ТУБЕРКУЛЕЗ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Для рентгенодиагностики туберкулеза мочевого пузыря применяют нисходящую (экскреторную) цистографию, а также восходящую цистографию с жидким контрастным веществом.

Туберкулезное поражение мочевого пузыря характеризуется образованием язв на слизистой оболочке и возникновением туберкулезных очагов в детрузоре, а затем в околопузырной клетчатке. Это приводит к развитию склеротических изменений в стенках пузыря, что сопровождается его сморщиванием. На цистограмме такой мочевой пузырь имеет шарообразную форму, контуры его неровные, емкость, а соответственно и размеры его уменьшены. При далеко зашедших процессах рубцевания размеры пузыря могут быть очень малы; на цистограмме такой пузырь представляется в виде лесного ореха — microcystis. В редких случаях может наблюдаться почти полное отсутствие мочевого пузыря; введенное в уретру контрастное вещество в результате пузырно-мочеточникового рефлюкса обычно проникает при этом в верхние мочевые пути.

Иногда при туберкулезе мочевого пузыря наблюдается хроническая задержка мочи, обусловленная рубцовыми специфическими изменениями в области шейки пузыря и задней уретры. В таких случаях на цистограмме бывает видна тень растянутого увеличенного мочевого пузыря.

Вследствие рубцовых изменений в мочеточнике происходит его укорочение, а так как стенка пузыря более мобильна, чем почка, то в результате укорочения мочеточника наступает смещение соответствующей половины мочевого пузыря кверху за счет рубцового подтягивания мочеточникового устья. На цистограмме такой процесс проявляется в асимметрии пузыря, скошенности его и образовании рогообразного выпячивания по направлению к пораженной почке; создается впечатление, что мочевой пузырь как бы подвешен с одной стороны. Симптом скошенности тени мочевого пузыря при туберкулезном его поражении описан в 1924 г. Sgalitzer и Freudenherg и носит имя этих авторов (рис. 274).

Рис. 274. Виды деформаций мочевого пузыря и цистографические изменения при туберкулезе мочеточника (Musiani, 1951).

При тяжелых и глубоких поражениях мочевого пузыря наблюдается резкое смещение мочеточникового устья кверху. Вследствие этого участок мочевого пузыря, подтянутого вместе с мочеточником, резко истончается и на цистограмме расстояние между Стенками подтянутой части мочевого пузыря значительно меньше, нежели в других его отделах.

В далеко зашедших стадиях специфического уретерита интрамуральный отдел мочеточника бывает резко утолщен и в случае смещения мочевого пузыря на цистограмме обнаруживается соответственно стороне поражения дефект стенки мочевого пузыря в виде буквы М. Этот симптом описан Musiani в 1951 г. М-образный симптом при туберкулезе мочевого пузыря и мочеточника выявляется чаще на нисходящей (экскреторной) цистограмме, нежели на восходящей.

Иногда на, нисходящей цистограмме в случае специфической деформации мочевого пузыря вследствие укорочения мочеточника на стороне поражения наблюдается симптом Constantinesсо, заключающийся в большем заполнении той половины мочевого пузыря, на которой расположено устье мочеточника непораженной ночки. Constantinesco объяснял это тем, что не пораженная туберкулезом почка быстрее выделяет контрастное вещество, нежели пораженная, и поэтому “здоровая” сторона пузыря быстрее заполняется контрастной жидкостью при экскреторной урографии. По нашему мнению, суть данного симптома заключается в том, что при подтянутости мочевого пузыря кверху приподнимается и смещается кпереди его задняя стенка, вследствие чего при положении больного на спине эта часть пузыря заполняется контрастной жидкостью позднее. Помимо этого, при уменьшении расстояния между передней и задней стенкой мочевого пузыря там, где он подтянут кверху, толщина слоя контрастного вещества даже при полном заполнении пузыря будет меньшей, нежели на противоположной стороне, а следовательно, тень на цистограмме будет слабее.

Виды деформаций мочевого пузыря и цистографические изменения при туберкулезе дистальной части мочеточника представлены на рис. 274. Результат энтероцистопластики, произведенной по поводу так называемого малого мочевого пузыря туберкулезной этиологии, представлен на рис. 275.

Рис. 275. Цистоэнтерограмма. Мужчина 38 лет. Три месяца после операции энтероцистопластики по поводу туберкулеза мочевого пузыря.

Хотя данные цистографии при туберкулезе мочевой системы не имеют доминирующего значения в распознавании этого страдания, все же в ряде случаев цистография может оказаться единственным методом исследования, позволяющим правильно поставить диагноз. Мы имеем в виду случаи, когда у больных невозможно произвести цистоскопию и ретроградную пиелографию из-за малой емкости мочевого пузыря, а экскреторная урография не дает отчетливых сведений ввиду возникшей нефропатии. В таких случаях цистография помогает установить диагноз на основании таких признаков, как обнаружение малого мочевого пузыря скошенность и подтянутость тени пузыря кверху с одной или с обеих сторон, наличие М-образного симптома, симптома Constantinesco и др. Эти признаки позволяют высказываться в пользу туберкулезного поракения мочевого пузыря, а также указывают на возможную сторону специфического поражения почки.

Поскольку при туберкулезном цистите весьма часто в результате изменений в области треугольника и мочеточниковых устьев возникает пузырно-мочеточниковый рефлюкс, при цистографии удается иногда получить и уретеропиелограмму. Последняя в таких случаях при невозможности произвести ретроградную пиелографию содействует установлению диагноза.

Производя цистографию при подозрении на туберкулезный цистит, необходимо доказать или отвергнуть наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса (рис. 276). Это особенно важно в тех случаях, когда предстоит оперативное вмешательство и необходимо решить вопрос о характере и его размерах. Так, например, при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса во избежание развития после операции эмпиемы культи мочеточника необходима тотальная нефроуретерэктомия.

Рис. 276. Цистограмма. Женщина 39 лет. Двусторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Туберкулез правой почки и мочевого пузыря.

При подозрении на туберкулез мочевого пузыря, когда на цистограмме не удается выявить каких-либо изменений, целесообразно применить полицистографию. При этом исследовании можно установить начальные склеротические изменения как в мочеточнике, так и в мочевом пузыре на основании снижения степени мобильности одной из стенок пузыря.

Надо согласиться с Л. П. Крайзельбурдом (1962), считающим, что рентгенологические признаки туберкулеза мочевого пузыря должны трактоваться с особой осторожностью, так как они иногда наблюдаются и при неспецифических воспалительных заболеваниях, а также новообразованиях. Однако пузырные изменения, устанавливаемые при цистографии, в сочетании с клиническими признаками болезни имеют немаловажное значение, например в вопросе выбора пластической операции на нижней трети мочеточника, пораженной туберкулезной стриктурой, или при деформации соответствующей половины пузыря.