ЦИСТОГРАФИЯ. Об инфильтрирующем росте опухоли пузыря можно судить по результатам цистографии, выполняемой с жидким контрастным веществом

Об инфильтрирующем росте опухоли пузыря можно судить по результатам цистографии, выполняемой с жидким контрастным веществом, пневмоцистографии, а также с одновременной перипневмоцистографией.

В случае доброкачественной опухоли стенка пузыря имеет гладкие, ровные, не утолщенные контуры. При злокачественной опухоли стенка пузыря в зоне основания новообразования утолщена, имеет неровные контуры.

Классическим признаком опухоли на цистограмме является асимметрия тени пузыря на стороне локализации новообразования и дефект наполнения с неровными, изъеденными контурами. При маленькой опухоли контрастное вещество может прикрывать ее и тогда опухоль не видна. Маленькие опухоли лучше видны при пневмоцистографии. Форма и размеры дефекта наполнения соответствуют части опухоли, вдающейся в просвет пузыря. Если опухоль только слегка приподнимается над слизистой или состоит из исключительно маленькой папилломы, то на цистограмме ее не всегда можно определить. С другой стороны, цистография позволяет в большинстве случаев составить представление о толщине стенки пузыря в зоне опухоли и, следовательно, определить инфильтративный процесс новообразования. В свое время Zuckerkandl (цит. по Я. Г. Готлибу, 1940) предложил для распознавания опухолей мочевого пузыря пользоваться двойным контрастированием. В пузырь вводили колларгол и производили цистографию, затем освобождали пузырь от колларгола при помощи катетера и по нему вводили кислород. На снимках, сделанных в различных положениях больного, благодаря тому, что колларгол покрывал поверхность опухоли и проникал между ее ворсинками, удавалось выявить тень новообразования.

Применяемые в настоящее время различные модификации цистографии для распознавания опухолей пузыря описаны нами в разделе “Цистография”. Здесь только укажем на метод И. Л. Тагера и В. М. Перельмана (1960), хотя технически сложный, но весьма ценный. Эти авторы рекомендуют вводить для перицистографии кислород в околопузырную клетчатку промежностной пункцией через тазовую диафрагму (200—600 см3). Одновременное этим при опухолях верхней стенки пузыря необходим пневмоперитонеум. Этот метод дает хорошую видимость инфильтрированных опухолью стенок мочевого пузыря.

Рентгенологическое определение толщины стенки пузыря основывается не только на расстоянии между просветом, очерчиваемым контрастным веществом, и границей экстравезикального жирового слоя, но и на очаговом исчезновении слоя жира в области опухоли и смещении просвета пузыря. Оценка точного места наружного контура пузыря иногда осуществляется рентгеноконтрастностью прилегающих к пузырю таких полостных органов, как прямая и сигмовидная кишка, а также брюшная полость.

У основания доброкачественной папилломы стенка пузыря обычно нормальной толщины: расстояние от просвета пузыря до экстравезикальной жировой ткани составляет лишь несколько миллиметров. Однако, несмотря на отсутствие злокачественности, иногда может иметь место утолщение стенки пузыря. Это встречается при наличии перифокального отека или при сопутствующем цистите. В большинстве случаев, однако, утолщение стенки пузыря в области опухоли является признаком инфильтративного роста.

Опухоль мочевого пузыря на широком основании с узловатой поверхностью и утолщенной стенкой у своего основания — признаки злокачественности. При наличии выраженной инфильтрации пузырной стенки тень пузыря весьма отчетливо смещается в здоровую сторону (рис. 277, 278, 279, 280, 281).

Рис. 277. Осадочная пневмоцистограмма по Тагеру—Сантоцкому — Берману. Мужчина 64 лет. Рак мочевого пузыря.

Рис. 278. Осадочная пневмоцистограмма. Мужчина 46 лет. Папиллома пузыря, (правой нижней стенки).

Рис. 279. Пневмоцистограмма. Мужчина 46 лет. Рак левой боковой стенки мочевого пузыря. Резекция пузыря Выздоровление.

Рис. 280. Осадочная пневмоцистограмма по Тагеру —Сантоцкому—Берману. Мужчина 37 лет. Папиллярный рак мочевого пузыря. Резекция мочевого пузыря. Выздоровление.

Рис. 281. Цистограмма. Мужчина 47 лет. Папиллярный рак мочевого пузыря.

Урографический признак блокады мочеточника часто выявляется тогда, когда злокачественная опухоль инфильтрирует заднюю стенку пузыря. Только в исключительно редких случаях доброкачественная папиллома у устья мочеточника может вызвать блокаду верхних мочевых путей. При тщательном исследовании такая папиллома может проецироваться в просвете мочеточника как дефект наполнения.

Тени кальцификаций на поверхности опухоли обычно представляют собой осаждение солей в некротических тканях и являются признаком злокачественности.

Опухоли пузыря, исходящие из остатков урахуса, чаще всего растут и распространяются перивезикально у его верхушки (рис. 282). Поскольку часть сигмовидной кишки обычно лежит у верхушки пузыря, имеет смысл в соответствующих случаях сделать рентгенологическое исследование этой кишки, определить ее отношение к пузырю.

Рис. 282. Пневмоцистограмма. Мужчина 54 лет. Обызвествленная раковая опухоль верхушки пузыря (зона урахуса). Резекция мочевого пузыря. Выздоровление.

Весьма ценна экскреторная урография (для выявления сдавления опухолью устья мочеточника, нарушения пассажа мочи, наличия гидронефроза и др.) в дополнение к цистографии.

В дифференциально-диагностическом отношении следует иметь г. виду, что воспалительный инфильтрат может быть подобен опухоли и цистоскопически, и цистографически. Так, например, везикулит может вызвать локализованное буллезное выпячивание слизистой пузыря с изменением рельефа ее и даже привести к стенозу прилежащего мочеточника.

Практический интерес представляют процессы, возникающие в непосредственной близости к пузырю, например опухолевидные дивертикулиты в сигмовидной кишке. Следует иметь в виду очаговые циститы туберкулезной этиологии вокруг устья мочеточника с дилятацией верхних мочевых путей. Эти изменения могут быть ошибочно интерпретированы как опухоль пузыря со злокачественной инфильтрацией его стенок и сдавлением мочеточникового устья.

Интерпретируя цистограммы, следует обращать внимание на кости таза, позвоночника, бедренные кости и ребра с целью возможного выявления в них опухолевых метастазов.