РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕМЕННЫХ ПУЗЫРЬКОВ, ЯИЧЕК И ИХ ПРИДАТКОВ, ПОЛОВОГО ЧЛЕНА

Прежде чем приступить к описанию рентгенологических при знаков заболеваний семенного тракта, необходимо в кратце ознакомиться с рентгеноанатомией органов семенной системы.

Согласно данным рентгенологического исследования се.менного тракта, семявыносящий проток идет от внутреннего отверстия пахового канала прямолинейно в своем дисталыюм направлении, затем делает острый изгиб к срединной линии и вперед. Семя выносящие протоки с обеих сторон конвергируют в направлении к простатическому гилюсу. Протоки, расширяясь, переходят в ampulla ductus deferentis (рис. 310).

Рис. 310. а — левосторонняя сперматограмма; норма (Б. С. Гехман); б — схема: 1 — мошоночная часть семявыносящего протока; 2—паховая часть семявынос ящего протока; 3 — тазовая часть семявыносящего протока; 4 — ампула семявыносящего протока; 5 — семенной пузырек; 6 — семяизвергающий проток; 7—семявыбрасывающий проток; 8—задняя уретра.

Семенные пузырьки состоят из изогнутого главного протока с большими или маленькими ветвями, внутри которых имеются дивертикулы различных размеров. Верхушечная часть главного протока изогнута кзади. Форма, размер и объем семенных пузырьков индивидуально варьируют. Длина семенного пузырька 25—55 мм, ширина — 15—20, толщина — К) мм. Емкость его составляет от 1,5 до 7 мл (на трупах), у здоровых in vivo — редко превосходит 2,5 мл. Оба семенных пузырька одинаковы, с правильными изгибами и нежными разветвлениями.

Главный проток пузырька имеет воронкообразную форму, суживаясь книзу, он переходит в экскреторный проток и затем, соединяясь с дистальной частью ампулы, образует семявыбрасывающий проток. Семявыбрасывающий проток является терминальной частью семенного тракта. Семя выбрасывающие протоки на обеих сторонах идут симметрично и почти полностью в пределах простаты.

Иногда в. ductus ejaculatorius открываются маленькие нежные дивертикулы. Отверстия протоков редко располагаются в нормальном utriculus prostaticus. При хроническом воспалении utriculus удлиняется и тогда отверстия протоков могут помещаться в нем таким образом, что контрастная жидкость из уретры при уретрографиц легко может в них проникнуть.

Рентгенография с помощью контрастного наполнения семенного тракта позволяет получить данные об анатомии и топографии мужских половых желез как в условиях нормы, так и при патологических изменениях, что, несомненно, имеет большое диагностическое значение, особенно при туберкулезе, неспецифическом простато-везикулите, абсцессе предстательной железы и для дифференциального диагноза между раком, аденомой простаты и хроническим простато-везикулитом.

Неспецифическое воспаление, преимущественно простато-везикулит, не может быть исключено на основании нормальных данных везикулографии. Однако если доминирует везикулит, то везикулография может указать на его существование.

Везикулит может вызвать смещение стенки пузыря и уретры либо сопровождаться буллезным отеком слизистой дна пузыря и стенки прямой кишки. Дистальная часть мочеточника вследствие ее интимного контакта с пузырьком может при перивезикулите суживаться, вызывая гидроуретер или гидронефроз.

При остром неспецифическом эпидидимите на везикулограмме изменения обычно наблюдаются в семенном пузырьке и в самом начале заболевания, притом на той стороне, на которой возник эпидидимит. Просвет вследствие отека слизистой суживается, а контуры семявыносящего протока и семенного пузырька смазаны. Разветвления и дивертикулы ампулы могут быть видны менее четко, чем в норме, а извитость уменьшена. Часто при остром воспалении, так же как и в случае хронического процесса, можно отметить увеличение расстояния между тенью контрастного вещества, заполнившего ампулу, и тенью в самом пузырьке вследствие воспалительного утолщения их стенок. Их параллельное положение в норме при воспалении несколько изменяется вследствие воспалительного отека и сопутствующего воспалительного процесса в окружающих тканях.

При хроническом неспецифическом простатовезикулите на рентгенограмме ампула может приобретать волнообразные контуры при условии хорошего ее наполнения контрастрым веществом, а иногда рентгенограмма показывает смазанные контуры и менее четкое изображение деталей. Спустя некоторое время, ширина просвета семенных путей уменьшается вследствие рубцевания, проявляясь сморщиванием дивертикулов и изгибов, вызывая неправильные размеры просвета, в отличие от острого воспаления (рис. 311).

Рис. 311, а. Больной П.,30 лет. Гемоспермия, двусторонний хронический везикулит. Двусторонняя сперматовиа-грамма: выраженная дилятация обоих семенных пузырьков (Б. С. Гехман); б — схематическое изображение сперматовиаграммы того же больного.

Дефекты в контуре пузырька или недостаточное заполнение пузырька контрастной жидкостью могут быть обусловлены большой вязкостью содержимого пузырька, либо туберкулезным процессом. При неспецифическом воспалении ампулы нормальны либо незначительно изменены в противоположность туберкулезному поражению, когда изменения захватывают значительные участки пузырька. Более или менее очаговое сужение пузырька может зависеть от отека слизистой оболочки или образования грануляций, в то время как резкое сужение с дилятацией просвета, в частности семявыносящего протока, типично для туберкулеза. Хронический простато-везикулит может комбинироваться с аденомой простаты и в таких случаях данные везикулографии могут оказаться ценными для точной диагностики.

Поскольку урогенитальный туберкулез часто протекает асимптомно, везикулография приобретает исключительно большое значение в своевременном распознавании этого заболевания. Несомненно, что при помощи везикулографии можно определить специфические изменения в придатках половых желез точнее, чем при пальпации и эндоскопии.

В свежих стадиях туберкулезного процесса рубцевание и сужение просвета семенных путей еще не развивается, однако наполнение семенных органов контрастной жидкостью носит очаговый характер; апикальная часть пузырьков часто дилятируется, контуры их и прилегающей части ампулы расплывчаты.

В далеко зашедших стадиях туберкулезного поражения имеются значительные изменения семенного пузырька, семявыносящего протока и ампулы; просветы их сужены из-за сморщивания, в силу чего извитость ампулы и пузырька подобна тонкой спирали. В рентгеновской картине доминируют плохо отграниченные контуры пузырька и ампулы и неправильный их просвет. Иногда имеют место линзообразные дефекты на фоне контрастной тени пузырька либо большие дефекты наполнения. Латеральные петли пузырьков могут оказаться мало наполненными, приобретая дугообразные изгибы и весьма малый просвет. Рубцевание и окклюзия с сужением и дилятированными сегментами создают причудливую картину четкообразности семенных пузырьков и ампул, а также семявыносящего протока.

При туберкулезных процессах изменения более асимметричны, чем при поражениях неспецифических, особенно в семенных пузырьках (рис. 312, 313).

Рис. 312, а. Больной М., 32 лет. Правосторонний туберкулезный зпидидимит, простатит, двусторонний везикулит. Двусторонняя сперматовиаграмма: семявыносящие протоки и ампулы не изменены, начальное туберкулезное воспаление семейных пузырьков (некомпактное заполнение, местами фестончатые очертания трубок семенных пузырьков), затеки контрастного вещества с обеих сторон в каверны предстательной железы; б — схема сперматовиаграммы того же больного (Б. С. Чехман).

Рис. 313. Эпидидимограмма. Придаток правого яичка нормальный. Придаток левого яичка содержит туберкулезный абсцесс.

Спонтанное наполнение ductus ejaculatorius, ампулы и семенного пузырька во время уретрографии либо наличие свища между уретрой и семенным трактом (чаще семенным пузырьком) встречаются очень редко. Это может возникнуть, в частности, при туберкулезе.

Первичный рак семенных пузырьков наблюдается весьма редко. Для этого новообразования характерны одно- или двусторонние дефекты наполнения пузырьков. Необходимо при этом провести дифференциальный диагноз в отношении метастаза опухоли в пузырно-прямокишечное пространство из органов брюшной полости, а также рака прямой кишки, эндометриоза, саркомы простаты.

Изменения везикулограммы могут также дать такие заболевания, как аденома простаты, рак и абсцесс простаты, рак нижнего отдела мочеточника (рис. 314), увеличение размеров простатического мешочка и так называемая мюллерова киста.

Рис. 314. Везикулограмма. Больной 57 лет. Сдавление семенных пузырьков раковой опухолью, исходящей из левого мочеточника.

Аденома простаты на везикулограмме выявляется более или менее симметричным подъемом пузырьков и ампул с неправильно изогнутыми семявыбрасывающими протоками. Даже если увеличение аденоматозно измененной предстательной железы кажется при ректальной пальпации в основном односторонним, изменения, находимые на везикулограмме, обычно двусторонние, и симметричны. Интерампулярный угол, который обычно меньше 90°, может увеличиваться вследствие такого смещения семенных пузырьков, однако это непатогномонично для аденомы простаты. Объем пузырьков не увеличивается. Большая аденоматозная железа вызывает удлинение семявыбрасывающих протоков, и длина последних более 2 см подтверждает этот диагноз.

Рак простаты обычно инфильтрирует семенные пути. Везикулография выявляет ранние изменения в семявыбрасывающих протоках, в терминальных отделах ампул и семенных пузырьках. Просвет их суживается, отсутствуют нормальные циркулярные складки. Контрастное наполнение пузырьков может быть неполным, главным образом вследствие застоя содержимого в них. Изменения эти часто двусторонние.

При одновременном поражении простаты раком и аденомой их влияние на семенные пузырьки суммарно. При такой ситуации изменения на везикулограмме более характерны для ракового поражения.

Острый абсцесс простаты часто дает характерную картину на везикулограмме: дислокация растянутых пузырьков с достаточно заполненными семявыбрасывающими протоками, “половая срединная линия” смещена в здоровую сторону экспансивным процессом в одной из долей простаты (рис. 315).

Рис. 315. Везикулограмма. Больной 36 лет. Абсцесс левого семенного пузырька.

Аденома простаты на везикулограмме вызывает подобное изогнутое смещение шейки пузырька, однако “половая срединная линия” при этом не смещается и семявыбрасывающие протоки обычно нормально заполнены контрастной жидкостью. Этот последний факт важен для дифференциального диагноза аденомы простаты с воспалительным процессом: очень редко наблюдающимися двусторонними абсцессами простаты либо тяжелым диффузным паренхиматозным поражением предстательной железы.

Увеличенный utriculus prostaticus, или киста, исходящая из остатков мюллерова протока, обычно располагаются по срединной линии между обоими семявыбрасывающими протоками, которые изгибаются в латеральную сторону. Киста больших размеров, достигающая основания простаты, может смещаться вверх и в сторону, но ее локализация между ампулами всегда сохраняется.

Патологические процессы вне мужских половых желез могут оказывать влияние на картину везикулограммы. Последняя может дать ценные указания относительно возможного прорастания рака прямой кишки в семенные пузырьки. В таком случае на везикулограмме весь просвет пузырьков окажется сжатым, а контуры их расплывчатыми. Эта картина отличается от рака простаты. Везикулография может показать в соответствующих случаях распространение рака мочевого пузыря на семенные пузырьки и тем самым помочь в выборе надлежащего вида лечения.

В диагностике мужской стерильности везикулоэпидидимографии может дать весьма ценные сведения, особенно в обнаружении механического препятствия в семенном тракте, установлении воспаления придатка яичка.

Большие, так называемые гигантские, семенные пузырьки и ампулы рассматриваются как причина нарушенной гормональной стимуляции, а микропузырьки — как следствие “секреторной стерильности”.

Применение в урологической практике везикулографии позволяет во многих случаях получить ценные сведения для диагностики многих заболеваний мочеполового аппарата. При более широком использовании этого метода представится возможность накопить еще более ценные и систематизированные сведения для углубленного познания морфологии, клиники и патологии семенного тракта.

Локализованные кальцификации нередко видны в зоне семенных пузырьков или ампул и вызываются хроническим воспалением, в частности туберкулезом, преимущественно у молодых людей. Обызвествление яичка как следствие туберкулезного его поражения встречается весьма редко (рис. 316). Среди других заболеваний яичка следует отметить семиному, которая сравнительно часто дает метастазы в паракавальные и парааортальные лимфатические узлы. При этом наблюдается характерная картина на пиелоуретерограмме (рис. 317).

Рис. 316. Обзорный снимок. Мужчина 66 лет. Обызвествление левого яичка. В 25-летнем возрасте перенес туберкулезный эпидидимит.

Рис. 317. Ретроградная пиелоуретрограмма. Мужчина 34 лет. Метастазы семиномы в параканальные и парааортальные лимфатические узлы. Оттеснение мочеточника в латеральную сторону. Вторичный гидронефроз.

В последнее время в урологической практике находит применение рентгенография лимфатической системы яичка при его новообразованиях. Bnsch и Sayegh (1963) предложили следующую методику. По рассечении кожи мошонки вводят в яичко 1 мл синьки Эванса. Спустя 15 минут после инъекции становятся хорошо видимыми несколько лимфатических сосудов. Один из них осторожно изолируют и в него вводят по игле контрастное вещество — этиодол, содержащий 37% жирорастворимого йода в комбинации с этилэстером. Контрастное вещество следует вводить в лимфатический сосуд медленно (по 1 мл в течение каждых 15 минут). Рентгеновские снимки живота и таза производят сейчас же после введения в лимфатический сосуд контрастного вещества, а затем через 24 часа. На рентгенограммах справа от позвоночника на уровне II—IV поясничных позвонков находят тени лимфатических сосудов и узлов. Лимфатические узлы, содержащие рентгеноконтрастное вещество, прослеживаются от уровня II поясничного позвонка до XI грудного позвонка. Справа лимфатические сосуды могут непосредственно впадать в узлы противоположной стороны. Лимфатические узлы слева от позвоночника выявляются отчетливее и занимают такое же положение, как и справа. Лимфатические пути слева от позвоночника не имеют закономерной тенденции к переходу на противоположную сторону. Тазовые и подвздошные лимфатические узлы выявляются на рентгенограммах очень слабо. Данный метод повволяет более точно выполнить двустороннюю лимфаденэктомию по поводу метастазов опухоли яичка в забрюшинные лимфатические узлы.