ТАЗОВАЯ ФЛЕБОГРАФИЯ

При опухоли мочевого пузыря, инфильтрирующей его стенки, на флебограммах наблюдается слабое наполнение венозной сети соответственно локализации новообразования, сдавление вен санториниева сплетения и иногда развитие в окружности опухоли мелкой венозной сети. В таких случаях при сравнении обеих сторон таза резко бросается в глаза значительно выраженная асимметрия венозной архитектоники.

При распространении опухолевого процесса на все слои пузыря в области дна и шейки его или боковых отделов вблизи основания пузыря, а также при вовлечении в бластоматозный процесс околопузырной клетчатки (III стадия) наблюдается, как правило, значительно выраженная асимметрия санториниева сплетения. Эта асимметрия выражается либо в уменьшении диаметра и числа венозных сосудов, либо в их отсутствии или ампутации. Венозная асимметрия зависит от сдавления вен отеком, опухолевым инфильтратом либо от тромбоза, возможно, и опухолевого характера. Наряду с этим в случаях прорастания опухоли за пределы пузыря в области опухолевого узла обнаруживаются своеобразные сосудистые сплетения, отличающиеся от нормальных сплетений уменьшением диаметра вен, их извилистостью и более четким выявлением.

Изменения подвздошных вен, анастомозирующих между собой пресакральных вен выражаются также в их асимметрии и деформации.

Прорастание опухоли в паравезикальную клетчатку приводит к сдавлению или закупорке вен, их непроходимости в той или иной области, что отчетливо устанавливается тазовой флебографией. Важно отметить, что флебография не позволяет выявить степень прорастания мочевого пузыря опухолью, локализующейся на передней его стенке или в области верхушки пузыря.

При метастазировании рака мочевого пузыря в пределах таза даже одиночные метастазы могут быть распознаны флебографией. Обычно опухолевыми метастазами прежде всего поражаются регионарные лимфатические узлы, расположенные у места слияния наружной и внутренней подвздошных вен; наличие серповидного дефекта наполнения вены в указанной области говорит в пользу такого метастаза. Симптомы, указывающие на наличие метастазов в лимфатических узлах, следующие: вдавление по контуру вены, незаполнение определенного участка сосуда, изменение местоположения вены и, наконец, выявление при помощи контрастного вещества необычных анастомозов.

Для решения вопроса о возможности выполнения радикальной операции и вида ее при злокачественных опухолях мочевого пузыря мы стали все чаще прибегать к тазовой флебографии. В этом отношении она значительно облегчает задачу, позволяя устанавливать границы опухоли, размеры ее и интенсивность прорастания мочевого пузыря, а также наличие или отсутствие метастазов.

Благодаря тазовой флебографии представляется возможность ставить более правильные показания к тому или иному виду радикального оперативного вмешательства либо консервативному, лучевому лечению больных раком мочевого пузыря. Так, например, в тех случаях, когда на флебограмме обнаруживается сдавление тазовых вен, отсутствие нормальной сети санториниева сплетения, тотальная цистэктомия противопоказана. В других случаях, когда имеется, например, большая раковая опухоль, захватывающая мочеточниковое устье и сдавливающая его, а флебография устанавливает хорошо сохранившееся санториниево сплетение и хороший венозный отток по магистральным сосудам соответствующей половины таза, можно рассчитывать на хороший результат от субтотальной резекции мочевого пузыря с уретероцистонеостомией (рис. 283, 284, 285).

Рис. 283. Пневмоцистограмма. Женщина 49 лет. Большая раковая опухоль дна и боковой стенки пузыря.

Рис. 284. Тазовая внутрикостная флебограмма той же больной. Санториниево сплетение сохранено. Отток по венозным сплетениям таза нормальный. Справа дефект наполнения пузыря — соответственно опухоли. Резекция мочевого пузыря с уретероцистонеостомией. Выздоровление.

Рис. 285. Тазовая внутрикостная флебограмма. Мужчина 57 лет. Рак левой боковой стенки и дна пузыря. Нормальный венозный отток. Санториниево сплетение интактно. Субтотальная резекция мочевого пузыря. Выздоровление.

Учитывая результаты тазовой флебографии при злокачественных опухолях мочевого пузыря, можно выделить следующие четыре группы больных с различными проявлениями бластоматозного процесса в нем:

1. больные, у которых опухоль не прорастает стенку пузыря и в силу этого отсутствуют на флебограммах изменения со стороны венозных сплетений; у таких больных радикальное оперативное вмешательство вполне возможно;
2. больные, у которых опухоль прорастает всю толщу стенки мочевого пузыря и даже врастает на небольшом протяжении в околопузырную клетчатку; если данные флебографии указывают на сохранность запирательного, паравезикального венозного сплетения и на хороший отток по подчревной вене, то оперативное вмешательство может быть радикальным; в противном случае радикальность весьма сомнительная;
3. больные, у которых опухоль пузыря врастает в венозные сплетения таза, являются по существу иноперабильными; прежде, до применения тазовой флебографии, у таких больных нередко предпринималась цистэктомия, которая весьма часто давала плохие результаты;
4. больные с опухолями, располагающимися на передней стенке пузыря или в области его верхушки, даже при большом инфильтративном росте не оказывающими какого-либо влияния на характер флебограмм; следовательно, только в этой группе больных тазовая флебография не содействует уточнению диагностики.

Как известно, наибольшие затруднения в установлении показаний к радикальному оперативному лечению по поводу злокачественных новообразований мочевого пузыря приходится испытывать в тех случаях, когда опухоль располагается на дне пузыря, в области мочеточниковых устьев, вовлекая их в бластоматозный процесс. В таких случаях тазовая флебография помогает решить эту задачу и в этом ее особое преимущество перед другими рентгенодиагностическими методами.

Тазовая флебография может оказаться полезной и при назначении больным раком мочевого пузыря лучевой терапии в тех случаях, когда необходимо определить точное месторасположение пораженных метастазами лимфатических узлов. В этом отношении особый интерес представляет определение месторасположения опухолевых лимфатических узлов в месте слияния наружной и внутренней подвздошных вен. Как указывалось выше, такая диагностика вполне возможна и является точной.

Установление локализации пораженных лимфатических узлов в тазу с учетом опознавательных ориентиров тазовых костей может быть использовано при расчете дозировки лучевой терапии.

Мы имели возможность наблюдать своеобразные флебограммы у больных, подвергшихся за несколько месяцев до исследования весьма энергичной радиотерапии по поводу рака мочевого пузыря. Несмотря на весьма большое давление, под которым виутрикостно вводилась контрастная жидкость, очень слабо наполнились вены санториниева сплетения, запирательных сплетений и система подчревных вен. В костномозговой ткани лобковых костей имелись лишь размазанные мелкие пятна контрастной жидкости. Неправильные, извилистые тонкие вены с сегментарно суженным просветом, вплоть до полной их облитерации на значительном протяжении, весьма характерны для лучевого повреждения. При этом всегда наблюдается замедленное, как бы запоздалое наполнение обеих подвздошных вен контрастной жидкостью.

Итак, среди существующих диагностических методов при опухолях мочевого пузыря применение тазовой флебографии позволяет устанавливать более правильные показания к расширенной резекции пузыря при раке его с уретероцистонеостомией, к цистэктомии, решать вопрос о наличии или отсутствии тазовых метастазов и вообще об операбильности больного; и этом следует видеть основную ценность данного метода.