вены шеи (v. jugularis externa), вены головы, а иногда венозные синусы. Весьма целесообразным методом введения контрастного вещества является способ, предложенный Claros (1962). Контрастное вещество вводят маленькому ребенку в одну из вен головы или шеи капельным путем в сочетании с раствором 5% глюкозы из двух баллонов, в одном из которых находится контрастная жидкость, а в другом — раствор глюкозы. После венепункции вводят в вену глюкозу с добавлением нескольких капель рентгеноконтрастного вещества; такой прием позволяет определить степень переносимости ребенком данного контрастного препарата. Затем капельно вводят контрастное вещество, регулируя как количество, так и скорость его введения; через соответствующие промежутки времени производят снимки. Далее в период проявления пленок продолжают вводить ребенку капельным путем раствор глюкозы и в случае необходимости повторной урографии вновь вводят контрастное вещество, не прибегая к новой венепункции. Помимо урографии, при такой методике представляется возможность ввести ребенку по показаниям в ток крови различные лекарственные вещества.

После внутривенного введения контрастного вещества рентгенографию производят у детей в более ранние сроки, чем у взрослых. Так, первый снимок делают через 3—5 минут, повторные снимки через 10—15 минут и т. д.

Если ребенку невозможно влить в вену контрастное вещество, то его можно с успехом ввести внутрикостно. Некоторые урологи рекомендуют вводить детям контрастное вещество внутримышечно или подкожно. С этой целью 20 мл 35% трийотраста или 14 мл 75% неоиопакса растворяют в 100 мл физиологического раствора, получая тем самым 7—10% раствор. Под местной новокаиновой анестезией вводят приготовленный таким путем контрастный раствор в мышцы подлопаточной области или под грудные мышцы по 50 мл с каждой стороны. Благодаря сравнительно быстрому всасыванию контрастного раствора в ток крови уже через 10—25—45 минут удается получить урограмму.

С целью более быстрого всасывания в кровь рентгеноконтрастного вещества из подкожной клетчатки и мышц ряд урологов рекомендует к контрастному раствору добавлять 125—250 единиц гиалуронидазы (Hinman, 1951; А. Л. Шабад, 1959, и др.). Весьма простым и легко выполнимым методом экскреторной урографии у детей является способ кишечного введения рентгеноконтрастного вещества, разработанный С. Б. Поташниковой и С. Н. Трухмановым (1963). Этот метод основан на быстром всасывании слизистой толстого кишечника йодсодержащих препаратов, в частности сергозина.

Техника данного метода такова. Ребенку вводят на трахоскопе в прямую кишку 40% раствор сергозина; детям до 6 месяцев вводят 50—60 мл, в возрасте от 6 до 12 месяцев — 60—75 мл, старше 3 лет — 100—120 мл. После этого производят рентгеновский снимок, позволяющий судить о состоянии толстого кишечника. Спустя 10 минут после опорожнения кишечника производят урограмму. Обычно к этому сроку контрастное вещество, всосавшись в кишечнике, начинает выделяться в мочевые пути.

При наличии в кишечнике большого количества газов, затрудняющих получение на урограммах хорошего изображения чашечно-лоханочной системы, некоторые клиницисты рекомендуют заполнить желудок ребенка газированной содовой жидкостью (двууглекислая сода и виннокаменная или лимонная кислота). Растянутый газом желудок смещает кишечные петли и на фоне гомогенного просветления хорошо проецируются тени лоханки и чашечек, заполненных контрастным веществом. С этой же целью можно использовать молоко и жидкие каши.

Правильно и тщательно выполненная у детей экскреторная урография позволяет в большинстве случаев правильно поставить диагноз, так как высокая контрастность урографических препаратов при относительно малой плотности тканей ребенка дает четкие изображения почек и мочевых путей. Экскреторная урография в детской практике используется для получения изображений не только почек и верхних мочевых путей, но также мочевого пузыря и уретры.

Помимо экскреторной урографии, у детей, так же как и у взрослых, приходится применять и другие методы рентгенологической диагностики. У детей методы рентгенологических исследований, связанные с ретроградным противоестественным введением в мочевые пути контрастных веществ, могут быть применены лишь тогда, когда данные экскреторной урографии не позволяют поставить диагноз.

Все инструментальные методы рентгенологических исследований у детей должны выполняться под наркозом, как бы деликатно они ни производились. Ощущение страха и предстоящей ожидаемой боли угнетают психику ребенка.

Трудность выполнения у маленьких детей ретроградной пиелографии заключается не только в малых размерах органов ребенка, но и в их своеобразном строении и расположении. Уретра мальчиков имеет большее искривление, чем у взрослых. Треугольник мочевого пузыря расположен у них под большим углом, нежели у взрослых, являясь как бы склоном обрыва. Эти анатомические особенности нижних мочевых путей затрудняют катетеризацию мочеточников, устья которых у детей точечные. Применяемые для пиелографии мочеточниковые катетеры не должны быть толще № 4 по Шарьеру. Катетеры в мочеточники следует вводить только до середины их протяжения. Одновременную двустороннюю катетеризацию мочеточников производить не следует ввиду ее опасности. Количество контрастного вещества, вводимого для ретроградной пиелографии, определяется возрастом ребенка. Емкость лоханки новорожденного ребенка 0,5 — 1 мл; у 7—8-летнего ребенка она достигает 3—4 мл, и, следовательно, количество вводимого контрастного вещества при пиелографии не должно быть больше емкости лоханки, в противном случае возникнет лоханочно-почечный рефлюкс со всеми вытекающими отсюда последствиями. После ретроградной пиелографии ребенок должен весь-день находиться в постели (Kneise, Schober, 1963). Для ретроградной пиелографии у детей в качестве контрастного вещества обычно используют водорастворимые жидкие препараты органических соединений йода и весьма редко применяют газообразные вещества (кислород, углекислота) для диагностики папилломатоза и конкрементов в мочевых путях. Введение газа в лоханку, так же как и жидкого контрастного вещества, должно производиться медленно, в количестве, не большем, чем емкость лоханки, и под давлением не выше 30 мм рт. ст.

При отсутствии на экскреторных цистоуретрограммах четких диагностических данных приходится прибегать к ретроградному методу введения контрастного вещества в уретру и мочевой пузырь.

Для получения хорошей нисходящей уретрограммы после предварительного заполнения мочевого пузыря путем ли введения в него контрастного вещества по уретре или путем пункции пузыря персонал в момент исследования должен быть начеку, так как у самых маленьких детей невозможно установить время мочеиспускания, между тем при появлении первых его признаков тотчас должен быть произведен снимок. Вторая рентгенограмма производится по окончании мочеиспускания. Результаты второго снимка могут оказаться более ценными, чем первого. На втором снимке может быть выявлено наличие остаточной мочи, пузырно-мочеточникового рефлюкса и др. Для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса, который у детей часто является причиной ряда заболеваний, необходимо использовать весь арсенал рентгенологических методов исследования.

Помимо экскреторной урографии, ретроградной пиелографии, цистоуретрографии, у детей с успехом при наличии соответствующих показаний могут быть использованы и другие методы. К ним относятся: пресакральный пневморетроперитонеум, селективная почечная ангиография, флебография и др. К этим более сложным для больного ребенка методам исследования можно прибегать лишь тогда, когда полностью использованы все другие диагностические возможности.

Рентгенологическая диагностика урологических заболеваний у детей в основном аналогична таковой у взрослых, поэтому позволим себе лишь осветить ряд рентгенодиагностических особенностей некоторых заболеваний мочевой системы детского возраста.

В среднем 60% урологических заболеваний у детей обусловлены аномалиями мочеполовой системы. Claros (1962) считает этот процент равным 44,7, a Askin с соавторами (1957) — даже 80—85. По мнению Campbell (1951), у 90% детей, страдающих урологическими заболеваниями, наблюдаются врожденная обструкция мочевых путей, осложнившаяся инфекцией.

Мы не будем касаться таких аномалий, как удвоение мочевых путей, увеличение или уменьшение числа почек, дистопия, поликистоз почек и др., поскольку их диагностика не отличается сколько-нибудь от диагностики у взрослых и в детском возрасте они обычно не вызывают заболеваний, являясь лишь вариантом развития. Наибольшую группу аномалий, вызывающих заболевания в детском возрасте, составляют различные стенозы мочевых путей, следствием которых являются такие заболевания, как гидронефроз, гидроуретеронефроз, пиелонефрит и др.

Стенозы мочевых путей могут быть органическими и функциональными. Среди органических стенозов мочевых путей первое место по частоте занимают сужения в лоханочно-мочеточниковом сегменте. К ним относятся:

1. внутренний стеноз (врожденный клапан);
2. наружный стеноз вследствие периуретрита;
3. наружный стеноз вследствие добавочных полюсных почечных сосудов;
4. сохранение фетального мочеточника.

По рентгенологической симптоматике эти виды врожденного стеноза очень напоминают друг друга, поскольку их следствием является гидронефротическая трансформация. Однако, все же имеются некоторые признаки, позволяющие отличить один вид сужения от другого. Экскреторная урография дает однотипные данные для всех видов стенозов, т. е. расширение чашечек и лоханки и незаполнение контрастной жидкостью мочеточника. В то же время ретроградная уретеропиелография позволяет у большинства детей составить определенное представление о характере сужения в лоханочно-мочеточниковом сегменте. Так, при внутреннем стенозе на уретеропиелограмме имеется стреловидное равномерное сужение, а при наличии клапана — краевое проникновение контрастного вещества из мочеточника в лоханку. В случае наружного стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента на уретеропиелограмме отмечается сужение на большем протяжении, нежели при внутреннем стенозе; при этом имеет место неровность и как бы четкообразность стенок лоханочно-мочеточникового сегмента. При наличии добавочных почечных сосудов отмечается ровный поперечный дефект наполнения соответственно месту давления на лоханочно-мочеточниковый сегмент сосуда, идущего к полюсу почки в поперечном направлении.

Среди других видов стеноза, встречающихся у детей, следует указать на ретрокавальный мочеточник, стенозы мочеточника на различных его уровнях в результате склерозирующего фиброза забрюшинной клетчатки и конгенитальных клапанов, эктопию мочеточника, уретероцеле, сужение шейки мочевого пузыря, а также сужения уретры, обусловленные клапаном, дивертикулом, врожденным стенозом наружного отверстия уретры, гипертрофией veru montanum. Следует упомянуть и другие пороки развития, которые нарушают пассаж мочи из верхних мочевых путей: экстрофия мочевого пузыря, сложные урогенитальные аномалии, пороки развития полового члена и уретры — гипоспадия, эписпадия, а также фимоз. Несмотря на большое число различных видов пороков развития мочевой системы, вызывающих заболевания у детей, почти все они проявляются аналогичной взрослым рентгенологической картиной. Различные виды сужения и дилятации мочевых путей на любом их уровне могут быть распознаны не только на основании данных рентгенологического исследования, но главным образом по совокупности всей клинической картины болезни.

Динамические стенозы мочевых путей выражаются в различных видах дискинезов. Чаще всего встречается дискинезия шейки мочевого пузыря. К функциональным нарушениям мочевой системы в детском возрасте следует отнести и пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Диагностика функциональных расстройств мочевой системы у детей очень трудна. Для установления того или другого вида дискинеза приходится использовать все современные методы диагностики. Весьма ценным методом в распознавании функциональных заболеваний мочевой системы является урорентгенокинематография, позволяющая не только выявить степень изменений, но и предопределить характер возможных лечебных мероприятий.

Помимо аномалий мочевой системы, некоторую специфичность рентгенологической диагностики имеют опухоли почек у детей.

Опухоли почек у детей встречаются значительно чаще, чем у взрослых. Если среди общего числа злокачественных новообразований опухоли почек у взрослых составляют 1%, то у детей этот процент равен 20. 74% всех опухолей почек у детей приходится на первые три года жизни. Изредка опухоли бывают двусторонними. Рентгенологические признаки опухолей ночек у детей и у взрослых во многом схожи. Однако имеются и некоторые отличительные особенности. Так, смешанная опухоль почки (опухоль Вильмса) у детей, достигая очень больших размеров, сохраняет свою подвижность. Эти опухоли редко бывают интимно соединены с окружающими тканями и органами. Несмотря на значительные размеры смешанной опухоли функциональная способность пораженной почки хорошо сохраняется, что обеспечивает хорошую видимость деформированной чашечно-лоханочной системы на экскреторной урограмме. Другими словами, наличие опухолевидного образования в животе у ребенка при отсутствии на урограмме теней контрастного вещества в чашечно-лоханочной системе больше будет говорить о гидроуретеронефрозе, чем о смешанной опухоли почки.

Рентгенологические признаки хронического пиелонефрита и туберкулеза почки аналогичны признакам этих же заболеваний у взрослых.